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围术期液体治疗指南 2007 一概述 围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节 是手术病人疾病治疗的基础 手术期间病人需要维持每天正常的液体量 手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体的缺少 如失血 麻醉药物导致血管的扩张 肠腔和胸腔液的丧失 大汗和多尿等会导致循环容量不足 进而引起组织灌注不良 细胞代谢紊乱和器官功能损伤 影响手术病人最终治疗结果 只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注 围术期液体治疗策略已有50年的发展 手术中的液体治疗在60年代处于摸索阶段 之后几十年关注的焦点是液体的选择 近几年趋向采用目标导向的液体管理 推荐意见1 重视围术期液体治疗的处理 A级 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 二 人体生理的液体分布和特征 人类身体的总体液由细胞内液 ICF 和细胞外液 ECF 组成 细胞外液由组织间容量 IFV 和血浆容量 PV 组成 见表2 人体总体液随年龄增加有一定变化 见表3 血液是由60 的血浆和40 的红细胞 白细胞 血小板组成 15 分布在动脉系统内 85 分布于静脉系统 组织间液分布在血管与细胞之间 并允许机体代谢产物在其间交换 过多组织间液会进入淋巴管 汇流入血浆 脑脊液 胸腔液 心包腔液 腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间隙液体 不直接参与血管内液和细胞内液间的交换 推荐意见2 了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理 E级 表2成人的体液组成 成人70kg为例 表3不同年龄人体的体液组成 三 围术期生理病理的体液变化 围术期机体液体的需要量包括 每日正常基础生理需要量 术前禁食后液体缺少量或累计缺失量 麻醉手术期间体液在体内再分布 麻醉处理导致的血管扩张 CVE 围术期丢失的血液量 推荐意见3 重视围术期液体需要范围 D级 四 容量监测方法 目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注 因此围术期患者的血容量采用综合的监测方法 才有助临床医生对患者的病情作出正确评估 及时处理 确保病人的安全 1 无创循环监测指标 1 心率 HR 围术期的心率加快 需要除外手术刺激 麻醉偏浅 血管活性药物的作用等因素 在确保麻醉深度适当 并结合术中的病情变化 如出血 体位变化 心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之一 2 无创袖带血压 NIBP 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压 维持术中平均动脉血压 MAP 在60mmHg以上 3 脉搏血氧饱和度 SpO2 是围术期生命体征的重要监测项目 在组织灌注很差 水肿 涂指甲油和 或活动度高的病人 它的准确度会下降 当SpO2波形随呼吸变化提示患者的血容量不足 脉搏指数 Pleth 是目前诊断血容量不足的早期指标 4 尿量 颈静脉充盈度 四肢皮肤色泽和温度尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标 但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌增加 影响机体排尿 所以围术期尿量不能及时反映血容量变化 术中尿量应维持在1mL kg h 以上 颈静脉充盈度 四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标 5 超声心动图围术期超声心动图如经食道超声 TEE 能够准确地了解心脏的充盈状态 应是重症病人监测循环血容量可靠方法 推荐意见4 围术期患者需要常规行循环呼吸监测 尤其严密观察心率 HR 和脉搏血氧饱和度 SpO2 的变化 B级 推荐意见5 重视围术期液体不足的早期诊断指标 尤其是Pleth与呼吸相关变化 C级 2 有创血流动力学监测指标 1 中心静脉压 CVP 是围术期对血容量判断常采用监测指标 精确测量CVP最关键点是确定压力传感器零点的位置 应该重视CVP的变化趋势和对液体治疗的反应 2 有创动脉血压 ABP 是连续 可靠的循环监测指标 研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液 如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异 13 或收缩压下降 5mmHg 明显预测血容量不足 采用胶体液治疗会有良好的效果 3 肺小动脉嵌压 PAWP 和心室舒张末期容量 EDV PAWP是反映心脏容量有效指标 心室功能失调最早体症是PAWP升高 