新型国产覆膜支架腔内修复肾下型腹主动脉瘤的临床对照研究：近-中期随访结果与单中心经验总结.doc

www.CRTER.org刘明远，等. 新型国产覆膜支架腔内修复肾下型腹主动脉瘤的临床对照研究：近-中期随访结果与单中心经验总结新型国产覆膜支架腔内修复肾下型腹主动脉瘤的临床对照研究：近-中期随访结果与单中心经验总结刘明远1，刘 兵2，王豪夫3 (1北京大学医学部，北京大学人民医院血管外科，北京市 100191；2青岛大学附属医院黄岛院区血管外科，山东省青岛市 266000；3青岛大学附属医院血管外科，山东省青岛市 266000)引用本文：刘明远，刘兵，王豪夫. 新型国产覆膜支架腔内修复肾下型腹主动脉瘤的临床对照研究：近-中期随访结果与单中心经验总结J.中国组织工程研究，2016，20(47):7097-7105.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.47.015 ORCID: 0000-0002-0183-9671(王豪夫)文章快速阅读：国产华脉泰科与进口Excluder覆膜支架微创治疗腹主动脉瘤的临床对照研究刘明远，男，1989年生，山东省青岛市人，汉族，北京大学医学部在读博士，主要从事外周血管疾病方面的研究。刘明远、刘兵为并列第一作者。通讯作者：王豪夫，主任医师，青岛大学附属医院血管外科，山东省青岛市 266000中图分类号:R318文献标识码:B文章编号:2095-4344(2016)47-07097-09稿件接受：2016-08-20试验结果：(1)国产支架达到了与进口支架相近的疗效，且费用更为低廉；(2)国产支架术后的并发症主要为内漏和髂支闭塞。回顾性分析：(1)腹主动脉瘤患者32例的临床资料；(2)根据患者选择支架类型分为2组；(3)国产组11例，进口组21例；(4)纳入及排除标准参照美国血管外科腹主动脉瘤腔内修复术报道标准。腹主动脉瘤腔内修复术(1)术后第1，6个月及之后每6个月行计算机断层扫描血管造影复查，观察瘤腔直径变化、有无内漏、支架是否打折或移位等；(2)对比分析2组患者术前特征与术后治疗效果，总结国产腹主动脉支架的治疗经验。 文题释义：覆膜支架：又称人工支架型血管移植物，由起固定作用的金属龙骨支架和不透血液的覆膜材料组成，不同厂家的覆膜支架在设计理念、固定方式、材料使用、适应证等方面不尽相同，因此术后的治疗效果以及所产生的并发症也不同。腹主动脉瘤腔内修复术：是通过植入人工支架型血管移植物用以腔内隔绝腹主动脉瘤，进而达到预防或者治疗动脉瘤破裂的一种微创、便捷、安全的新手术方式，其推广使用的主要受限因素为腹主动脉瘤的解剖条件和高昂的材料费用。摘要背景：受限于高昂的覆膜支架费用和有限的循证医学数据，腹主动脉瘤腔内修复术这一微创技术在国内的普及受到阻碍。为了降低费用，覆膜支架材料的国产化势在必行，但是之前国产腹主动脉瘤覆膜支架的循证医学数据仍然较少。目的：对比新型国产腹主动脉覆膜支架与进口覆膜支架(GORE EXCLUDER)腔内修复治疗腹主动脉瘤的效果。方法：回顾性分析2014年1至11月在青岛大学附属医院血管外科完成腹主动脉瘤腔内修复术32例肾下型腹主动脉瘤患者的临床资料，其中采用国产覆膜支架(华脉泰科)11例，GORE EXCLUDER覆膜支架21例。患者均为男性，年龄56-79岁，平均(70.26.9)岁。于术后第1，6个月及之后每6个月行主动脉计算机断层扫描血管造影检查评估治疗效果。结果与结论：国产组支架组11例均成功植入华脉泰科覆膜支架，术后发现迟发型内漏1例，型内漏1例，1例术后髂支闭塞，1例死亡。共植入覆膜支架主体11枚，髂动脉覆膜支架18枚，Cuff支架1枚，裸支架1枚，平均2.8枚/人；进口支架组21例均成功植入GORE EXCLUDER覆膜支架，技术成功率90%，术中造影发现型内漏2例(10%)，术后复查发现型内漏2例，型内漏2例。共植入覆膜支架主体21枚，髂动脉覆膜支架28枚，Cuff支架3枚，平均2.47枚/人；结果表明，新型国产腹主动脉覆膜支架治疗肾下腹主动脉瘤取得了满意的近-中期疗效，各观测指标与进口支架组差异无显著性意义。但是国产覆膜支架的远期疗效仍有待进一步研究。