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抗菌药物合理应用 定义 抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物 包括各种抗生素 磺胺类 咪唑类 硝基咪唑类 喹诺酮类等化学合成药物 由细菌 放线菌 真菌等微生物经培养而得到的某些产物 或用化学半合成法制造的相同或类似的物质 也可化学全合成 抗生素 抗微生物药物 抗菌药 抗病毒药 抗菌药物 抗生素 合成抗菌药 化疗药物 抗微生物药 肿瘤化疗药 抗感染药物 抗微生物药 抗寄生虫药 抗菌素 瓦特和蒸汽机 美国国家科学院医学委员会第一任主席Dr WalshMcDermott 20世纪抗菌药物的诞生和应用 如同18世纪蒸汽机的发明对工业革命推动 具有里程碑式的重要意义 抗菌药物的历史意义 抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的治疗进入了一个全新的阶段 细菌耐药性 病原菌对抗菌药物产生了抵抗力 即由原来敏感 sensitive S 变为不敏感或耐药 resistant R 抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁 半个多世纪后的今天 抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反 人类的抗感染治疗面临新的 更为严峻的挑战 抗菌药物的现状 当前MDR致病菌感染已成为全球关注的焦点 一方面 耐药菌纵横江湖 临床医生手中的武器愈来愈少 另一方面 当前抗菌药物的研发数量急剧减少 新药研发可谓是到了举步维艰的地步 IDSA制定了一项宏远目标 10X 20 以激励抗菌药物的研发 抗菌药物的现状 中国现状 我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一 由于滥用抗生素 在中国 细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家 真正需要使用抗生素的病人人数不到20 80 以上属于滥用抗生素 警示 一些专家甚至认为 一旦真正意义上的 超级细菌 爆发 中国将有可能成为 超级细菌 的重灾区 超级细菌 案例 2009年春节后 北京协和医院感染科碰到了一个棘手患者 重症监护病房1名年仅21岁女孩 刚刚接受肺移植 但医生就在她的胸水和痰液中发现高度耐药的鲍曼不动杆菌 它能抵抗医生手头所有的抗生素 仅对多粘菌素敏感 但该药有严重肾毒性 病人恰巧患有肾衰竭 所谓 超级细菌 是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌 其出现恰恰是因为抗生素的滥用 这名携带 超级细菌 患者 在13岁时就被诊断肺囊性纤维化 在过去8年中 她一直反反复复地应用各种抗生素 大量的抗生素虽杀死无数试图侵蚀女孩的细菌 但也 锤炼 出不再害怕抗生素的 超级细菌 无药可医 这是一个极危险的 后抗感染时代 信号 警示 多重耐药 MDR 预示我们正在进入 后抗生素时代 1 抗菌药物临床应用的相关政策 法规2 常见抗菌药物适应症和注意事项3 常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 主要内容 抗菌药物相关法律法规 1 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部关于施行 抗菌药物临床应用指导原则 的通知卫医发 2004 285号 抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 国卫办医发 2015 43号附件2 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发 2009 38号 抗菌药物临床应用指导原则 指导原则 对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌治疗原则 抗菌药物治疗及预防应用指征以及合理给药方案的制订原则进行阐述 并列出常用抗菌药物的适应证及注意事项 各种常见细菌性感染的病原治疗 以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平 减缓细菌耐药性的发展 降低医药费用的目的 抗菌药物临床应用指导原则 指导原则 共分四部分 一 抗菌药物临床应用的基本原则二 抗菌药物临床应用的管理三 各类抗菌药物的适应证和注意事项四 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 抗菌药物临床应用的基本原则 1 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 2 尽早查明感染病原 根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 3 抗菌药物的经验治疗 4 按照抗菌药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 5 综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状 体征 实验室检查或放射 超声等影像学结果 诊断为细菌 真菌感染者方有指征应用抗菌药物 由结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无应用抗菌药物指征 细菌性感染患者的症状体征 症状体征会根据感染部位和感染病原菌的不同而有不同表现 细菌性肺炎 发热 咳嗽 咳痰 脓性痰 细菌性中耳炎 耳部疼痛 听力下降 发热 鼓膜充血和膨隆 鼓膜穿孔伴黄色渗液 体表感染 病灶流脓 红 肿 伴发热 抗菌药物相关法律法规 1 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部关于施行 抗菌药物临床应用指导原则 的通知卫医发 2004 285号 抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 国卫办医发 2015 43号附件2 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发 