缺血性心脏病合并心力衰竭课件

急性广泛前壁心肌梗死合并心衰治疗一例 病史资料 男 种某 男 70岁2016 3 12 入院胸痛3小时患者入院前3小时打麻将时出现胸痛 持续不能缓解 伴大汗淋漓 至当地医院就诊 诊断急性广泛前壁心肌梗死后转至我院 有高血压病史10年 最高血压170 105mmHg 近期血压控制良好 吸烟30余年 已戒20余年 体格检查 血压122 70mmHg呼吸20次 分神志清楚 自主体位 呼吸稍促 双肺呼吸音粗 双肺未闻及干湿性罗音 心界左下扩大 心率146次 分 房颤律 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛及反跳痛 未触及包块 肝 脾肋下未触及 双下肢无浮肿 实验室检查 BNP 100pg ml TNI1 34ng ml心肌酶学 CK424 00U LCK MB46 2U L 入院时 CK2840 90U LCK MB182 3U L 入院后24小时 生化 CHOL5 10mmol L LDL3 62mmol LBUN13 84mmol L CREAT134umol L 心电图 心房颤动 广泛前壁 高侧壁心肌梗死 胸片 早期肺水肿 心脏彩超 左房增大 左室壁节段性运动异常 前壁 前间隔 前侧壁运动减弱轻度主动脉瓣关闭不全 轻度二尖瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全轻度肺高压37mmHg 诊断 1 急性广泛前壁 高侧壁心肌梗死心律失常 心房颤动KillipI级2 高血压2级 很高危治疗策略阿司匹林300mgst氯吡格雷300mgst急诊冠脉造影 右冠脉造影 右冠脉正常 左冠脉造影 前降支近段完全闭塞 治疗策略 结合心电图 考虑前降支为犯罪血管 行前降支PCI术行主动脉内囊反搏导管植入术 IABP PCI 前降支近段置入3 0 36mm支架一枚 住院治疗 阿司匹林100mgqd氯吡格雷片75mgqd阿托伐他汀钙片40mgqn美托洛尔缓释片23 75mgqd培垛普利片2mgqd呋塞米20mgqm螺内酯20mgqmIABP7天 转归 2015 3 26 出院患者休息状态下无明显气促体查血压102 57mmHg 心率72次 分复查心脏彩超 EF50 门诊随诊 出院2周后 患者步行50 100米稍感气促 运动耐量为2METs 心率82次 分 血压100 55mmHg美托洛尔缓释片23 75mgqd停用培垛普利呋塞米20mgqm螺内酯20mgqm出院2周后加予曲美他嗪片20mgtid阿司匹林肠溶片100mgqd氯吡格雷75mgqd 运动耐量评估 运动耐量预测 美国退伍军人运动量表预测2月后运动耐量为2 4METs 门诊随诊 患者活动后气促逐渐好转 运动耐量逐渐增加 出院10周后可上2楼 运动耐量为4METs 血压110 62mmHg 心率70次 分 再次加用培垛普利2mgqd阿司匹林100mgqd氯吡格雷片75mgqd阿托伐他汀钙片20mgqn美托洛尔缓释片23 75mgqd呋塞米20mgqm螺内酯20mgqm曲美他嗪20mgtid 运动耐量评估 讨论 代谢治疗在缺血性心脏病 心力衰竭治疗中的地位 长期联合万爽力显著改善左心室功能及预后 ZhangL etal JAmCollCardiol2012 59 913 22FragassoG etal IntJCardiol 2013 163 3 320 325 NYHA分级 LVEF绝对值 生存率 6 46 0 57 16 荟萃分析 入选16项随机对照研究 n 884 慢性心力衰竭患者 回顾性队列研究 n 669 心衰患者 经倾向评分后分为万爽力 常规治疗组合单纯常规治疗组 随访60个月 联合曲美他嗪全面优化心功能不全治疗 曲美他嗪 传统抗心功能不全药物 心肌能量代谢途径 改善左心功能 改善预后 延缓LVD进展 神经 体液途径 左心功能不全患者获益最大化 改善症状 提高生活质量 1 GrigaliunieneA etal HellenicJCardiol 2013 54 107 1182 KinnardDR etal JAmCollCardiol 1988 12 3 791 7963 GiullauriaF etal EurJPrevCardiol 2012 19 6 1410 194 RedfieldMM etal JAMA 2013 309 12 1268 77 缺血性心脏病患者运动耐量显著下降40 60 中华医学会心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275SzwedH etal PresseMed 2000 29 10 533 538DoganA etal JpnHeartJ 2003 44 4 463 70FragassoG etal EurHeartJ 2006 27 8 942 948SzwedH CoronArteryDis 2004 17 suppl1 s17 S21ManchandaSC etal Heart 1997 78 353 357 运动康复和药物治疗是提高运动耐量的重要途径 病例总结 本病例患者为广泛前壁 高侧壁心肌梗死 前降支闭塞 急诊