关键词：生物材料；材料相容性；腹主动脉瘤腔内修复术；国产覆膜支架；对照研究；内漏；髂支闭塞；髂内动脉3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Liu Ming-yuan, Studying for doctorate, Department of Vascular Surgery, Peking University Peoples Hospital, Peking University Health Science Center, Beijing 100191, ChinaLiu Bing, Department of Vascular Surgery, Huangdao Branch of the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, ChinaLiu Ming-yuan and Liu Bing contributed equally to this work.Corresponding author: Wang Hao-fu, Chief physician, Department of Vascular Surgery, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China主题词：支架；主动脉瘤，腹；手术后并发症；组织工程基金资助：十二五国家科技支撑计划医疗器械重大攻关项目(2012BAI18B03)；青岛市公共领域科技支撑计划项目2012-1-3-2-(16)-nsh 缩略语：腹主动脉瘤腔内修复术：endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVARA novel domestic-made stent-graft in endovascular abdominal aortic aneurysm repair: outcome of short- and medium-term follow-up and experience summary of a single-center controlled clinical trialLiu Ming-yuan1, Liu Bing2, Wang Hao-fu3 (1Department of Vascular Surgery, Peking University Peoples Hospital, Peking University Health Science Center, Beijing 100191, China; 2Department of Vascular Surgery, Huangdao Branch of the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China; 3Department of Vascular Surgery, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China)AbstractBACKGROUND: Limited by the high financial burden of stent-graft and proof of evident-based medicine, the popularization of endovascular abdominal aortic aneurysm repair, a mini-invasive method, is impeded in China. In order to reduce costs, development of domestic-made stents is imperative, but the relative research is still rare.OBJECTIVE: To compare the effect of domestic-made stent-graft (Percutek) and Gore Excluder in the endovascular abdominal aortic aneurysm repair. METHODS: From January to November 2014, there were 32 male patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm, aged 56-79 years old with mean age of (70.26.9) years, admitted in the Vascular Surgery Department of the Affiliated Hospital of Qingdao University. Clinical data were collected and retrospectively analyzed. There were 11 cases undergoing domestic-made stent-graft repair and 21 undergoing Gore Excluder repair. Aortic CT angiography was performed at 1 and 6 months after surgery, and every 