糖尿病治疗

糖尿病治疗,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,糖尿病治疗五架马车,糖尿病治疗的综合策略,2010版 中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病发病机理胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：,随着细胞功能减退要不断调整治疗方案,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,生活方式干预,口服降糖药物( 单用或联合）,基础胰岛素,每日二次胰岛素,基础餐时 胰岛素,预混胰岛素,或,用药原则 1,用药原则 2,平衡收益和风险,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,单用一种药物治疗，HbA1C控制在7%以下的患者比率：3年 25-53%6年 12-39%9年 9-28%,单一药物治疗，血糖控制率逐年下降,早期联合治疗对强化血糖控制、延缓细胞功能衰竭至关重要！,单一药物不能长期理想控制血糖,UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012,11,针对中国人的特点，采用中国的治疗模式,血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出腹型肥胖明显低于西方人群东方人饮食结构以碳水化合物为主,中国2型糖尿病患者的特点,大血管病变风险降低微血管病变风险降低,口服降糖药联合的优势,单一药物降糖有限，联合可增强降糖能力优势互补，兼顾空腹和餐后减少单药加量副反应作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生,潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,* 一定要在专业医生的指导下联合用药，不要自行选药,促泌剂与二甲双胍合用具有协同作用,口服药不能替代胰岛素,* 更多胰岛素内容，请关注7月“胰岛素”专题,胰岛细胞有一定的分泌功能,协助自身分泌胰岛素，而不能起替代作用,随着胰岛细胞功能的逐渐衰竭，最终要靠补充外源性胰岛素来控制血糖,前提,功效,原则,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,胰岛素分类,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,胰岛素使用适应症（1）,1型糖尿病 2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素治疗的适应症（2）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,胰岛素治疗模式补充治疗替代治疗,胰岛素治疗模式补充治疗替代治疗,胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗,胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的晚期，大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,胰岛素补充治疗的建议,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),胰岛素治疗模式补充治疗替代治疗,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗。,替代治疗方案（1）,两次（三次）预混胰岛素优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药3）晚餐前用量过大，可能导致前半夜低血糖4）晚餐前用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,四次注射 3餐短效胰岛素+中效胰岛素 睡前 3餐速效胰岛素类似物+长效胰岛素类似物目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,替代治疗方案（3）,胰岛素泵治疗（SCII）采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,预混胰岛素是兼顾疗效和长期方便性的平衡之选,Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,模拟生理性胰岛素分泌,长期应用更方便,差,好,差,好,胰岛素治疗选择的金字塔：生理性和便利性的平衡,CSII胰岛素类似物餐时+基础方案人胰岛素基础+胰岛素类似物餐时方案人胰岛素餐时+基础方案预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物每日两次预混人胰岛素每日两次基础胰岛素类似物每日一或两次NPH每日一或两次,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,关于早期强化治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,胰岛素治疗强调个体化,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,胰岛素的给药方式,皮下注射静脉注射吸入（研发中）口服胰岛素（研发中）,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢注意经常更换注射部位,正确的注射方法,正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以4590角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,注射胰岛素可能会出现的不良反应,中国2型糖尿病防治指南2010年版K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生 主编 内分泌学人民卫生出版社 p1476-7.,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DM治疗新进展-肠促胰岛激素,DPP-抑制剂,NEW,不做为主要内容，如听者感兴趣再介绍,什么是GLP-1?,一种由31个氨基酸组成的肽链由胃肠道L-细胞分泌通过进食反应分泌(直接腔内刺激和间接神经刺激)肠促胰素家族成员之一 肠促胰素是天然葡萄糖调节肽GIP 是另一种肠促胰素,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,促进饱胀感降低食欲,GLP-1调节血糖的作用机制,尽管血浆葡萄糖浓度相似，口服葡萄糖后的胰岛素应答反应要强于静脉输注葡萄糖,Nauck et al. Diabetologia 1986;29:4652.,健康志愿者(n=8),肠促胰素在正常胰岛素应答反应中至关重要,T2DM患者存在GLP-1分泌及作用受损,Toft-Nielsen et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:371723Nauck et al. Diabetologia 1986;29:4652,1) GLP-1分泌减少,高血糖致病八重奏,糖尿病治疗概论口服药治疗理念胰岛素治疗理念胰岛素分类胰岛素治疗适应症胰岛素治疗模式强化治疗概念胰岛素注射及不良反应手术治疗,糖尿病手术治疗,背景临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术治疗的方式腹腔镜下胃束带术胃旁路术手术治疗的疗效 术后仅用生活方式，且不用任何药物治疗可使HbA1c6.5%空腹血糖7.0mmol/l餐后2hPG10mmol/l,2012 ADA/EASD立场声明提出“以患者为中心”的2型糖尿病血糖管理,该立场声明在血糖控制目标和治疗策略方面充分体现了“以患者为中心”的管理理念，即“以尊重患者，体现患者意愿、需求和利益为宗旨，指导所有临床决策”,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun