No920143182014循环七年制徐怡

循环系统Circulatory System,南京医科大学第一附属医院放射科 徐怡XuYi, Radiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,常用的影像学检查方法,摄片（X-ray film）心脏X线检查的最基本方法初步观察心脏形态、评价肺血多少，价值有限右前斜位（服钡）左前斜位及左侧位，目前已较少应用,检查方法,多层螺旋CT (Multi-Detector Computed Tomography, MDCT)主动脉CTA头颈部CTA下肢CTA外周血管CTA（肾动脉、上肢、穿支血管CTA等）冠脉CTA心脏CT（先天性心脏病）CTV,头部CTA,颈部CTA,下肢CTA,磁共振 (Magnetic Resonance Image, MRI)评价心脏的形态和结构评价心功能（心脏电影成像）心肌灌注（首过灌注及延迟增强成像）MRA（头颈部、主动脉、下肢、冠脉）,心脏结构MRI成像,心脏电影成像,心脏MRI延迟成像,头部MRA,颈部MRA,正常影像解剖,正常心脏大血管X线表现后前位胸片 (posterior anterior, PA)心右缘：上腔静脉（升主动脉）、右心房。右心房构成心脏大血管右缘的下1/2；近膈面处有时可见下腔静脉心左缘：主动脉结；肺动脉段(心腰)；左心室。心尖外侧低密度软组织影为心包脂肪垫,正常影像解剖,正常心脏大血管CT表现主动脉弓上层面主动脉弓层面主-肺动脉窗层面肺动脉层面左心房层面左室流出道层面左室体部层面,主动脉弓上层面（above aortic arch）主动脉弓上层面气管居中，气管前方大血管从右向左依次为上腔静脉（superior vena cava, SVC）、无名动脉（头臂干，braniocephalic trunk, BT）、LCCA（left common carotid artery）、LSCA（left subcravicle artery）右、左无名静脉（innominate vein）,主动脉弓上层面,主动脉弓层面（aortic arch, AA）主动脉弓由气管右前弧形弯至左后主动脉弓右前方为上腔静脉，其后方为气管前间隙（pretracheal space）胸廓两旁看见一对内乳动脉（胸廓内动脉，internal mammary artery, IMA）,主动脉弓层面,主肺动脉窗层面（aortopulmonary window level）气管左前方为上腔静脉，前方为升主动脉（ascending aorta），左后方为食管和降主动脉（descending aorta）升主动脉和降主动脉之间的低密度度区内包含淋巴结、脂肪和结缔组织,主肺动脉窗层面,肺动脉层面（pulmonary artery, PA）左右主支气管横向走行其上方的大血管从右至左为右上肺静脉（right superior pulmonary vein, RSPV），上腔静脉，升主动脉，主肺动脉（main pulmonary artery, MPA）及左右肺动脉，左上肺静脉（LSPV）其后方的大血管降主动脉，有时可见奇静脉（azygos vein）,肺动脉层面,左心房层面（left atrial level）左心房位于主动脉根部及右心耳后方右心室位于前方左心室出现,左心房层面,左室流出道层面（ left ventricular outflow tract, LVOT）左侧为左房、室，两者之间为二尖瓣右侧为右房、室，三尖瓣层面稍低中央为主动脉窦（sinus of aorta）及与此相连的左室流出道前室间沟、左右房室沟内的冠脉断面,左室流出道层面,LVOT,LV,左室流出道层面,左室体部层面（mid of left ventricular ）四个心腔、房间隔（atrial septum）、室间隔（ventricular septum）心包（pericardium）在低密度的纵隔及心外膜脂肪垫的衬托下为一光滑细线影，最厚不超过3mm,左室体部层面,Ventricular septum,Atrial septum,平扫,增强,冠脉的解剖,主动脉冠状窦右冠动脉（right coronary artery, RCA）右冠起自主动脉根部的右前窦沿右心耳与肺动脉干根部之间走行，然后沿右侧房室间沟，绕心右缘（锐缘）转至心脏膈面起始部内径约4-5mm,冠状窦,主动脉根部（ valsalva 窦）,RCA,左主干（left main artery, LM）及左前降支（ left anterior descending, LAD ）LM由主动脉根部左前窦发出，走行于肺动脉与左心耳之间，到发出左旋支之前LAD为LM 的直接延续，绕肺动脉干左缘沿心脏的前室间沟下行，远端达心尖部，经心尖切迹转向心脏膈面,LM,LAD,DA,左旋支（left circumflex, LCX ）是左冠的另一分支沿左房室沟左行，绕心左缘（钝缘）至膈面，终止于心脏左缘的左室后壁平均内径3.5mm,正常心脏大血管MRI表现心肌呈均匀中等，与胸壁肌肉信号类似心腔与心肌信号产生对比（白血和黑血）心外膜脂肪呈线状高信号心包在T1WI和T2WI上均为弧形低信号,正常影像解剖,1. 