6 months thereafter to evaluate the effect of the two modalities.RESULTS AND CONCLUSION: Domestic-made stent-grafts were successfully implanted into the 11 patients, and there were 1 case of late type I endoleak, 1 of type II endoleak, 1 of iliac occlusion and 1 of death after surgery. Totally 11 stent-graft trunks, 18 iliac stent-grafts, 1 Cuff, and 1 bare metal stent were implanted in the domestic-made stent-graft group (2.8 stents/case). Totally 21 patients were subjected to Gore Excluder repair with the success rate of 90%, and 2 cases of intraoperative I type endoleak (10%), 2 of postoperative I type endoleak and 2 of postoperative II type endoleak were observed. Totally 21 stent-graft trunks, 28 iliac stent-grafts and 3 Cuff were implanted in the Gore Excluder group (2.47 stents/case). These results suggest that the novel domestic-made stent-graft has achieved a satisfactory outcome in endovascular abdominal aortic aneurysm repair, showing no significant differences in related indicators with the Gore Excluder; however, the long-term outcomes still need to be further studied.Subject headings: Stents; Aortic Aneurysm, Abdominal; Postoperative Complications; Tissue EngineeringFunding: the Medical Equipment Major Research Project of the 12th Five-year National Science and Technology Support Planning, No. 2012BAI18B03; the Public Sphere Science and Technology Support Program of Qingdao, No. 2012-1-3-2-(16)-nshCite this article: Liu MY, Liu B, Wang HF. A novel domestic-made stent-graft in endovascular abdominal aortic aneurysm repair: outcome of short- and medium-term follow-up and experience summary of a single-center controlled clinical trial. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(47):7097-7105.7101ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction腹主动脉瘤是危及患者生命的严重疾病，多见于肾下腹主动脉，其人群发生率是2.1%-4.3%。腹主动脉瘤破裂发生率为14%，一旦发生动脉瘤破裂，其病死率可高达88%1。腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR)已成为该病的首选治疗方法，目前国内大多数医院采用进口分体式覆膜支架完成该类手术。因支架主要为进口产品，市场价格昂贵。国内虽然也有少数此类产品，但在安全、可靠性及治疗效果上和国外同类产品比较还有一定差距2-3。