头痛

头痛的诊断与治疗福建医科大学附属协和医院潘晓东病人头痛 ,医生也头痛-话说头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一主要内容主要内容1.头部疼痛敏感性结构头部疼痛敏感性结构2.头痛分类头痛分类3.急性、首次发作头痛的的临床评估急性、首次发作头痛的的临床评估4.复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛）诊断与防治叉神经自主神经性头痛）诊断与防治概念n 头痛 (headache)：指局限于头颅上半部即眉弓 /耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛n 面痛 (Facial pain)： 指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛头部疼痛敏感性结构头部疼痛敏感性结构来自头部的各种感觉传递：1. 由三叉神经经前颅凹和中颅凹天幕上结构传递到中枢2. 前 3个颈神经经后颅凹和天幕下结构传递到中枢头部疼痛敏感性结构头部疼痛敏感性结构n 疼痛由周围或中枢神经系统的痛觉传导通路损害或不恰当激活所致n 头痛结构： 头皮、脑膜中动脉、硬膜窦、大脑镰及邻近大的软脑膜动脉、室管膜、脉络丛、软脑膜静脉；大部分脑组织对疼痛不敏感n 中脑中缝背核刺激 可引起偏头痛样发作 -与头痛起源有关2013年国际头痛学会将头痛分为 14类 (ICHD- beta)原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 三叉神经自主神经性头痛 其他原发性头痛继发性头痛 头和 /或颈部 外伤或损伤 所致的头痛 头和 /或颈部 血管疾患 所致的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛 某些或某种 物质戒断 所致的头痛 感染 所致的头痛 代谢 疾病所致的头痛 头颅、颈部、 眼、耳、鼻 、鼻窦、 牙齿、口腔 或其他头面部结构疾患 所致的头痛 精神 疾患所致的头痛 痛性颅神经病和其它面痛 其他类头痛 常见头痛原因急性、首次发作头痛的临床评估急性、首次发作头痛的临床评估第一步：全面神经系统检查：如果 CNS检查发现异常，应立即 CT或 MRI第二步：一般情况评估：1. 血压和尿常规：心血管和肾脏情况2. 检眼镜、眼压和屈光度：眼部情况3. 颈动脉触诊：颈动脉情况4. 头部被动活动和 X光片：颈椎情况急性、首次发作头痛的临床评估急性、首次发作头痛的临床评估第三步：神经心理状况评估：焦虑抑郁量表n 慢性头痛常合并焦虑 /抑郁、双相情感障碍n 抗抑郁药对紧张性头痛和偏头痛预防作用第四歩：耳部、牙科情况诱发思维模式1、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等2、是否五官疾病引起，如 青光眼 、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等3、是否颅内器质性病，如 颅内感染 、脑瘤、 蛛网膜下腔出血、 硬膜下 /硬膜外出血 等4、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛（丛集性头痛等）发病形式神经系统检查病因神经系统异常 （）神经系统异常 （ +）神经系统异常 （）神经系统异常 （ +）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征 （ +）局灶神经体征 （ +）神经系统异常 （）脑膜刺激征 （ +）局灶神经体征 （ +）神经系统异常 （）n急性n亚急性n慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛 成人 (40 y)新发头痛头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛 随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛有生命危险的急性头痛病因n 颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血n 脑膜炎n 高血压性脑病n 静脉窦血栓复发性头痛分类和鉴别复发性头痛分类和鉴别n 偏头痛偏头痛n 紧张性头痛紧张性头痛n 三叉神经自主神经性头痛19偏头痛（偏头痛（ migraine）1. 一组慢性反复发作的头痛疾患一组慢性反复发作的头痛疾患2. 呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声3. 少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆，少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆，4. 可有家族史可有家族史5. 女性患者多于男性。女性患者多于男性。20偏头痛临床特点偏头痛临床特点持续时间及频度：持续时间及频度：每次持续每次持续 4-72h，发，发作频度不等；作频度不等；诱发因素：诱发因素： 情绪改情绪改变、睡眠、饮食、变、睡眠、饮食、月经、药物等；月经、药物等；加重及缓解因素：加重及缓解因素：活动可加重，睡眠活动可加重，睡眠可缓解。可缓解。 