2009 38号 2009 3我国卫生部出台政策38号文件 抗菌药物相关法律法规 3 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发 2011 56号4 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发 2012 32号5 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发 2013 37号 抗菌药物临床应用专项整治活动方案 201120122013 抗菌药物临床应用专项整治活动方案 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动 进一步加强抗菌药物临床应用管理 优化抗菌药物临床应用结构 提高抗菌药物临床合理应用水平 有效遏制细菌耐药 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制 促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高 抗菌药物相关法律法规 6 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 中华人民共和国卫生部自2012年8月1日起施行7 国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函 2014 300号8 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发 2015 42号 2014年抗菌药物临床应用管理工作 加大门诊 急诊抗菌药物静脉使用管理力度 要组织开展门诊 急诊抗菌药物静脉使用情况的监测 根据监测结果 采取针对性措施 降低门诊 急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量 抗菌药物相关法律法规 6 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 中华人民共和国卫生部自2012年8月1日起施行7 国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函 2014 300号8 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发 2015 42号 出台新版 原则 落实有关法规 加强综合管理 加强耐药监测 1 抗菌药物临床应用的相关政策 法规2 常见抗菌药物适应症和注意事项3 常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 主要内容 临床常用抗菌药物 内酰胺类喹诺酮类药物大环内酯类林可酰胺类氨基糖苷类其它抗菌药物 内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有 内酰胺环的一大类抗生素 这一大类抗生素具有抗菌活性强 毒副反应少 临床疗效好的共同特点 繁殖期杀菌剂与细菌细胞壁上PBP相结合 使粘肽 肽聚糖 无法交联而生成胞壁和中隔 导致细胞壁合成受阻 丧失其屏障作用 使细菌细胞肿胀 破裂而死亡 人和动物细胞无细胞壁 故 内酰胺类对人和动物毒性低 青霉素类 窄谱青霉素 青霉素G 革兰阳性球菌 对溶血性链球菌 肺炎链球菌等具有高度抗菌活性 肠球菌属中度敏感 对大多数革兰阴性杆菌无效 不耐酸 不耐 内酰胺酶 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药 耐药率达90 100 组织分布广 大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度 可用于流行性脑膜炎的治疗 各种致病螺旋体 梅毒 回归热 钩端螺旋体 敏感 可用于梅毒的治疗 1 属时间依赖性药物 应每日6或8小时给药一次 全身一次大剂量应用青霉素 可引起腱反射增强 肌肉痉挛抽搐 昏迷等中枢神经系统反应 青霉素脑病 2 青霉素可安全应用于孕妇 少量可经乳汁排出 哺乳期妇女应用青霉素时应停止哺乳 3 老年人肾功能轻度减退 本品主要经肾脏排出 故治疗老年患者感染时宜适当减量应用 4 变态反应反生率高 用药前必须作过敏原皮试 注意事项 青霉素类 耐青霉素酶青霉素 如甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林等 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐青霉素酶 窄谱抗生素 限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药 骨组织浓度较高 可用于治疗骨髓炎 血浆蛋白结合率均在95 以上 不易透过血脑屏障 对中枢感染不适用 对MRSA无效 青霉素类 广谱半合成青霉素 无抗铜绿假单胞菌活性代表药物 氨苄西林 阿莫西林特点 抗菌谱广 对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素 增强了抗革兰阴性杆菌活性 不耐酶 对各种 内酰胺酶的稳定性差 对流感嗜血杆菌 肠球菌作用较优 青霉素类 广谱半合成青霉素 无抗铜绿假单胞菌活性对不产酶的流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性 对铜绿假单胞菌 沙雷菌 克雷伯菌属 不动杆菌属等耐药 阿莫西林在胆道 肺组织 尿路的浓度较高 用于治疗胆囊炎 呼吸道感染 尿路感染等 抗幽门螺旋杆菌 用于溃疡病的治疗 青霉素类 广谱半合成青霉素 具抗铜绿假单胞菌活性代表药物 哌拉西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林特点 对G 菌 G 菌均有良好作用 对G 菌与氨苄西林相似或稍弱 对G 杆菌的作用强 尤其是对铜绿假单胞菌有特效 对 内酰胺酶稳定性差 对铜绿假单胞菌以哌拉西林 阿洛西林作用最强 替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性哌拉西林在脑中的药物浓度高 用于中枢神经系统的感染 