文章通过对比同期连续入组患者术前的临床特征以及术后随访情况，从而探究并总结新一代国产覆膜支架腔内治疗腹主动脉瘤的临床疗效和单中心治疗经验，以期为后续更大规模的国产覆膜支架临床应用提供参考依据。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 回顾性对比观察试验。1.2 时间及地点 于2014年1至11月在青岛大学附属医院血管外科完成。1.3 材料1.3.1 国产覆膜支架 由北京华脉泰科医疗器械有限公司制造(Percutek Therapeutics Co Ltd，Beijing，China)，为“z”形镍钛记忆合金材料。主体式覆膜支架的近端裸支架带有倒刺，主动脉近端裸支架上的倒刺可使主体式覆膜支架固定在肾动脉上方，且不会梗阻肾动脉。近端裸支架是通过超高分子量聚乙烯缝线缝合到覆膜的近端边沿。主体覆膜支架近端直径18-36 mm, 远端直径12，14 mm，覆膜长度110 mm。接腿式覆膜支架近端直径14，16 mm，远端直径8-26 mm，覆膜长度80-140 mm。1.3.2 进口覆膜支架 采用国内广泛使用的GORE EXCLUDER覆膜支架治疗系统(W.L. Gore & Associates，Flagstaff，AZ)，该支架系统多层的ePTFE人造血管与新型的镍钛合金架构组成，增加低渗透膜等低渗透设计。输送系统是由聚乙烯、医用不锈钢、聚碳酸酯及铂金材料制成。展开线由ePTFE或者由ePTFE/ FEP膜包装的合成纤维制成。主体覆膜支架近端直径23-31 mm，覆膜长度70，80 mm；接腿式覆膜支架近端直径12，14，16 mm，远端直径12-20 mm，覆膜长度95-140 mm。1.4 对象 纳入2014年1至11月青岛大学附属医院血管外科收治的肾下型腹主动脉瘤并择期接受EVAR的患者32例，均为男性，年龄56-79岁，平均(70.26.9)岁。其中有长期吸烟史患者20例(61%)，高血压23例(72%)，心血管疾病16例(48%)，糖尿病4例(12%)。患者发病时首发临床表现包括：腹痛、腹胀18例(55%)，上腹部博动性肿块13例(39%)，体检发现者20例(61%)。根据采用支架不同分国产支架组为与进口支架组，所有病例均根据患者自身的经济情况选择支架，并采用统一纳入排除标准。录入患者国产支架组(华脉泰科)11例，进口支架组(Excluder)22例。所有患者术前均经计算机断层扫描血管造影检查确诊肾下型腹主动脉瘤。选择标准参照美国血管外科杂志腹主动脉瘤腔内修复术报道标准，具体如下4：纳入标准：符合单纯瘤体长径大于5.0 cm；单纯瘤体长径小于5.0 cm但是伴有腹痛症状或6个月内瘤体直径增长大于5 mm或髂动脉瘤大于2.0 cm；所有病例资料、随访记录完整；接受EVAR手术患者。排除标准：动脉瘤破裂；无完整随访资料；肾上型、近肾型腹主动脉瘤患者(瘤径 1.5 cm)；未积极治疗或采用开放性外科手术者；合并恶性肿瘤或者预期寿命 5 mm，视为显著，采取腔内干预；如失败，中转开放手术治疗。1.6 主要观察指标1.6.1 技术成功的定义 腹主动脉瘤腔内修复术后即时造影显示无型或型内漏及髂支闭塞，无内脏动脉覆盖，安全撤出输送系统,术中未转为开放手术。1.6.2 首要指标 死亡率以及动脉瘤相关的死亡，包括术后30 d之内因动脉瘤破裂或因首次治疗、再次治疗导致的死亡；再次腔内治疗或者转为开放手术，迟发性动脉瘤破裂等。1.6.3 次要指标 动脉瘤直径的变化(瘤体直径变化超过5 mm为显著)，持续内漏。支架相关并发症(支架闭塞血栓形成、移位、kinking)。1.7 统计学分析 计量资料以s表示，组间比较采用t 检验；分类资料使用频率、频数表达，组间使用卡方检验和Fisher确切概率法比较。瘤体变化为等级资料，采用曼-惠特尼U 检验，以上检验均取P 0.05)，具有可比性。麻醉方式均为局部麻醉。2.3 两组患者术后情况 国产支架组：入组患者11例，均为男性，年龄58-79岁，平均(66.87.1)岁，其中主髂动脉瘤8例，髂动脉瘤2例，腹主动脉假性动脉瘤1例。手术时间81-231 min，平均(12338) min，技术成功率100%，术中无型内漏发生。30 d内复查发现迟发型内漏1例，经植入主动脉覆膜支架Cuff(华脉泰科)后内漏消失(图2)。1例型内漏，采取保守治疗，术后随访至18个月时，内漏消失。1例术中支架释放系统故障，拆除保护鞘后顺利释放，该患者术后12个月随访时发现髂支内血栓形成导致闭塞，后经球囊扩张、裸支架植入后，髂支畅通(图3)。1例死亡，术后第6个月随访得知患者术后第2个月时因消化道出血死亡，经SAE鉴定后认为与支架无关(图4)。1例采取双侧髂内动脉封闭，4例采取单侧髂内动脉封闭，随访均无盆腔缺血症状。共植入覆膜支架主体11枚，髂动脉覆膜支架18枚，Cuff支架1枚，裸支架1枚，平均2.8枚/人。