肺结核与尘肺鉴别诊断PPT课件.ppt

粟粒性肺结核 尘肺和粟粒性肺转移瘤的HRCT鉴别诊断褚志刚 余建群 袁红梅 原珍团 张优仪 粟粒性肺结核 尘肺和粟粒性肺转移瘤的HRCT鉴别诊断 华西医学2009 24 6 2018 8 22 摘要 目的 探讨粟粒性肺结核 尘肺和粟粒性肺转移瘤的HRCT表现及鉴别特征方法 回顾性分析经本院临床证实的粟粒性肺结核38例 尘肺33例和粟粒性肺转移瘤41例的常规CT及HRCT资料 观察结节的大小 分布特点 统计分析三者的差异 结果 检查方法 西门子SENSATION4 16排CT机 均于深吸气末自肺尖至肺底行螺旋CT扫描 平扫扫描参数 电压120kV电流200mA螺距1 5cm重建层厚10mm 窗宽1800HU 窗位 400HU观察肺部病变 HRCT扫描参数 电压140kV电流200mA层厚1 5mm间隔3mm矩阵512 512 高分辨率重建算法 观察内容 结节在肺野的分布 上 中 下肺野 肺内 中 外带 按照第二 四肋骨前端下缘水平线为上 中 下野的分界 每侧肺纵行等分为内 中 外三带 结节在肺小叶水平上的分布 包括小叶中心分布 结节位于小叶核邻近或包绕小叶核 小叶间隔分布 结节位于胸膜下和小叶间隔内 小叶实质分布 结节位于小叶中心与小叶间隔之间 全小叶分布 结节广泛分布于小叶各部位 肺部合并征象毛玻璃征 肺气肿 增殖灶 钙化及空洞的有无等 统计学方法 将三种疾病的HRCT表现数据输入SPSS10 0统计软件包后 分别对各种HRCT表现进行统计分析 采用卡方检验 比较率的差别 取值为0 05 P 0 05为有统计学意义 计算出对于三者鉴别诊断具有统计学意义的HRCT表现 结果 粟粒性肺结核的结节双肺分布及大小均匀 边界多清晰 全小叶分布为主 肺内多合并增殖灶 磨玻璃征 ground glassopacity GGO 和肺气肿征 尘肺的结节以中上肺野和内中带分布为主 大小多不均匀 边界清晰 以小叶中心分布为主 常合并间隔旁或瘢痕旁肺气肿及钙化灶 磨玻璃征少见 粟粒性肺转移瘤的结节以中下肺野和中 外带分布为主 大小不等 边界多清晰 以小叶实质分布为主 讨论HRCT对肺部微细结构的显示优势及肺小叶解剖 HRCT是在薄层扫描的基础上进行骨窗算法重建的图像 可以清晰显示肺部的细微结构或微小病变 粟粒性肺结核 期尘肺和部分血行转移性肺肿瘤均可表现为肺部粟粒结节 三者常难以鉴别 但其治疗和预后均不同 因此需要认真判定 而且这些结节主要分布于间质结构内 常规CT不能很好显示三者结节在肺小叶水平分布的差别 而HRCT可全面地显示三种疾病结节分布的特点 有利于影像诊断及鉴别诊断 肺小叶由小叶间隔 小叶核心和小叶实质三个基本部分构成 3 5 小叶间隔是小叶的壁 主要由脏层胸膜向肺内延伸形成 厚度约0 1 0 15mm 正常情况下CT上不常见到 小叶中心部分称为小叶核心 由供应肺小叶的小动脉 细支气管以及它们周围的结缔组织鞘组成 小叶实质即小叶间隔与核心间的肺组织 由肺泡和毛细血管组成 图8 粟粒性肺结核的病理基础及HRCT表现特征病理基础 粟粒性肺结核是结核患者肺内外结核灶或淋巴结干酪样坏死破入附近静脉 一次多量同时入血后经右心播散于双肺形成 6 结核杆菌入肺后沉积于肺毛细血管或肺泡间质内 逐渐形成肉芽肿 肉眼观呈直径约1 3mm的黄白色结节 7 在肺小叶水平结节主要分布于肺泡壁和小叶间隔内 结核杆菌同时还可引起肺血管和淋巴管的通透性增加 导致肺泡炎 HRCT表现特征 在HRCT图像上 粟粒性肺结核结节主要表现为全肺野均匀分布 大小一致 边缘清楚的小结节 结节分布特征与此型结核的病理特点不无关系 由于肉芽肿形成的时间比较一致 因此形成了结核结节分布 大小均匀的特征 在胸部X线片上有时仅表现为模糊 增多的肺纹理 结节不能清楚的显示 本组89 4 的病例肺内出现磨玻璃征也为本病的另一影像特征 HRCT还能清楚地观察到结节沿支气管血管束分布 表现为支气管血管束增粗 呈串珠状 其与 树芽征 结节不同 前者边界清晰分布均匀 而后者边界不清呈斑片状分布 尘肺的病理基础及HRCT表现特征病理基础 尘肺大多是由长期吸入含二氧化硅的粉尘所致 粉尘颗粒入肺至淋巴管内被巨噬细胞吞噬 由于二氧化硅的毒性作用破坏巨噬细胞 释放出大量细胞破坏产物及矽尘 引起肺组织的炎性反应及成纤维细胞增生和胶原沉积 导致肺纤维化 而释放出的矽尘可再次被巨噬细胞吞噬 如此反复 形成巨噬细胞肉芽肿 矽肺结节早期为细胞性结节 随病程进展逐渐形成纤维性结节 主要分布于支气管血管束周围 小叶间隔及胸膜下肺间质内 HRCT表现特征 期尘肺当中 期尘肺患者肺部结节与粟粒性肺结核及肺转移瘤结节表现相似 文献报道 期尘肺结节的HRCT表现主要为直径2 5mm小结节 弥漫分布于全肺 以中上肺野和肺内中带背侧分布为主 尘肺结节分布特点与肺组织对粉尘颗粒的清除能力和淋巴引流有关 上肺的淋巴管因血流和灌注较少而清除动力小 粉尘容易潴留 同时呼吸及胸壁运动对外侧胸壁淋巴管壁压力更大 外侧的淋巴引流可清除更多的粉尘 同时由于粉尘接触是一个长期的过程 