对脆弱拟杆菌等多种厌氧菌敏感 头孢菌素类 耐青霉素酶过敏反应较少 与青霉素约有5 10 的交叉过敏反应 广谱 覆盖常见病原菌根据抗菌谱 对 内酰胺酶的稳定性 抗革兰阴性菌活性不同 以及对肾脏毒性 目前将头孢菌素分为四代 头孢菌素类 第一代头孢菌素 代表药物 头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 头孢硫脒等 1 对青霉素酶稳定 但仍为许多G 菌产生的 内酰胺酶所水解2 对G 菌 除肠球菌 MRSA 耐青霉素肺炎链球菌外 有良好作用 G 菌作用差 对流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 肺炎克雷伯菌 卡他莫拉菌有抗菌活性 头孢菌素类 第一代头孢菌素3 对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强 抗溶血性链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素 4 不易透过血脑屏障 脑脊液中浓度低5 有一定肾毒性 6 头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用 7 头孢唑林常用于预防手术后切口感染 头孢菌素类 第二代头孢菌素 代表药物 头孢呋辛 头孢孟多 头孢替安 头孢克洛等1 兼顾G 及G 菌 抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱 对MRSA 耐青霉素肺炎球菌 肠球菌无效 2 抗革兰阴性菌活性较三代弱 对铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 沙雷菌 弯曲杆菌耐药 对普通变形杆菌 不动杆菌敏感性差 3 内酰胺酶稳定性增加 头孢菌素类 第二代头孢菌素4 头孢呋辛是较好的品种 对细菌产的 内酰胺酶极其稳定 对肠杆菌科细菌 淋球菌的抗菌作用良好 几无肾毒性 能顺利透过血脑屏障 5 头孢孟多干扰血小板的功能和维生素K的代谢 引起出血 用药期间饮酒可出现 双硫仑 样反应 面部潮红 头痛 心动过速 呼吸急促和出汗等症状 头孢菌素类 第三代头孢菌素代表药物 头孢噻肟 头孢曲松 头孢地嗪 头孢他啶 头孢哌酮对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出 对G 菌不及第一和第二代头孢菌素类除头孢哌酮大多数对 内酰胺酶高度稳定 但可被ESBLs AmpC酶水解 多数可透过血脑屏障 头孢哌酮除外 部分品种胆汁中浓度较高基本无肾毒性 头孢菌素类 第三代头孢菌素头孢噻肟 头孢曲松 头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似 对肺炎球菌 化脓性链球菌等于或优于一代头孢 对耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性 对肠球菌 MRSA耐药 对铜绿假单胞菌无效 头孢他啶 头孢哌酮对革兰阳性菌作用较头孢噻肟 曲松等差 对阴性菌的作用强 对铜绿假单胞菌有效 以头孢他啶最强 头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶 头孢菌素类 第四代头孢菌素代表药物 头孢吡肟 头孢匹罗对 内酰胺酶稳定性更强 尤其是AmpC酶 对产ESBL酶的细菌效果不确定 需根据药敏试验低诱导 不易诱导酶的产生与第三代无交叉耐药 毒性低 头孢菌素类 第四代头孢菌素对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强 对肠杆菌作用较头孢他啶强2 4倍 对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相似对阳性球菌作用比三代头孢强 对耐青霉素的肺炎链球菌有强大的作用对部分三代头孢耐药菌仍有活性 对黄杆菌属和厌氧菌无效 头孢菌素的分代及其抗菌活性比较 头霉素类 代表药物 头孢西丁 头孢米诺 头孢美唑等化学结构 抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类似 因此以头孢命名 头孢米诺抗菌活性类似第三代头孢 对多数 内酰胺酶高度稳定 包括超广谱 内酰胺酶 可作为产ESBLs细菌感染的选用药 但可被AmpC酶水解 对厌氧菌有较强的作用 包括脆弱拟杆菌 临床主要用于混合感染 单环 内酰胺类 代表药物 氨曲南结构的改变 使其对 内酰胺酶稳定性增加 较第三代头孢菌素稳定抗菌谱狭窄 对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌 沙雷氏菌 不动杆菌等多重耐药菌有较强作用 对革兰阳性菌及厌氧菌无作用 临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染毒性低能够进入脑脊液与其他 内酰胺类抗生素交叉过敏反应少 用前无需作皮试 内酰胺酶抑制剂及其合剂 内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸 舒巴坦和他唑巴坦 其中他唑巴坦的抑酶作用最强 依次为克拉维酸 舒巴坦 内酰胺酶抑制剂结构与 内酰胺类抗生素相似 与青霉素 头孢菌素合用时 可保护 内酰胺类药物不被酶破坏 水解 起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用 抑制青霉素酶 头孢菌素酶 ESBLs克拉维酸不能透过血脑屏障 舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液 含舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强 碳青霉烯类抗生素 代表药物 亚胺培南西司他丁 泰能 美罗培南 美平 帕尼培南倍他米隆 克倍宁 抗菌谱极广 抗菌活性极强 对革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌 需氧菌 多重耐药菌及产 内酰胺酶的细菌均有抗菌作用 适用于严重的革兰阴性菌感染 混合感染 耐药菌感染和免疫缺陷者感染 碳青霉烯类抗生素 对多数 内酰胺酶高度稳定 