新生儿肺透明膜病护理全过程.doc

新生儿肺透明膜病护理服务全过程1、做好入院患者的护理。1）接电话后准备床单元，预热温箱、辐射抢救台，准备抢救仪器（负压吸痰器调节好压力、打开血氧监护仪、吸氧装备及复苏气囊)CPAP、呼吸机及抢救车处于备用状态。根据患儿的病情情况妥善安排床位，病情危重告病危的患者床位安排在抢救区；一般患者床单元准备在温箱区（靠近护士办公台）。2)做好入院患儿的常规急救护理，为患儿做好生命体征的监测及完成入院首次评估。3）介绍责任护士及主管医生、做好入院宣教，告知家属科室探视制度、流程、注意事项，及时通知管床医师初步诊治。2、协助医生检查。1）及时准确的执行医嘱各种实验室标本的采集（血常规、CRP、血气分析、肝功能、心功能、肾功能、离子六项），留取大、小便送检。合理安排检查，联系预约特殊检查（床边胸、腹部平片）2)及时查看检查、检验、影像学结果，及时报告医生，掌握检查危急值报告项目及处理。3、严密观察病情，动态监护患者。1）按新生儿特级护理巡查要求执行，Q1h监测HR、R、SPO2，体温、血压、记24小时出入量。2）观察患儿早期是否有出现呼吸窘迫：1.呼吸急促(60次/分）2.鼻扇3.呼气呻吟4.吸气性三凹征5.发绀；一般生后6小时内出现，呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点，严重时表现为呼吸浅表、呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。患儿呈呆钝，面色灰白或青紫，四肢松弛。出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟及吸气性三凹征。心率先快后慢，心音由强转弱，胸骨左缘可听到收缩期杂音。呼吸频率60-100次/分或更快，呼吸节律不规则，间有暂停，两肺呼吸音减低，早期肺部罗音常不明显，以后可听到细湿罗音，叩诊可出现浊音。肝脏可增大。3）行胃液振荡试验 取胃液1ml加95%乙醇1ml，振荡15秒后静止15分钟，如果沿管壁有多层泡沫为阳性。阳性者可排除本病。4）结合临床表现判断，急查胸、腹部平片是目前确诊肺透明膜病的最佳手段。.肺部X线检查：按病情轻重可分四级。 第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低； 第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影； 第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊； 第四级为广泛的白色阴影称白色肺，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成支气管充气征。用高压氧通入肺内，X线变化可获改善。5）及时采集血标本送检，及时查看标本结果。血气分析结果分析： 酸碱度(pH)：参考值7.35-7.45。7.45为碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。 二氧化碳分压(PCO2)：参考值4.65-5.98kPa(35-45mmHg) 、乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。 二氧化碳总量(TCO2)：参考值24-32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 氧分压(PO2)参考值10.64-13.3kpa(80-100mmHg)。低于60mmHg即有呼吸衰竭，SB为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒。 剩余碱(BE)：参考值3-+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。 阴离子隙(AG)：参考值8-16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE(或AB)判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。4、提出护理诊断、关注风险并发症。根据患儿症状、体征、病史、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、患儿家属对疾病的认知、1）自主呼吸障碍 与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。2）气体交换受损 与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。3）营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关。4）有感染的危险 与抵抗力降低有关。5）知识缺乏（家长）：缺乏新生儿肺透明膜病的相关知识。5、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全。1）护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施。2）加强与医生沟通，跟随医生查房，反映患者治疗效果。3）做好机械通气的护理避免堵管、脱管，严密观察病情变化，明确患儿使用的药物（表面活性物质制剂、抗生素、维持酸碱平衡），正确安排药物的配制、遵循液体疗法、观察药物疗效。6、有护理计划或护理重点根据护理诊断制订护理计划，主要体现在使用表面活性物质制剂、保持呼吸道通畅、供氧、维持酸碱平衡、保暖、预防感染、对症处理、及加强皮肤护理。（1）表面活性物质制剂 对胎龄2434周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许应争取24小时内应用。