静脉导管滑脱根本原因分析结果报告.doc

根本原因分析（Root Cause Analysis ）应用 静脉导管滑脱事件分析报告 发生地点：病房本案进行RCA之判定理由：本案系导管护理不良事件，一年发生数次，造成患者治疗延误，需要重新置入导管进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担，甚至有可能造成患者住院时间延长，伤害程度属于轻中度，SAC评分为3级或4级，因此进行RCA分析。1、 事件描述事件1： 2013年9月6日 22：30，护士巡视病房，患者输液通畅，导管在位，固定良好，23：19家属前来告知，刚刚与患者在卫生间更换病员服不慎将右手臂PICC导管拔出部分，观察导管仅留12cm在体内，用胶布固定并立即报告护理总值班和值班医生，经商议，无保留价值建议拔管。与家属沟通后给予拔管，导管完整，局部按压止血15分钟，告知相关注意事项事件2：患者，男性，69岁，初中文化水平，2014年3月14日，09：15行右臂贵要静脉PICC置管术，置入BD导管51cm，置管过程顺利，告知相关注意事项。2014年3月15日，00：00，床边交班，右臂PICC导管固定在位，接方克小泵，导管通畅。夜间巡视病房，由于患者入睡，故没有叫醒患者，期间小泵运行正常。2014年3月15日06：00，巡视时，患者在上厕所。06：05，患者及其家属告知，在卫生间上厕所时无意识将右手臂PICC导管拔出，观察导管完整，导管上连接着胶布，穿刺处纱布，贴膜在位。局部无红肿渗出，给予换药，美敷贴按压，汇报值班医生及护士长。事件3： 患者，女，78岁，胃癌化疗后，于2014年3月31日晨6点30分家属拿着一根PICC导管到护士站，说在病房厕所发现的，护士赶去查看具体情况，患者右臂贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象。询问家属：患者晨6点10分如厕时不慎拽出，患者当时睡意朦胧自己也不清楚导管被拽出。2014年3月31日晨8点汇报值班医生，无特殊，嘱其按压穿刺点15分钟。事件4：2014年4月9日，晚班时，患者因右颈内静脉导管处出汗较多，需要换药，导管长度为13cm,消毒结束后，准备贴HP贴膜时，拿贴膜间隙，病人脖子活动后导管脱出5cm，导管长度滑至8cm，回抽无回血，汇报值班医生，遵医嘱拔除右颈内静脉导管事件5：患者，女，77岁，5月13日在B超下行右上臂PICC置管术，管路滑脱风险评分3分，生活自理能力Barthel指数评分75分（轻度依赖），反复交代相关注意事项，常规留陪一人。5月14日1：30更换输液，PICC在位，固定可，输液中，家属陪护在侧。 3：35 患者睡眠迷糊状态觉右臂异物，遂拉扯，将PICC导管拉出。局部皮肤无破溃，予局部消毒，外贴敷料，局部按压。二、调查结果（1） 资料收集1. 人员访谈：当班护士、病房护士长、病人、病人家属2. 护理用具：PICC保护袖套3. 记录：置管知情同意书、护理记录、PICC维护手册4. 地点：病区示教室5. 方法流程：PICC维护操作流程及作业标准、CVC维护操作流程及作业标准、PICC置管护理操作及作业标准、交接班护理流程、护理巡视流程及作业标准、住院患者健康宣教指导流程及作业标准（二）、调查结果1、事件1中患者更换病员服时不慎将导管带出，当时导管没有袖套、袜套等相关保护用具，患者家属对PICC导管输液中更换病员服方法知晓欠缺，对导管保护知识知晓欠缺。2、事件2中患者PICC导管输液过程中从夜间00:00至06：00护士未查看导管，无法确定导管固定状态，另外患者新置管，导管保护意识不强，临晨06:00患者意识状态不佳，于无意识中拔出导管。3、事件3中患者临晨06:10意识模糊状态中将导管拔出，贴膜紧贴在右臂上，无出汗现象，贴膜粘贴牢固，导管完整，穿刺点处无渗血、渗液和红肿等现象，但护士整个夜班期间未有查看导管。4、事件4中护士更换贴膜时病人在输液中，导管末端连接输液器、三通，易牵拉，而当时患者取半卧位，揭贴膜后导管无保护，当病人活动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。5、事件5中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔出。动颈部时导管脱出，换药过程中护士无相关配合事项宣教。5、事件5中患者新置管，睡眠中感手臂有异物于迷糊状态中将导管拔出。2、 近端原因问题：静脉导管非计划性滑脱1、护士因素：当班过程中存在巡视不到位，查看不仔细，对患者宣教不足、导管滑脱风险意识欠缺，操作时贴膜黏贴不紧密。2、患者因素：导管保护知识欠缺，如穿脱衣服时的保护，导管保护措施落实不到位，如保护袖套，患者对导管保护意识也欠缺，另外患者有时身体状况不利于导管保护，如睡眠迷糊状态、出汗多影响贴膜粘性。3、物料因素：贴膜不舒适或有过敏，病员服穿脱不方便，输液附加装置牵拉。4、流程因素：更换贴膜时无体位调整的要求，未进行预先固定，胶布固定方式不妥5、其他因素：缺少图文并茂的宣教材料，缺少保护性护理用具，另外护理工作量大，护士照护不周也是原因。四、根本原因1、宣教不到位，特别是缺少图文并茂的宣教手册2、缺少穿脱方便的衣服3、缺少导管保护护理用具1、制作图文并茂的宣教资料2、制作PICC置管患者专用病员服3、寻找新的导管保护护理用具，防止患者睡眠中或意识未完全清醒状态中的拔管4、修订静脉导管固定规范五、需加强或改善的流程/系统六、改善建议/行动方案行动计划 内 容部门/执行者完成日期制作图文并茂的宣教资料1、 调研PICC患者知识需求，制作宣教手册、活页，放置在置管中心便于患者置管后取阅2、 制作PICC宣教视频，在各病区播放专科护理组/病区制作PICC置管患者专用病员服选用透气棉质舒适面料，制作便于患者和护士查看、输液以及更换的病员服病区寻求新型导管保护护理用具与外院交流学习，引进新型导管保护用具静疗组修订静脉导管固定规范研究导管固定最佳方法制订本院导管固定图例，发放至各