是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种 对嗜麦芽窄食假单胞菌 洋葱假单胞菌 MRSA 肠球菌效果不佳较易引起二重感染 泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应 不宜用于中枢神经系统感染 帕尼培南倍他米隆 美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者 喹诺酮类抗菌药物 化学合成抗菌药物 快速杀菌剂 通过抑制细菌DNA合成过程中的DNA旋转酶而发挥杀菌作用抗菌谱广 对G G 菌均具有良好的抗菌作用 尤其对G 菌 部分品种对厌氧菌 分枝杆菌 军团菌 支原体 衣原体亦有作用 喹诺酮类抗菌药物 体内分布广 在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度 可达到有效的抑菌或杀菌作用 半衰期较长 属浓度依赖型 可以减少给药次数 使用方便 多数药物既能静脉注射 又能口服 口服生物利用度高 可用于序贯疗法 喹诺酮类的分类 第一代萘啶酸 1962年 主要对G 菌有效 现已很少使用 第二代吡哌酸 1973年 口服易吸收 血中浓度低而尿中浓度高 仅限于泌尿系及肠道感染 第三代80年代以后开发的氟喹诺酮 在第二代的基础上 增加了抗G 球菌 支原体 衣原体 结核杆菌 军团菌的活性 包括诺氟沙星 左 氧氟沙星 环丙沙星 洛美沙星 氟罗沙星 依诺沙星 加替沙星等第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性 抗菌谱更广 包括莫西沙星 吉米沙星等 喹诺酮类药物 环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌抗菌活性最强者 特别是铜绿假单胞菌 左氧 氧氟与之相仿或略低 左氧 加替 莫西 吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性 同时对非典型病原体也有良好抗菌活性 被称为呼吸喹诺酮类 喹诺酮类药物 诺氟沙星在本类药物中抗菌活性最低 在肠道浓度高 常用于肠道 泌尿道感染 莫西沙星对阳性菌 阴性菌 厌氧菌的作用都加强 对阴性菌的作用与环丙相当 毒性低 几乎没有光敏反应 本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药 喹诺酮 安全性与耐受性 喹诺酮类用药注意事项 孕妇 哺乳期妇女及18岁以下青少年及婴幼儿不宜用 不宜用于中枢神经系统疾病患者 尤其有癫痫史者 避免与茶碱类 咖啡因和口服抗凝药 华法令 等药同用 不宜与制酸剂等含钙 镁 铝离子的药物合用 大环内酯类抗生素 属抑菌剂 抗菌谱与青霉素相仿 属窄谱类 对G 球菌和G 球菌有效细胞 组织中浓度高于血浓度 对衣原体 支原体 军团菌等细胞内繁殖的病原菌有效临床应用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和对青霉素过敏者以及支原体 衣原体 军团菌等非典型病原菌感染主要经胆汁排泄 不易透过血脑屏障毒性低 变态反应少 大环内酯类抗生素 大环内酯类新品种 阿奇 克拉等 对革兰阴性菌抗菌作用增强 阿奇霉素对流感嗜血杆菌 卡他莫拉抗菌活性较强 对肺炎支原体的作用为本类中最强者 半衰期长达36 48小时 每日只需给药一次克拉霉素作用快 对阳性菌的作用比阿奇强 对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者 对幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性 大环内酯类注意事项 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用 以免引起心脏不良反应 肝功能损害患者如有指征应用时 需适当减量并定期复查肝功能 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时 应充分权衡利弊 确定是否采用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 林可酰胺类抗生素 代表药物 林可霉素 克林霉素属抑菌剂 作用机制和抗菌谱与大环内酯类相似 林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同 有完全交叉耐药性 后者作用比前者强4 8倍 对革兰阳性球菌和厌氧菌具有显著活性所有G 菌及肠球菌均对之耐药 骨组织中浓度高 为金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎的首选药 使用本类药物时可发生腹泻 严重者可发生伪膜性肠炎 如有可疑应及时停药有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时 偶可出现尿潴留该药有神经肌肉阻滞作用 应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用不推荐用于新生儿妊娠期患者确有指征时慎用 哺乳期患者用药期间暂停哺乳 肝损患者尽量避免使用该类药物 林可酰胺类注意事项 氨基糖苷类药物 庆大霉素 阿米卡星 依替米星抗菌谱较广 对葡萄球菌属 需氧G 杆菌有良好抗菌作用 对肠杆菌和铜绿假单胞菌等G 菌具有强大活性 对厌氧菌无效 中 重度假单胞菌感染 治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 内酰胺类或其他抗菌药物联合 大观霉素仅适用于单纯性淋病 有后效作用 属浓度依赖型药物 每日给药1 2次即可 氨基糖苷类注意事项 任何品种均具有肾毒性 耳毒性 耳蜗 前庭 和神经肌肉阻滞作用 对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 A组溶血性链球菌作用差 又有明显耳肾毒性 因此对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 由于其耳 肾毒性反应 本类药物也不宜用于单纯性上 下尿路感染初发病例的治疗 氨基糖苷类注意事项 新生儿应尽量避免使用本类药物 婴幼儿 