左心室，2.右心室，3.左心房，4.右心房，5.室间隔，6.乳头肌，7.房间隔，8.心包,左室长轴位 Two chamber,左室短轴位 Short axis,四腔心位Four chamber,1,2,3,4,5,6,7,8,四腔心位 Short axis,基本病变的影像学征象,X线平片心脏位置异常心脏移位（纵膈移位）心脏异位：镜面右位心、左旋心、右旋心心脏外形增大二尖瓣型(右心增大为主)：呈梨形，主动脉结小、肺动脉段突出、心左缘下段圆钝，常见于二尖瓣病变、房缺等主动脉型(左心增大为主)：主动脉结突出、心腰凹陷、心尖向左下延伸，常见于主动脉瓣病变、高血压普大型：心影向两侧增大，常见于全心衰竭,三种不同心型,心脏增大的分型,CT与MRI心肌厚度的改变变薄：扩张性心肌病、心梗变厚：肥厚性心肌病心肌密度或信号的改变信号增高：急性缺血，心肌细胞水肿信号减低：心肌纤维化，脂肪变密度：心脏肿瘤,基本病变的影像学征象,心尖部室壁瘤形成,心肌局部变厚（室间隔）,CT与MRI心腔内改变房室间隔连续性中断：先心心腔内低密度的充盈缺损：心腔内肿块、血栓、血液慢流心瓣膜增厚及钙化：风心病等,房缺,室缺,心腔内密度改变(左房内粘液瘤),二尖瓣增厚、钙化,CT与MRI心包异常心包渗出：结核性心包炎心包增厚和钙化：缩窄性心包炎心包新生物：心包间皮瘤,心包渗出,常见疾病,先天性心脏病房缺、室缺法洛氏四联症获得性心脏病冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）二尖瓣狭窄肥厚性心肌病心包疾病缩窄性心包炎大血管病变主动脉夹层,房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）,定义和分类心房间隔发育、融合、吸收异常，出生后仍残留左右心房间通路分类：原发孔型（primum defect）、继发孔型（secundum defect,中央型）、静脉窦型（sinus venous defect）原发孔缺损位于房间隔下部，常合并心内膜缺损；继发孔型位于卵圆窝区域，为最常见类型,病理生理改变早期左心房的血优先流过房间隔缺损，构成左向右分流肺循环血量增加，但其代偿性能高长期肺动脉高压致右心室压力增高晚期出现心房水平双向分流甚至右向左分流，称“艾森曼格综合征”（Eisenmengers syndrome）,影像学表现X线：右心房、右心室因容量负荷过大（体循环回流+房水平左向右分流）而增大，肺血增多，左心房大致正常，左心室相对发育较差或正常，主动脉结正常或缩小。晚期肺动脉高压致肺动脉段膨隆,影像学表现CT直接征象即房间隔连续性中段，较小的缺损容易遗漏。以四腔心位显示为最佳晚期继发征象有: 右心房、右心室增大；肺动脉扩张超声心动图是目前最常用的检查方法,四腔心位,secundum defect,LA,RA,LV,RV,primum defect with abnormal cleft mitra valve,LA,RA,RV,LV,RA,LA,PA,Ao,sinuous venous defect,RA,LA,SVC,RSPV,LA,LV,RV,SVC/RA,定义和分类室间隔的连续性中断，是最常见的先心病之一根据发生部位分为膜周部、漏斗部和肌部缺损根据临床结合病理分为小孔、中孔及大孔,室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）,病理生理改变室缺的血流动力学异常取决于缺损孔的大小及肺血管阻力，孔的大小随年龄增大而变小，而肺血管阻力则可随年龄增大而增高病程发展与房缺类似：早期左向右分流；肺动脉及右心室压力升高；晚期双向或右向左分流，最后出现Eisenmengers Syndrome,影像学表现X线完全由血流动力学改变所决定小孔室缺（2-8mm）：心影稍大或左心室略大，肺动脉段平直或稍隆起中孔室缺（9-15mm）：肺血多，肺动脉段隆起，心影以左心室增大为主，左、右心室均增大，左房也可增大大孔室缺(15-20mm)：右心室增大比左心室明显，晚期主要特点为肺动脉干及肺门动脉显著扩张，而肺外围的动脉显得纤细，肺门出现残根状表现,VSD,VSD,影像学表现CT和MRI诊断单纯室缺，CT与MRI临床应用不多MRI以横轴位及四腔心切层显示较佳除了直接征象，同时可显示伴随畸形,VSD,定义是由先天性的室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄(常为右心室漏斗部狭窄)及以后继发的右心室肥厚组成。