而SV正常 PAWP测定依靠肺动脉漂浮导管 EDV是目前临床诊断心脏容量有效指标 左心EDV测定采用超声心动图 右心EDV测定采用漂浮导管 4 SvO2和CO采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2和CO 推荐意见6 大手术的患者需要常规监测CVP 重视连续观察CVP的变化 C级 推荐意见7 复杂手术的患者需要监测血流动力学变化 C级 3 相关实验室检测指标 1 动脉血气包括 血p 二氧化碳分压 PaCO2 标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB 碱剩余 BE 需要及时测定电解质 血红蛋白 Hb 红细胞压积 Hct 血糖和肾功能 BUN和Cr 等指标 推荐意见8 重视围术期常规监测动脉血气 及时了解电解质 酸碱平衡和血糖变化 B级 2 pHi与PgCO2 血乳酸 血乳酸和胃黏膜 pHi与PgCO2 是评估全身以及内脏组织灌注有效指标 在围术期液体治疗中有指导作用 3 Hb和Hct重视围术期的贫血评估 机体对贫血状况的代偿 心输出量 CO 增加 不同器官血流再分布 增加某些组织血管床的氧摄取率 Hb与氧结合能力的调节 允许在低血氧分压状况下 Hb携氧运输增加 推荐意见9 及时了解围术期机体的氧供和氧耗 常规及时测定Hb Hct和血乳酸 C级 推荐意见10 现有临床诊断指标存在一定局限性 不能精确判断人体血容量或不同部分的缺失量 E级 五 治疗 针对前述人体的液体变化特点 麻醉手术期间的液体治疗应有针对性 个体化处理才可能达到较为有效治疗效果 推荐意见11 围术期病人需要的液体是可以相对量化 D级 1 生理需要量 围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算 直至手术结束 例 70kg病人 麻醉手术时间4小时 则围术期生理需要量为 4 10 2 10 1 50 ml h 4h麻醉手术 440ml 额外体液需要量 按手术创伤程度计算 并结合围术期的尿量和出汗量调整 每日基础生理需要量 禁食后液体缺失量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需 因此补充这些液体应选择晶体溶液 2 累计缺失量 麻醉手术前病人 经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少 因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处 补充1000ml液体补偿术前禁食造成液体丢失 可改善患者的预后 这种缺失量的估计 可以根据术前禁食的时间来估算 麻醉手术前 部分病人存在非正常的体液丢失 如术前呕吐 利尿 腹泻 麻醉手术期间存在体液再分布 创伤后均会存在液体再分布 麻醉前要注意一些不显性液体丢失 过度通气 发热和出汗等 以上均属于术前液体丢失量 理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充 并应采用近似丢失体液成分的液体 推荐意见12 围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充 采用晶体溶液 C级 3 第三间隙转移量 麻醉手术期间体液再分布 如部分体液进入第三间隙 血管内部分体液转移 可导致血管内容量明显减少 烧伤 炎症 应激 严重创伤病人 手术分离 腹膜炎 常继发性引起大量体液渗出浆膜表面 形成腹水 或进入肠腔内 这种体液的再分布 强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内 这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用 通过液体限制也不能预防这种体液再分布 数天或数周后 第三间隙的液体会被重吸收 推荐意见13 围术期第三间隙转移量需要有效补充 采用晶体溶液 E级 4 麻醉导致血管扩张补充量 围术期间的麻醉处理 如降压处理 麻醉药物和麻醉方法会产生血管扩张 导致有效血容量减少 故应补充并维持血容量正常或接近正常 这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品 若采用晶体溶液补充需要量很大 会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液 引起肠道 脑 肺 肌肉等组织明显水肿 这部分体液是在术后72小时才可以返回血管内 若术后3天病人的肾功能或心脏功能不能代偿 将会出现高血容量 甚至肺水肿 推荐意见14 围术期麻醉导致血管扩张需要有效液体补充 采用胶体溶液 C级 5 围术期失血量 围术期体液继续损失量主要是失血 手术失血主要包括红细胞 凝血因子 血浆和部分组织间液丢失 因此需要针对性对症处理 1 红细胞丢失和补充 围术期 ASAI II级病人的Hb维持在70g 80g L 或Hct0 21 0 24 以上 围术期的重危病人 心肌缺血 肺气肿等 ASA 应维持Hb100g L以上 