老年患者应慎用该类药物 妊娠期 哺乳期患者应避免使用 本类药物不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂或者强利尿剂同用 与注射用第一代头孢合用时可能增加肾毒性 本类药物不可用于眼内或结膜下注射 因可能引起黄斑坏死 糖肽类 代表药物 万古 去甲万古 替考拉宁抗菌谱窄 抗菌作用强 对各种革兰阳性球菌均有强大的抗菌作用 包括MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE PRSP和肠球菌 具有一定的耳肾毒性 红人综合症 糖肽类 临床主要用于耐药菌所致的严重感染 对青霉素过敏的严重革兰阳性菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染 艰难梭菌引起的假膜性肠炎 不宜用于预防用药 MRSA带菌者 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感 磷霉素 是化学合成的广谱抗生素 快速杀菌剂 作用于细胞壁合成的早期 分子量小 无抗原性 很少引起过敏 毒性极低 抗菌谱广 对革兰阳性 包括甲氧西林敏感及耐药的葡萄球菌 粪肠球菌 和革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 有抗菌活性 但较青霉素类及头孢菌素类差 能与多重耐药性细菌作用 使其外膜出现破迹 有利其他药物进入 故磷霉素与 内酰胺类 氨基苷类 万古 氟喹诺酮类等合用具有协同作用 多粘菌素类 多粘菌素B和多粘菌素E 两者抗菌谱相似 主要对革兰阴性杆菌和酮绿假单胞菌有强大的抗菌作用 但对各种变形杆菌 革兰阳性菌和厌氧菌均耐药 有严重的肾毒性和耳毒性 偶有多重耐药革兰阴性杆菌严重感染其他药物无效时可作为选用药物 其他类 四环素类 土霉素 多西环素 米诺环素 氯霉素硝基咪唑类磺胺类利福霉素类氧头孢烯类 拉氧头孢 甘氨酰环素类 替加环素 环脂肽类 达托霉素 恶唑烷酮类 利奈唑胺 1 抗菌药物临床应用的相关政策 法规2 常见抗菌药物适应症和注意事项3 特殊病理 生理状态下抗菌药物的应用4 常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 主要内容 血脑屏障 多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂溶性溶性较高 非极性 蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加 体内特殊生理屏障 胎盘屏障 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素 氨基糖苷类 四环素类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平等 骨组织分布 氟喹诺酮类 磷霉素类 林可霉素 克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布 氟喹酮类 大环内酯类 SMZ TMP 四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中 但若有包裹性积液或脓腔壁厚者 有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 肾功能减退患者抗菌药物的应用 一 基本原则1 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 确有应用指征时 严密监测肾功能情况 2 根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物 3 使用主要经肾排泄的药物 须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法 肾功能减退患者抗菌药物的应用 二 抗菌药物的选用及给药方案调整1 主要由肝胆系统排泄 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者 维持原治疗量或剂量略减 克林霉素 阿奇霉素 多西环素 氯霉素 头孢曲松 头孢哌酮 2 主要经肾排泄 药物本身并无肾毒性 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物 肾功能减退者可应用 可按照肾功能减退程度 以内生肌酐清除率为准 调整给药方案 克拉霉素 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 甲硝唑 肾功能减退患者抗菌药物的应用 二 抗菌药物的选用及给药方案调整3 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者 如确有指征使用该类药物时 宜进行血药浓度监测 据以调整给药方案 达到个体化给药 疗程中需严密监测患者肾功能 氨基糖苷类 四环素 第一代头孢 4 接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析 血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案 肝功能减退患者抗菌药物的应用 一 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢 肝功能减退时清除减少 并可导致毒性反应的发生 肝功能减退患者应避免使用此类药物 如氯霉素 利福平 红霉素酯化物等 二 药物主要由肝脏清除 肝功能减退时清除明显减少 但并无明显毒性反应发生 肝病时仍可正常应用 但需谨慎 必要时减量给药 治疗过程中需严密监测肝功能 红霉素等大环内酯类 不包括酯化物 克林霉素 林可霉素等属于此类 肝功能减退患者抗菌药物的应用 三 药物经肝 肾两途径清除 肝功能减退者药物清除减少 血药浓度升高 同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显 但药物本身的毒性不大 严重肝病患者 尤其肝 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用 经肾 肝两途径排出的青霉素类 头孢菌素类等均属此种情况 