发病率居发绀性先天性心脏病的首位，占30%-50%伴发畸形：房缺，称为“五联症”；还可合并右位主动脉弓及双上腔静脉和动脉导管未闭,法洛氏四联症（tetralogy of Fllot, TOF）,病理生理学改变室间隔缺损与肺动脉狭窄为主。缺损多在膜周部（perimembranous）；肺动脉狭窄使右心室漏斗部肌肉肥厚呈管状或环状狭窄；主动脉增粗，骑跨于左右心室之上；右心室因流出道梗阻而肥厚病情严重程度由肺动脉狭窄程度决定。肺动脉越窄，主动脉同时接受左右室射血量越大，血氧含量低，临床紫绀越严重,影像学诊断X线：由于25%病人伴有右位主动脉弓，故右上纵隔处有突出之主动脉结，这部分病人左上纵隔无主动脉结，肺动脉段凹陷，心左下缘为向上翘起之心尖，称“靴形心”。左右心房无明显改变，肺动脉和肺血均因肺动脉狭窄而细少,影像学诊断CT连续的横断面及三维重建图像可观察心内各种畸形及房室大小包括室间隔缺损、肺动脉狭窄、升主动脉扩张骑跨、右心室肥厚、右位主动脉弓复杂性先心病心腔内的畸形超声心动图敏感，心外畸形CT和MR显示更好,F4,F4合并右位主动脉弓,冠状动脉硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CAHD）,定义冠状动脉内形成粥样硬化斑块使管腔缩窄闭塞，造成心肌缺血缺氧损伤的疾病临床特征性表现症状：发作性胸痛、持续时间久、主要位于心前区或放射至左臂，常与劳累、情绪变化有关心电图：T波倒置、ST段压低心肌酶学：肌酸激酶、肌钙蛋白高危因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等,影像学表现X线：无异常表现冠脉造影：为金标准冠脉CT成像：目前普遍使用的筛查工具MRA：正在发展之中,影像学表现冠脉CTA显示冠脉管壁斑块的形态、性质，有无肌桥显示管腔狭窄的程度，有无闭塞显示冠脉支架置入及搭桥手术后情况显示心肌梗塞致心肌变薄、心肌密度减低、室壁瘤形成等,根据CT值大致将斑块分为钙化性斑块非钙化性斑块混合性斑块,钙化斑块,混合斑块,Q3,非钙化性斑块,根据冠脉狭窄程度分类（直径法和面积法）轻度狭窄：50%中度狭窄：50%-70%（临界性病变）重度狭窄：70%-99%完全闭塞：100%,轻度狭窄,中度狭窄,重度狭窄,RCA完全闭塞,LAD完全闭塞,病理生理改变二尖瓣狭窄时，左心房的血流进入左心室发生障碍，左心房内压力升高，致左心房增大肺静脉和肺毛细血管高压而引起肺静脉和肺毛细血管扩张、瘀血，造成慢性肺瘀血为了保持正常的肺动静脉压差，肺动脉平均压升高，右心室逐渐肥厚,二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）,影像学表现X线心影呈“二尖瓣型”，左房右室增大肺瘀血、肺静脉高压合并关闭不全时左心室扩大,风心二狭瓣膜置换术后,影像学表现CT和MR直接征象：二尖瓣增厚、钙化继发改变：左心房增大、右心室肥厚、左心室不大、左心房内慢流的血液或血栓形成表现为充盈缺损、心脏电影可见二尖瓣区血液的返流等,二尖瓣增厚钙化,肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）,影像学表现X线：可无异常发现CT测定心肌壁的厚度，肥厚部位心肌与左室后壁厚度之比大于1.5；心肌密度正常MR异常肥厚的心肌呈均匀的中等信号心脏整体收缩功能正常或增强延迟增强扫描与心肌肥厚处可见斑片状或条带状强化，提示心肌纤维化,肥厚性心肌病（室间隔壁肥厚，CT）,肥厚性心肌病（左室室间隔前上壁肥厚，MR）,T2WI,延迟增强扫描,MR延迟增强扫描提示心肌纤维化,肥厚性心肌病（左室心尖部肥厚）,心包疾病：缩窄性心包炎（constrictive pericarditis, CPC）,定义心包积液吸收不彻底，引起心包肥厚、粘连，并可逐渐发展成缩窄性心包炎，致心脏活动受限，进而产生功能异常病理生理改变右心室受压、舒张受限，静脉血回流受阻，颈静脉与上腔静脉扩张、肝大、腹水和水肿等左心室受压，舒张受限，进入左心室的血少