瘤体缩小(1年瘤体直径较术后30 d缩小 5 mm)4例；瘤体稳定(1年瘤体直径较术前缩小 5 mm)0例。随访无移位、kinking或迟发动脉瘤破裂。进口支架组：入组患者21例，均为男性，年龄57-80岁，平均(65.87.6)岁，腹主动脉瘤6例，主髂动脉瘤10例，髂动脉瘤5例。手术时间71-198 min，平均(10433) min。21例均成功置入GORE EXCLUDER覆膜支架，技术成功率90%(19/21)，术中造影显示型内漏2例(9.5%)，前者再次球囊扩张，后者植入1枚Cuff支架，2侧内漏经处理后均消失。迟发型内漏2例，均于术后30 d内发现，各植入1枚Cuff支架后内漏消失；2例型内漏，分别于术后第6，12个月时发现，分别随访至第12，18个月时，内漏基本消失。5例(5/21，23.8%)封闭单侧髂内动脉，1例封闭双侧髂内动脉后行左髂内动脉原位移植(图5)。共植入覆膜支架主体21枚，髂动脉覆膜支架28枚，Cuff支架3枚，平均2.47枚/人。瘤体缩小(1年瘤体直径较术后30 d缩小 5 mm)6例，瘤体稳定(1年瘤体直径较术前缩小 5 mm)1例。围手术期及后续随访无死亡病例及严重并发症发生；无髂支闭塞、移位kinking。纳入32例肾下型腹主动脉瘤患者，按支架的选择分为2组进口支架组21例采用EVAR支架植入治疗国产支架组 11例采用EVAR支架植入治疗国产支架组11例全部进入结果分析，无脱落。进口支架组21例全部进入结果分析，无脱落。图2 国产支架组 61岁男性患者术后15 d发生型内漏，植入短段覆膜支架(Cuff)后，消除内漏Figure 2 A male patient aged 61 years old with I type endoleak at 15 days postoperatively in the Percutek group, which was successfully eliminated by Cuff stent-graft implantation图注：图A示术后第15天发现型内漏；B示数字减影血管造影透视下植入短段覆膜支架Cuff 后，使用大球囊扩张固定；C示术后第1各月复查计算机断层扫描血管造影提示型内漏消失。图1 两组患者分组流程图Figure 1 Flow chart of patient allocation图3 国产支架组75岁男性患者术后第6个月发现左髂支闭塞，行球囊扩张+裸支架植入后左髂动脉血流再次畅通Figure 3 A male patient aged 75 years old with left iliac occlusion at 6 months after surgery in the Percutek group, which was revascularized by percutaneous transluminal angioplasty and bare metal stent implantation图注：图A示术后第6个月出现间歇性跛行，复查计算机断层扫描血管造影发现左髂动脉覆膜支架内血栓形成并血流中断；B示术中数字减影血管造影发现左髂动脉血流中断；C示球囊扩张+裸支架植入术后复查计算机断层扫描血管造影提示左髂动脉血流畅通。图5 进口支架组1例68岁男性腹主动脉合并双髂动脉瘤患者于双侧髂内动脉封闭后行左髂内动脉原位移植，随访24个月，移植血管血流畅通Figure 5 Surgical orthotopic implantation of left internal iliac artery was applied to obtain solid exclusion of huge abdominal aorto-bilateral iliac arteries aneurysms in a 68-year-old patient in the Excluder group, which ensured the patency of the transplanted blood vessel during the 24-month follow-up图注：图A示术前计算机断层扫描血管造影发现巨大腹主动脉合并双髂动脉瘤，双侧髂动脉瘤颈短、锚定区不足；B示EVAR术中双侧髂内动脉封闭以延长锚定区，同期全麻下行左髂内动脉原位移植，术后第1个月复查计算机断层扫描血管造影发现血流通畅；C示术后第24个月随访发现左髂内动脉移植血管血流通畅，周边动脉血供良好。图4 国产支架组1例死亡患者术前和术后第1个月随访计算机断层扫描血管造影，术后计算机断层扫描血管造影提示支架位置形态良好，无内漏、移位等Figure 4 CT angiography of one dead case in the Percutek group at baseline and 1 month postoperatively图注：图A示术后第6个月死亡的74岁男性患者的术前计算机断层扫描血管造影，可见腹主动脉、双侧髂动脉瘤样扩张；B示患者术后第1个月的复查计算机断层扫描血管造影提示支架位置形态良好，无内漏和移位发生。