四 药物主要由肾排泄 肝功能减退者不需调整剂量 氨基糖苷类 糖肽类抗菌药物等属此类 老年患者抗菌药物的应用 一 老年人肾功能呈生理性减退 按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时 由于药物自肾排出减少 可导致药物在体内积蓄 血药浓度增高 易发生药物不良反应 因此老年患者 尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时 可按轻度肾功能减退减量给药 青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类的大多数品种即属此类情况 老年患者抗菌药物的应用 二 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 无用药禁忌者可首选青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类抗菌药物 氨基糖苷类具有肾 耳毒性 应尽可能避免应用 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用 必要时进行血药浓度监测 并据此调整剂量 使给药方案个体化 以达到用药安全 有效的目的 新生儿患者抗菌药物的应用 一 新生儿期肝 肾均未发育成熟 肝代谢酶的产生不足或缺乏 肾清除功能较差 因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物 包括主要经肾排泄的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等 以及主要经肝代谢的氯霉素等 确有应用指征时 需进行血药浓度监测 据此调整给药方案 个体化给药 以使治疗安全有效 新生儿患者抗菌药物的应用 二 新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物 可影响新生儿生长发育的四环素类 喹诺酮类应避免应用 可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用 新生儿患者抗菌药物的应用 三 新生儿期由于肾功能尚不完善 主要经肾排出的青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用 以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生 四 新生儿的组织器官日益成熟 抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化 因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案 小儿患者抗菌药物 一 氨基糖苷类 该类药物有明显耳 肾毒性 小儿患者应避免应用 临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时 方可选用该类药物 并在治疗过程中严密观察不良反应 有条件者应进行血药浓度监测 根据结果个体化给药 小儿患者抗菌药物 二 糖肽类 该类药有一定肾 耳毒性 小儿患者仅在有明确指征时方可选用 在治疗过程中应严密观察不良反应 有条件者应进行血药浓度监测 个体化给药 三 四环素类 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下小儿 四 喹诺酮类 由于对骨骼发育可能产生不良影响 该类药物避免用于18岁以下未成年人 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 1 对胎儿有致畸或明显毒性作用者 如利巴韦林 妊娠期禁用 2 对母体和胎儿均有毒性作用者 如氨基糖苷类 四环素类等 妊娠期避免应用 但在有明确应用指征 经权衡利弊 用药时患者的受益大于可能的风险时 也可在严密观察下慎用 3 药物毒性低 对胎儿及母体均无明显影响 也无致畸作用者 妊娠期感染时可选用 如青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类抗菌药物 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后 某些药物可自乳汁分泌 通常母乳中药物含量不高 不超过哺乳期患者每日用药量的1 少数药物乳汁中分泌量较高 如氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲硝唑等 青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 然而无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应 如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退 氯霉素可致乳儿骨髓抑制 磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血 四环素类可致乳齿黄染 青霉素类可致过敏反应等 因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类 喹诺酮类 四环素类 氯霉素 磺胺药等 哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 1 抗菌药物临床应用的相关政策 法规2 常见抗菌药物适应症和注意事项3 特殊病理 生理状态下抗菌药物的应用4 常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 主要内容 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染 多由鼻病毒 冠状病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒所致 有时也有肠道病毒所致 病程多为自限性 一般不需要使用抗菌药物 予以对症治疗即可痊愈 少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染 抗菌药物仅限于出现细菌感染症状 如咳脓痰或流脓涕