偏头痛

偏头痛的诊治,北京大学人民医院神经内科 高旭光,头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一,几乎所有的人都有过头痛的经历。头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中,头痛最多见。,头颈部的疼痛敏感结构 颅外：头皮；头皮肌肉；颅骨；颈动脉和椎动脉；副鼻窦；口腔、牙齿、咽部和耳；颈椎和韧带；颈部肌肉 颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；脑干疼痛调解中枢,Galen hemicrania hemigranea 和 migrania migraine（18世纪） (神经血管性头痛),偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎一样 但偏头痛不是一个危及生命的疾病,偏头痛对工作的影响,在美国，18%的女性，6%的男性 每年至少有1次偏头痛发作 因头痛造成不能工作， 产值损失达196 亿美元,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病（10%）患病率：西方国家较高 （女1518%，男69%） 德国：28%；美国：812%（6）； 日本：8% 中国大陆：986/10万 ， 1 原发性头痛23.8%，偏头痛9.3%，紧张性头痛10.8%,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,46,2,1046岁,偏头痛的分类及诊断标准,Cephalalgia 2004;24(suppl 1):S8-S160,偏头痛的IHS分类,1.偏头痛1.1 无先兆的偏头痛 1.2 有先兆的偏头痛1.2.1 典型先兆，有偏头痛样头痛1.2.2 典型先兆，无偏头痛样头痛1.2.3 典型先兆，无头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 (FHM)1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛的IHS分类,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 不伴脑梗塞的持续性先兆1.5.4 偏头痛性脑梗塞1.5.5 偏头痛诱发型癫痫,偏头痛的IHS分类,1.6 可能的偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛1.6.2 可能的先兆偏头痛1.6.5 可能的慢性偏头痛,无先兆偏头痛的诊断标准,A. 至少5次发作符合标准 BDB. 头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功）C. 头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,无先兆偏头痛的诊断标准,D. 在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E. 不归因于其他疾患,先兆性偏头痛的诊断标准,A. 至少2次发作符合标准BB. 偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式1.2.11.2.6中一条C.不归因于其他疾患,典型先兆，有偏头痛样头痛,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5min和/或不同的先兆症状接连出现5min3.每个症状5min并且60min,偏头痛：病理生理学,遗传易感性诱发因素激活脑干区域颅内血管的神经血管炎症疼痛抑制机制的失活“皮层扩散抑制”是偏头痛先兆最可能的机制,偏头痛的发病机制,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说,血管源性学说,Granham和Wolff提出： 先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张支持点： 先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失 头痛呈搏动性，与脉搏相一致 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 TCD、SPECT、 PET研究结果,神经源性学说,偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠可预防发作 “扩散抑制 23mm/min”,三叉神经血管反射学说,大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核,三叉神经节三叉神经SP,CGRP, VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质,三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Dural inflammatory cascade,翼突腭神经节,PET study of patients with acute migraine showing activations in a region extending from the dorsal rostral pons to the dorsal midbrain. The brainstem activations persisted after aborting the migraine pain with sumatriptan by injection but was not present interictally.,其他机制,基因：多基因 家族性偏瘫性偏头痛19号染色体 P/Q型电压门控钙通道基因微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）内源性阿片肽系统NO系统多巴胺受体：多巴胺受体基因变异Gi蛋白：无先兆偏头痛、先兆偏头痛、丛集性头痛患 者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下,有先兆偏头痛的临床表现,偏头痛诊断标准,诊断标准 单侧性 搏动性 中度或重度头痛 2/4 活动加重头痛 畏光和畏声 恶心和 / 或呕吐 1/2 时间标准 至少5次发作 发作持续472h（未经治疗）,诊断与鉴别诊断,诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别颞下颌关节功能紊乱,头痛问诊的主要内容： 头痛的部位 头痛的时间 头痛的性质 头痛的强度 伴随症状 诱发因素,偏头痛紧张性头痛丛集性头痛 服用triptan类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病,高度警惕继发性头痛的因素-Red flag,新近发生的头痛；头痛的方式发生改变；用力后发生的头痛；头痛与体位变化有关；中年以后发生的的头痛；最近有过头外伤史；有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；发热；颈强；人格和行为改变；神经系统检查有阳性所见。