抢救治疗：推荐剂量为一次100-200mg/kg体重(1.25-2.5ml/kg)。如果婴儿还需要辅助通气和补充氧气，则可以每隔12小时再追加100mg/kg（最大总剂量：300-400mg/kg）。建议一经诊断为RDS，尽快开始治疗。 预防治疗：出生后（15分钟内）尽早一次给药100-200mg/kg。第一次给药后6-12小时可以再给100mg/kg，然后如果发生了RDS需要机械通气，间隔12小时给药（最大总剂量：300-400mg/kg）。（2）保持呼吸道通畅：注意观察呼吸道分泌物的性状，颜色及量；保持相对的湿度；每12小时变换新生体位一次以促进分泌物排出；必要时吸痰。（3）供氧：患儿PaO2保持在6.79.3kpa(5070mmHg),Paco2在4.676.0kpa(3545mmHg), 可采用以下方式供氧：氧气头罩：流进氧气头罩的氧气不得少于5L，以避免CO2滞留。呼吸道持续正压呼吸（CPAP）：以经鼻使用CPAP最常用，压力510cmH2O(0.490.98kpa),如压力太高可影响co2排出，导致肺泡破裂，心搏出量降低。应用呼吸机：如用纯氧CPAP后，Paco27.9kpa(60mmHg)或引发呼吸暂停，则应采用间隙正压通气（IPPV）加呼气末正压呼吸（PEEP），压力位46cmH2O(0.40.6kap)（4） 维持酸碱平衡：呼吸性酸中毒以改善通气为主；代谢性酸中毒用5%碳酸氢钠治疗；静脉注射葡萄糖注射液60-80ml/(kg.d)维持水的平衡及基础热量，光疗时每日增加20ml/kg液量，病情严重，摄入量不足时应予静脉内营养（TPN）。避免静脉推注速度过快，以免引起高血钠及颅内出血。（5）保持合适体温：至于中性环境温度中以减少氧消耗，维持体温在36.5-37，箱内湿度为55%65%，减少水分损耗，集中护理，减少对新生儿的干扰。 （6）预防控制感染：严格执行消毒隔离制度。 （7）对症处理：密切监测病情变化，根据医嘱合理用药 继发感染时应针对性地应用抗生素；高胆红素血症患儿需及时光疗，补充白蛋白或予苯巴比妥等酶诱导剂；心衰时及时洋地黄制剂；低血钙时应补充钙剂，惊厥时应予镇静；肺扩张血管，应采用酚妥拉明0.51mg/kg静脉滴注，据病情16小时重复；使用表面活性物质。 （8）加强皮肤护理，保护皮肤的完整性，勤翻身，避免局部皮肤长时间受压。7、上级护士审核护理计划的适宜性由护理组长或护士长负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性，责任护士有不能解决的护理问题及时请上级护士知道处理。如遇专科问题不能解决的，请专科护理会诊指导。8、深化专科护理内涵，改善护理结局1)护士能严密观察并早期发现并发症，配合医生及时干预。2)熟练掌握机械通气的应用及护理，各项报警时及时查看分析原因、及时处理，掌握血气分析的结果。3)掌握用氧安全，避免过度通氧，造成肺损伤、视网膜病变等并发症。4）正确实施液体疗法，严格控制出入量，预防和纠正酸碱平衡，确保输液安全。9、根据患儿病情和家长护理患儿的能力，指导或协助家长患儿的生活护理10、提供教育指导，关注患儿安全、疗效和心理，选择适宜开展健康宣教1）向家长解释机械通气对治疗疾病的必要性，消除家长的恐惧感，以取得最佳合作。 2）让家长了解该病的危险性，预后及治疗情况，安慰家长，使其理解和配合治疗。 11、督导患者早期活动和康复训练。12、以患者感受为主导改善服务与病人家属充分沟通，了解需求，提供适时的帮助13、感染预防与控制严格执行手卫生，准确实施无菌技术，严格执行消毒隔离制度14、出院护理和延续护理出院护理：1）科学喂养：正确哺乳，按需喂养，定时测量体重，了解患儿增长情况。早产儿器官发育不健全，吞咽功能弱，胃容量小，容易呕吐，又因消化酶不足、消化功能差，影响营养物质的吸收。 尽可能母乳喂养，哺乳前应用毛巾将乳房擦干净，一次喂奶大多需要3040 min。人工喂养着请注意奶具的清洁及消毒，使用早产儿专用配方奶粉喂养，喂奶后将宝宝抱起轻拍背部，使吸入的空气溢出，然后放于床上，头偏向一侧，喂奶后半小时内请勿剧烈晃动宝宝。 2 ）合理保暖：早产儿体温调节中枢发育不健全，体温升降容易受外界环境的影响，故应注意保暖,尽可能保持体温在3637之间,以宝宝的手脚温暖为宜 .房间内的温度一般保持在2426，相对湿度在5565，以防失水过多。空气要保持新鲜，每日通风2-3次，避免对流风直吹宝宝。3)环境要求：减少噪音的刺激，减少光线的刺激，特别是眼睛，强光刺激可使早产儿视网膜病变率增高，生长发育缓慢，持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。我们应降低室内光线，营造一个类似子宫内的幽暗环境。 4)日常护理：每日为婴儿沐浴1次，保持皮肤清洁干燥，特别是皮肤皱褶及臀部，及时更换尿布，大小便后用温水洗净或湿巾擦净臀部，避免因大小便刺激引起臀红或尿布性皮炎，如已发病涂护臀霜或儿肤康，并保持臀部干燥避免细菌对婴儿身体的侵害，沐浴时应关闭门窗，保持室温27；婴儿沐浴后脐带未脱落者，用无菌棉签沾75的酒精涂抹脐带根部及脐周，保持干燥，直至脐带脱落无分泌物为止；多晒太阳，预防佝偻病的发生。5)预防感染 房间应定期消毒，接触早产儿前应洗手，减少探视，并加强皮肤、脐部护理，以防感染。早产儿免疫功能低下，容易发生严重感染，限制探望人数，防止交叉感染。 6)预防接种：早产而体重达2.5公斤时应到当地预防接种站接受计划免疫常规。每次接种疫苗前要注意宝宝是否存在接种禁忌，如发热，急性疾病，免疫功能不全等。在住院期间使用丙种球蛋白的宝贝，应在使用后1-3月方可接种疫苗。7)预防窒息措施 喂奶时根据早产儿的吸吮能力，选择合适的喂养方法，每次喂养量不宜过多，速度不宜过快，喂养后轻拍背部，并给予右侧卧位。早产儿呛奶易吐奶，呼吸中枢发育不成熟，咳嗽反射较弱，易出现呼吸暂停。 8)母亲的心理指导 授乳期间保持心情舒畅、愉快，防止过度疲劳，给予合理营养及饮食量，保证充足的睡眠，多晒太阳，呼吸新鲜空气，生活规律，定时排空乳房，保证