图6 男性78岁腹主动脉瘤合并右髂动脉假性动脉瘤患者术中采用3D图像融合技术，确保精准操作释放支架Figure 6 A abdominal aortic aneurysm patient with right iliac artery pseudoaneurysms, aged 78 years, who underwent three-dimensional image fusion to insure accurate release and procedure图注：图A为78岁男性腹主动脉-右髂动脉假性动脉瘤患者，术中使用计算机辅助图像重建技术(Pre-stent Analysis)，将术前主动脉计算机断层扫描血管造影数据导入GE innova数字减影血管造影机，术中测量动脉瘤长度直径等关键数据帮助术者合理准确选择支架；B示将术中实时透视影像与重建影像融合，标记内脏动脉开口位置，指导术者精确释放支架。表1 两组患者的人口学特点及临床特征较 Table 1 Demographic characteristics and clinical features of patients in the two groups项目国产支架组(n=11)进口支架组(n=21)P年龄(s, 岁)7.60.422合并症(n) 0.05高血压815心血管疾病511糖尿病13吸烟614腹主动脉瘤解剖参数(s)肾上角()33.919.136.315.40.187肾下角()45.626.655.527.10.495瘤颈直径(mm)23.83.383瘤颈长度(mm)29.911.648瘤体直径(mm)56.915.058.011.70.154左髂总平均直径(mm)15.18.873右髂总平均直径(mm)20.78.377项目国产支架组进口支架组P(n=11)(n=21)手术时间(s，min)12338104330.152技术成功率100%90% 0.05再次干预(n/%)2/18 2/10 0.593内漏(n/%) 0.05型1/9 4/19 0.680型1/9 2/10 0.636型/型0/00/01短段覆膜支架(Cuff，枚)13并发症(n)0.343髂支闭塞10支架移位00Kinking00死亡10瘤体变化(mm)0.492瘤体缩小(1年瘤体直径较术后30 d小5 mm)46瘤体稳定(1年瘤体直径较术前缩小5 mm)01支架数量(s, 个/人)2.800.352.470.430.036表2 两组随访结果比较 Table 2 Comparison of the follow-up results between two groups2.4 两组首要指标及次要指标比较 两组患者随访12-24个月。结果显示：首要指标，如施行腹主动脉瘤腔内修复术的手术时间、技术成功率、再次干预的次数等差异无显著性意义(P 0.05)；次要指标，如术后内漏发生率、并发症及术后1年瘤体直径变化方面差异也无显著性意义(P 0.05)，但是在支架植入的数量上，国产组要多于进口组(P 0.05)，即技术上2组患者手术难度和风险并无显著不同，所以2组患者的治疗效果和随访结果相对有可比性。术后的随访结果显示2组患者的并发症、内漏发生率及术后1年瘤体直径变化等方面差异并无显著性意义(P 0.05)，但是国产支架组中有1例患者迟发髂动脉支架内闭塞，另有1例于术后第2个月死亡；而进口组随访期间无髂支闭塞和死亡。3.1 内漏 内漏是EVAR术后最常见并发症，而腔内治疗器材的不同也会导致不同的内漏发生率。型内漏：本文进口组患者的型内漏(19%)要多于国产组(9%)，与丁锦辉等15报道的23.81%接近，这可能是由于国产华脉泰科支架采用肾上结合肾下锚定相对Excluder的肾下锚定，更于有利于克服复杂解剖条件，进而减少型内漏的发生10。本组研究中共有型内漏5例，其中1例于术中使用低压球囊扩张支架近端后，内漏消失；其余4例均采取加放Cuff支架后内漏消失。本文发现，腔内处理对多数型内漏有效，尤其术中发现型内漏后，使用单纯顺应性球囊扩张可获得支架移植物的良好贴附。若支架移植物释放于近端瘤颈的位置过低，且有充足锚定区，则加用Cuff支架延长锚定区后，平肾动脉水平释放支架，内漏往往往往也可以消除。若瘤颈锚定充分，而内漏是因为瘤颈形态异常或过度成角时，可以选用大号Palmaz裸支架贴附支架移植物。若以上措施失败，则可能需要中转行开放手术治疗。型内漏：型内漏的处理仍存有争议，不少型内漏未经处理即自然闭合，但持续存在的型内漏也可引起动脉瘤扩张，甚至破裂16。