癌症或HIV患者新出现的头痛,偏头痛的处理步骤,作出正确诊断仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素详细的体格检查：排除其他疾病必要的辅助检查： B熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗,熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制 指导患者自我保健 给予必要的预防及治疗药物 随访疗效，做必要的调整治疗,偏头痛的处理步骤,偏头痛治疗指南 长期偏头痛治疗的目标 减少偏头痛的频度和严重程度 减少致残（对工作和日常活动的影响） 改善生活质量 预防头痛 避免滥用治疗头痛的药物 宣教，使病人能够处置本病 急性偏头痛发作成功治疗的目标 立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发 使病人恢复到正常功能 尽量少用“顶药”和在家乱用药 最好自我管理整个处置过程 整个处置过程要考虑到费用效益比 最小的副作用和无副作用,偏头痛的治疗,发作时的治疗 止吐药，NSAIDs，曲坦类药物 紧急治疗：舒马曲坦（sc）、ASA（iv）、类固醇预防 一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二线药物：ASA、萘普生、阿米替林 三线药物：镁剂、维生素B2、蜂斗菜非药物治疗 放松疗法 行为疗法（包括生物反馈治疗） 针灸治疗,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂如：去痛片非甾体抗炎药物阿司匹林 300600mg q6h扑热息痛 1.0(max) q6h布洛芬 200400mg q46h止痛剂与抗焦虑药物联合,麦角制剂 麦角胺咖啡因 双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 Triptans”： 英明格 NO合酶抑制剂 L-NMMA,曲坦类药物： 作用在三叉血管神经末端的5HT 1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。 禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。 孕妇最好不用。,CGRP受体拮抗剂BIBN4096BSJes Olesen, et al. （口服药Telcagepant 临床）N Engl J Med 2004;350:1104-1110.mg IV有效率66 (安慰剂27%) 副作用25% (安慰剂12%) 最常见的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。结论： CGRP受体拮抗剂BIBN4096BS是偏头痛 急性发作的有效治疗药物。,1. 逐步治疗 首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二线治疗（止痛药物联合治疗），如果仍不能控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药物，例triptan类）。,多次发作的阶梯式治疗： 第13次发作， ASA类 第46次发作， 曲坦类药物（必要时） 单次发作期间的阶梯式治疗： 每次发作，ASA类 必要时，给予曲坦类药物,2.偏头痛分度治疗,轻 度普通止痛药物NSAIDS（可加用非那根、胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度NSAIDS麦角胺（口服，鼻喷剂）舒马曲坦（口服、鼻喷剂）佐米曲坦（口服）那拉曲坦（口服）利扎曲坦（口服）（可加用胃复安）,偏头痛分度治疗,重 度麦角胺直肠栓剂舒马曲坦直肠栓剂佐米曲坦口服那拉曲坦口服利扎曲坦口服,极重度酮咯酸（Ketorelac） 肌肉注射（60mg）DHE静脉注射胃复安多巴胺拮抗剂阿片类药物,偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B. 头痛有以下两个特点:1. 持续72小时2. 程度剧烈C. 不能归于其它疾病,利多卡因：点鼻 吸氧,强调在发作的早期用药 即使非常有效的药物给药太晚也没有效果,3.以患者为中心治疗建立医生患者伙伴关系包括偏头痛的诊断 对患者生活方式的判定 头痛的性质和程度 定期随访 患者对治疗效果和使用的药物做日记 确立用药方法（例如每周2天） 提供使用药物的种类以及确定监测的指标 （例如在2小时内头痛完全缓解）,头痛日记 日期 头痛开 最先出现 疼痛停止 头痛的 头痛的 可能的 治疗措施 始时间 的征象 的时间 部位 强度（画圈 ） 诱发因素 第一天 1 2 3 4 5 6 7 8 9第二天 123456789第三天 123456789第四天 123456789第五天 123456789第六天 123456789第七天 123456789,止痛剂是轻中度发作的首选（阿司匹林、优布芬、奈普生、双氯灭酸、对乙酰氨基酚、APC）；各种药间的总体疗效基本接近，并无显著差别止吐剂（胃复安、多潘立酮）不仅能够治疗胃肠道症状，更能促进止痛药物的吸收和起效，故推荐在止痛药物使用前10min使用麦角类药物由于证据不充分、疗效不及曲坦类药物及安全性问题而不再被推荐为一线治疗，仅推荐使用酒石酸麦角胺于发作持续时间很长的患者。,EFNS指南-急性发作治疗,偏头痛的治疗,1、 首先应加强教育，使患者对偏头痛的发病机制、临床表现及治疗过程有所了解，解除不必要的忧虑，提高治疗的依从性 2、 鼓励患者做头痛日记,中国偏头痛诊断与治疗专家共识,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段 ( 按摩、理疗、生物反馈、认知行为治疗和针灸等 )药物干预包括急性期治疗和预防治疗,中国偏头痛诊断与治疗专家共识,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状，恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs；巴比妥类；阿片类特异性治疗: 麦角类；曲坦类选用方法:分层法阶梯法使用时机: 尽早止吐和促进胃动力药使用频率: 不宜多，避免药物滥用,中国偏头痛诊断与治疗专家共识,偏头痛的预防,钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪受体阻断剂：心得安抗癫痫药：丙戊酸 托吡酯维生素：维生素B2 辅酶Q10镁盐 抗抑郁药物，NSAID局部注射肉毒素A穴位注射治疗,预防偏头痛的一线用药： 证据A级 普萘洛尔（心得安） 阿米替林 丙戊酸 托吡酯 钙离子拮抗剂,偏头痛预防的二线用药： 证据B加巴贲丁萘普生甲磺酸双氢麦角碱镁剂维生素B2（核黄素）氟西汀辅酶Q10雌激素疗法肉毒素A（头部）局部注射 龙牙草,预防治疗药物 钙离子拮抗剂 （氟桂利嗪证据多） 阻滞剂 （普萘洛尔证据多） 抗癫痫药 （丙戊酸和托吡脂证据多）抗抑郁药 （阿米替林证据多）5-HT拮抗剂 （苯噻啶）其他: 维生素B2、肉毒素A、中药、ACEI、镁,中国偏头痛诊断与治疗专家共识,偏头痛预防治疗：适应证,发作频率23次/月 or存在重度致残的先兆 or急性期药物治疗无效 or非常严重的合并症状,慢性偏头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D 的头痛， 每月发作超过15天3个月以上B. 不能归于其它疾病,慢性每天头痛（chronic daily headache，CDH）的治疗 每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20的偏头痛患者发生慢性偏头痛， 与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。 一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用SSRI。,止痛药物过度应用引起的头痛（rebound headache）特点：每天或者几乎每天头痛； 常常是由于应用止痛药过度引起。,枕神经刺激术（ONS）,1,72.0cm,Bion 慢性丛集性头痛，内科难治性头痛持续性半侧头痛,卵圆孔未闭与偏头痛,PFO与偏头痛密切相关PFO封堵术对偏头痛有一定的疗效有、无先兆的偏头痛均有效,在静脉穿刺处连接发泡装置,患者应养成一良好的卫生习惯、合理营养饮食、适当的休息、合理适度的体育活动、正确应付每天烦恼的事物 减少诱