临床上可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量 浓缩红细胞补充量 Hct预计 55 体重 Hct实测值 55 体重 0 60 推荐意见15 开始输血时机Hb为70g L Hct0 21 而在心肌缺血 冠状血管疾病等患者 应维持Hb为100g L Hct0 30 以上 C级 2 凝血因子丢失和补充 围术期失血的主要处理包括维持机体凝血功能正常 凝血因子的补充主要是输注FFP PLT和冷沉淀 研究表明北美洲和欧洲的白种人维持30 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5 20 就可以达到正常凝血状况 但亚洲黄种人尚无这方面资料 2 凝血因子丢失和补充 新鲜冷冻血浆 FFP 含有血浆所有的蛋白和凝血因子 每单位FFP使成人约增2 3 的凝血因子 病人使用10 15ml kg的FFP 就可以维持30 凝血因子 达到正常凝血状况 FFP也常用于大量输血后 以及补充血小板仍然继续渗血的病例 纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP 2 凝血因子丢失和补充 输注血小板 PLT 的适应证是血小板缺少和血小板功能异常 正常血小板数量为100 300 109 L 当血小板数量 50 109 L手术出血倾向明显增加 血小板低于20 109 L有自发性出血可能 应及时输注血小板 冷沉淀主要含有VIII因子 XIII因子 vWF和纤维蛋白原 一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来 含较高纤维蛋白原 不需行ABO配型 推荐意见16 凝血因子浓度低于30 开始输入FFP和冷沉淀 D级 推荐意见17 围术期血小板浓度低于50 109 L开始输入PLT C级 3 血容量维持 围术期失血导致血容量减少 处理的主要目的之三是维持有效血容量 推荐意见18 术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充 D级 6 治疗液体的选择 选择的液体有晶体液和胶体 输注不同成分的液体影响着液体在体内的分布 胶体溶液主要适用 病人血管容量严重不足的补充治疗 麻醉期间增加血容量液体治疗 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失 如烧伤 的补充治疗 人工胶体代用品主要有三种 明胶 右旋糖酐和羟乙基淀粉 推荐意见19 重视人工胶体代用品药理特性和临床使用 C级 7 输液速度和量 围术期患者不良转归与输液不足或过度输液有关 输液不足导致有效循环血容量减少 血液由非致命器官向重要器官转移 从而导致非致命器官灌注不足 过度输液引起器官组织水肿 器官功能障碍 心力衰竭 肺水肿 多项研究表明 在没有显著脱水和失血情况下 输注16 18mL kg h 的晶体液体 可以改善预后 减少术后恶心 呕吐发生率 并对肾功能无影响 推荐意见20 输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标 即最优化或目标导向治疗 E级 推荐意见21 肺部手术病人的输液应采用 干 策略 限制入量 D级 推荐意见22 复杂疾病手术病人的液体治疗更要遵循围术期液体需要原则 细致果断处理 E级 9 麻醉相关处理 麻醉相关处理对围术期液体治疗有很大影响 1 围术期快速扩容治疗的先决条件是开放充足的静脉通道 复杂 大手术的病人术前开放1至2条外周静脉 术中放置中心静脉 7 0 8 5Fr或9Fr 双腔或三腔导管 建立快速扩容系统 RIS 2 术中采用低中心静脉压技术 术中维持适当的血压和较低的CVP 4 5cmH2O 可在一定程度上减少术中出血量 低CVP的技术 在肝脏手术中应用已日趋增多 部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压 通过降低CVP达到增加肝静脉回流 减轻肝脏淤血 减少术中分离肝门和曲张静脉的出血 当手术主要操作完成后需要将CVP恢复正常范围 降低CVP又要维持正常血压 就应在术中调控使用血管活性药物增加CO或SVR 应强调采用低CVP技术时 一定要具有RIS 以便突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量 推荐意见23 重视满意的静脉通道和快速扩容系统 D级 3 麻醉导致血容量不足 麻醉处理会导致动脉系统阻力明显下降或SVR降低 临床麻醉的处理是首先应维持CVP在正常范围 再采用适当剂量血管活性药物 因为动脉血管明显扩张 采用容量处理的效果不佳 而宜用药收缩血管 麻黄素 去甲肾上腺素或苯肾上腺素 推荐意见24 重视麻醉期间血管活性药使用 强调补充液体时持续使用血管活性药 E级 4 大量输血 MBT 定义为通常24小时内输入一倍或以上的全身血容量的血 3小时内输入50 全身血容量的血或每分钟需要输血 150ml 大量输血 首先要维持正常血管容量 正常心输出量和组织灌注 其次要确保组织器官有正常氧供 维持Hb80g L以上 同时也要监测患者凝血功能 有效保温处理 补充新鲜冰冻血浆 浓缩