本文中对于型内漏采取的治疗方案为术中即时造影发现的型内漏可以不做处理，如任意2次随访发现瘤腔直径增大超过 5 mm，则考虑治疗。虽然本研究中型内漏的处理采用经肠系膜下动脉或经腰部的腰动脉血管腔内栓塞即可解决，除此之外治疗型内漏的方法还有向瘤腔内充填凝血物质，内镜下结扎通畅的肠系膜下动脉或腰动脉等。型内漏：是由支架移植物结构破损引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节(A型)及覆膜破裂(B型)。现实情况中，支架移植物覆膜破裂较少见，模块分支脱节通常是由于组件间重叠不足。华脉泰科覆膜支架的远端锚定结合区有3 cm的组件增加结合力，防止型内漏。本研究中尚未发现此型内漏，考虑可能的原因是样本例数有限，且随着腔内器材的改进，此型内漏的发生也在减少。型内漏：是指瘤腔内压力升高瘤腔扩大但无明显对比剂渗漏，这与支架移植物织物材料的高通透性和多孔性有关，一般具有自限性，无需术中立即处理17，本次研究中亦无发现此型内漏。3.2 髂动脉支架内闭塞 EVAR术后急性血栓形成是导致髂动脉支架内闭塞的主要原因之一17。文章中国产组中1例患者(9%)左髂支架内血栓形成为迟发性，考虑可能因手术中支架无法释放，术者手动拆除支架外鞘，进而在输送过程中不光滑的支架表面造成的血管内膜损伤有关；而进口支架组中却无髂支闭塞患者。文献报道概率髂动脉支架内闭塞的概率1.1%-9.9%14, 18，相关危险因素有支架扭结、断裂、以及过长的延伸至髂外动脉等。然而有国外学者在研究中对比了不同种类的支架在EVAR术后发生髂动脉闭塞的情况，同一序列中，Zenith 组为5%而Excluder组为0%19，有学者提出Excluder的高顺应性和相对柔软的髂支可能是减少闭塞的原因；另一方面，也说明国产覆膜支架的髂支柔顺性仍有待提高。除此之外，为预防髂支闭塞，对于髂动脉狭窄的患者，可采取提前的球囊预扩张；对于髂动脉扭曲比较厉害的患者，可使用金属裸支架内支撑于血管移植物中来解决20。髂内动脉的供血对盆腔脏器的功能至关重要1，至少保留1侧髂内动脉是比较安全的做法。动脉锚定点的选择原则上要在确保一侧髂内动脉通畅的情况下选择双侧锚定，而腔内处理的难点主要来自于当髂总动脉分叉已经被累及，如何能够在有效隔绝腹主动脉瘤体的前提下保留髂内动脉，从而保证盆腔脏器及臀肌的血供。目前可选择的方法主要有：封闭一侧髂支，或使用“喇叭口”支架覆盖至分叉，保留髂内开口；髂动脉分叉型支架；“三明治”技术；髂外-髂内动脉旁路术11。本研究中有2例封闭双侧髂内动脉的患者，根据术前计算机断层扫描血管造影评估其髂内动脉血供。1例患者髂内动脉慢性缺血但有代偿，作者选择的是直接覆膜支架覆盖髂内动脉开口，而不行髂内动脉栓塞，此举意在令其慢性血栓化，而避免了盆腔脏器的急性缺血；另外1例患者侧枝代偿不佳，作者在EVAR术后又实行了全麻下小切口经腹膜外入路的，髂内动脉原位移植术，暨将髂内动脉的近端吻合到髂外动脉远端覆膜支架未覆盖的地方(图6)，该患者随访24个月，髂内动脉血流畅通，支架内未见血栓形成，患者无盆腔缺血症状。此种方法可用于无髂动脉分叉型支架和“三明治”等腔内器材供应或者技术不可行的情况，与之相比，具有较好的远期通畅率和较低的再次干预率21，但是牺牲了一定的微创性。3.3 合理选择支架 EVAR具有微创、恢复快等一些列有点，但是其高昂的费用和有限的循证医学资料阻碍了一部分患者受益。本款新型国产覆膜支架依赖于技术的提升，使其腔内修复术的适应证范围显著增加。由过去的近端瘤颈长度最低要求15 mm改进为 7.5 mm，本产品采用高顺应性无缝涤纶覆膜，且输送器外径是目前市面上的最小尺寸，主体支架最小为16F，接腿支架14F。以上两点既可以使复杂-短瘤颈患者受益，又可以兼顾髂股动脉狭窄患者的入路问题。其次国产化的覆膜大动脉支架将会最终降低治疗费用使大众受益。另一方面合理选择支架，减少支架使用，进而减少支架的总费用也显得尤为重要。本研究中国产支架组病例的平均支架使用量要多于进口支架组(2.80.35 vs. 2.470.43，P=0.036)，这可能与进口支架定位点清晰，并且本中心有较多的Excluder使用经验有关。但是，鉴于之前曾有文献报道Excluder治疗肾下腹主动脉瘤的平均支架使用数量3.2枚/人15，作者的经验可以总结为：“精确测量，精准释放，精心手术”。精确测量最重要的就是选择合适的血管移植物主体，尽最大可能避免型内漏的发生和Cuff支架的使用。另外，腹主动脉瘤腔内修复术中，对侧髂支对接覆膜支架主体也是重要的一步，而选择对侧分支支架的长度显得尤为重要，因为过长的髂动脉支架可能会覆盖髂内动脉的开口，过短的支架锚定区不够需要增加额外的支架来延长锚定区，从而客观上增加了费用。在国内青岛大学附属医院血管外科较早地使用Pre-stent Analysis技术，将患者术前计算机断层扫描血管造影三维重建图像实时与术中数