尘肺结节的形成时间不同 大小多不均匀 在小叶水平上早期尘肺结节主要为小叶中心分布 随病变的发展 结节可发生于小叶间隔 胸膜下和支气管血管束周围等间质内 尘肺患者磨玻璃征不常见 而肺部纤维条索 钙化灶常见 特别是肺门淋巴结蛋壳状钙化具有特征性 粟粒性肺转移瘤的病理基础及HRCT表现特征病理基础 肺具有丰富的血管和淋巴管 肺部本身或肺外的肿瘤均常经血管或淋巴管转移至肺 以富血管肿瘤最多见 肿瘤细胞经肺动脉到小动脉和毛细血管 滞留于周围毛细血管和淋巴管内 形成肿瘤栓子 少量存活的肿瘤细胞不断生长 增殖 最终形成肉眼可见的肿瘤结节 而淋巴转移途径转移者 肿瘤细胞主要滞留于支气管血管周围 小叶中心间质 小叶间隔和肺的胸膜下区生长 HRCT表现特征 在HRCT图像上 经血液和淋巴道转移形成的粟粒性肺转移瘤结节在分布和形态上具有一定的特点 血行性转移粟粒结节以中 下肺及肺外带小叶实质内分布为主 结节大小多不均匀 这是因为肿瘤经血行转移常见 同时中下肺及肺中外带血流及毛细血管分布较多 肿瘤细胞滞留小叶实质终末血管生长的机会也相对越多 并且转移肿瘤生长速度不一 大小多不均匀 淋巴性转移者 主要表现小叶间隔和胸膜下间质增厚 多数呈结节状或边缘清楚的多角形线影 粗细不一 而小叶核心内的中轴间质增厚 表现为小叶中心的 圆点 增粗 Stein等 13 提出当临床怀疑有肺淋巴道转移瘤 而胸部X线片和常规CT无异常时 应加做HRCT扫描 以便早期发现无明显结节形成前肺间质的改变 混合性粟粒性肺转移瘤者结节在肺实质及间质内呈随机分布 无明显的特异性 图1 急性粟粒性肺结核 螺旋CT轴位扫描显示双肺上中下肺野及内中外带结节大小 分布均匀 并伴有磨玻璃征图2 急性粟粒性肺结核 HRCT轴位扫描显示 结节分布均匀 结节呈全小叶分布 图3 尘肺 螺旋CT轴位扫描显示结节以双上中肺野 内中带分布为主 大小不均匀 并伴有纤维斑块及条索图4 尘肺 HRCT轴位CT扫描显示结节呈内中带分布为主 大小不均匀 结节呈小叶中心分布 图5 粟粒性肺转移瘤 螺旋CT轴位扫描显示结节以双肺中下野 中外带分布为主 大小不均匀图6 粟粒性肺转移瘤 HRCT轴位扫描显示 结节以小叶实质分布为主 大小不均匀 边界清晰图7 粟粒性肺转移瘤 HRCT轴位扫描显示结节以小叶实质分布为主 并伴有较多增厚的小叶间隔 粟粒性肺结核结节全肺野和肺内中外带及全小叶均匀分布为主 大小多均匀 磨玻璃征常见 期尘肺结节中上肺野 内中带背侧及小叶中心分布为主 结节大小多不均匀 磨玻璃征少见 粟粒性肺转移瘤结节 中下肺野和肺中外带及小叶实质分布为主 结节大小多不均匀 磨玻璃征较常见 4参考文献 1 MULLERNL Computedtomographyinchronicinterstitiallungdisease J RadiolClinNorthAm 1991 29 5 1085 1093 2 马大庆 肺内多发小结节的高分辨率CT鉴别诊断 J 中华放射学杂志 2001 35 9 647 650 3 KAZEROONIEA High resolutionCTofthelungs J AJR2001 177 501 519 4 WEBBWR STEINMG FINKBEINERWE etal Normalanddiseasedisolatedlungs High resolutionCT J Radiology 1988 166 81 87 5 BERGINC ROGGLIV COBLENTZC etal Thesecondarypulmonarylobule normalandabnormalCTappearances J AJR 1988 151 21 25 6 HOPEWELLPC Aclinicalviewoftuberculosis J RadiolClinNorthAm 1995 33 641 653 7 LEEJY LEEKS JUNGKJ etal Pulmonarytuberculosis CTandpathologiccorrelation J JComputAssistTomogr 2000 24 5 691 698 8 HONGSH IMJG LEEJS etal HighresolutionCTfindingsofmiliarytuberculosis J JComputAssistTomogr 1998 22 2 220 224 9 ANDREUJ CCERESJ PALLISAE etal Radiologicalmani festationsofpulmonarytuberculosis J EurJRadiol 2004 51 139 149 10 王宏伟 黎庶 徐克 尘肺的HRCT表现及其临床应用价值 J 中国医学影像技术 2003 19 11 1523 1525 11 REMY JARDINM REMYJ FARREI etal Computedtomo graphyevaluationofsilicosisandcoalworkers pneumoconio