先兆偏头痛先兆偏头痛先兆至少包括以下先兆至少包括以下 1条，但是条，但是 没有活动力弱：没有活动力弱：（ 1）可恢复的视觉症状，）可恢复的视觉症状，（ 2）可恢复的感觉症状，阳性症状（如针刺感）可恢复的感觉症状，阳性症状（如针刺感）和和 /或阴性症状（如麻木）；或阴性症状（如麻木）；（ 3）可完全恢复的言语困难）可完全恢复的言语困难 。判断头痛发作类型判断头痛发作类型 偏 头 痛性 头 痛 发 作 紧张 型 头 痛 发 作 丛 集性 头 痛 发 作时间 特点 头 痛持 续 4 72小 时 不定头 痛持 续 15 180分 钟发 作隔天一次到每日 8次头 痛特征 至少有下列中的 2项 特征 至少下列中 2项 特征1. 单侧 性 1. 双 侧 性 单侧 眶、眶上和 /或 颞部2. 搏 动 性 2. 压 迫 /紧缩 （非搏 动 ）性3. 中或重度疼痛 3. 轻 度或中度 重度或极重度疼痛4. 走路、爬楼等日常体力活 动 会加重 头 痛4. 不因走路、爬楼等日常体力活 动 而加重伴随症状 至少符合下列 1项 符合下列 2项 至少下列 1项 (同 侧 )1. 恶 心和 /或呕吐2. 畏光和畏声1. 无 恶 心或呕吐2. 无畏光或畏声，或 仅 有其中之一1. 结 膜充血和 /或流泪2.鼻塞和 /或流涕；3.眼 睑 水 肿 ；4.额 面部出汗；5.瞳孔 缩 小 /睑 下垂6.躁 动 或感 觉 不安三叉神经自主神经性头痛n 三叉神经自主神经性头痛是一组以单侧三叉神经分布区域的疼痛伴同侧头面部自主神经症状为特征的原发性头痛 ，主要包括：n 丛集性头痛n 阵发性偏头痛n 短暂持续性单侧神经痛样头痛发作短暂持续性单侧神经痛样头痛发作 分为两个亚型 : 伴有结膜充血和流泪的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作 (SUNCT) 伴有颅脑自主神经功能（紊乱）的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作 (SUNA)三叉神经自主神经性头痛n 尽管这一组头痛有共同的要素特征，但其在发作持续时间、发作频率及治疗反应方面各不相同 。 持续性偏头痛以疼痛持续伴加重为特征。 丛集性头痛发作持续时间相对长，发作频率相对较低 阵发性偏头痛发作的持续时间和频率居中。 短暂持续性单侧神经痛样头痛发作的持续时间最短，发作频率最高。单侧神经痛样头痛发作 (SUNCT)吲哚美辛实验n 建议对没有禁忌症的阵发性偏头痛发作者口服吲哚美辛试验性治疗。n 如用药后症状未缓解，则阵发性偏头痛诊断应重新考虑n 吲哚美辛的起始剂量为 75mg/天（ 25mg/次， tid）。n 如果起始剂量用药 3天后无效或仅部分缓解，则吲哚美辛的剂量增加至每天 150mg，分 3次口服，维持 3 10天n 如果仍呈部分缓解但仍高度怀疑患者为阵发性偏头痛，则剂量应进一步增加至 225mg/天，维持 10天。 实验室检查以下任一种情况，应考虑继发性阵发性偏头痛： 临床表现不典型的阵发性偏头痛 有相关的神经系统体征 吲哚美辛剂量不断地加大 治疗反应不佳实验室检查上述情况下，除应用神经影像学检查充分评估垂体窝之外，推荐进行以下检查：1. 垂体功能检查2. 血常规，寻找是否血小板增多症3. 血管炎筛查，寻找是否有胶原血管疾病4. 腰椎穿刺，寻找是否有颅内压增高，即使吲哚美辛治疗有效，尤其当疼痛变为双侧时更要考虑5. 胸部 X线片，寻找是否存在肺上沟瘤继发性阵发性偏头痛与不同部位的各种病理过程相关联，包括： 血管性 颈动脉床突上段动脉瘤线圈栓塞术后 脑动静脉畸形 大脑中动脉供血区梗死 枕叶梗死 混杂性因素 胶原血管病 原发性血小板增多症 颅内压增高 上颌骨囊肿 眼部带状疱疹 创伤后 肿瘤 垂体腺瘤 额叶肿瘤 蝶鞍神经节细胞瘤 海绵窦区脑膜瘤 岩嵴脑膜瘤 腮腺癌颅内转移瘤 肺上沟瘤 灰结节错构瘤疼痛的药理学靶点 (5-HT,DA,交感神经、 PQ钙通道神经递质）n NSAIDsn 5-HT1 agonist（ 5-HT1B/1D 受体激动）：曲谱坦n Dopamine antagonist：胃复安、奋乃静、氯丙嗪n blocker（ NE)：普萘若尔、倍他乐克n Tricyclics（ 5-HT, NE)：阿米替林n Anticonvulsants：加巴喷丁、丙戊酸钠、托吡酯n Serotonergic drugs：二甲麦角新碱、氟桂利嗪偏头痛急性发作期的治疗偏头痛急性发作期的治疗n 目标：目标： 快速止痛；持续止痛，减少再发；恢复功能n 原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。非药物治疗：休息、睡眠、去除诱因 药物治疗 ： 非甾体类抗炎药 特异性止痛药 止吐药 止痛药的使用方法阶梯法：一般止痛药 特异性止痛药 ；美国推荐。分层法：根据以往经验选择药物；欧洲指南推荐 如轻、中度头痛或重度头痛，对 NSAIDs效果好者，可选用 NSAIDs。 对 NSAIDs效果不好的重度头痛（或是为中度痛，但病人要求高，对曲普坦效果好者）可选曲坦类。 药物应在头痛开始时使用，因为到了头痛高峰，任何药物疗效都差。无效偏头痛急性发作期的治疗偏头痛急性发作期的治疗 麦角胺、曲普坦禁忌：麦角胺、曲普坦禁忌：未控制的高血压。缺血性血管病高龄 ,65岁以上12岁以下。基底型和偏瘫型偏头痛甲亢禁用麦角胺偏头痛急性发作期的治疗偏头痛急性发作期的治疗 美国 2000年指南对 16岁以下者不主张用阿司匹林，少年不用胃复安，利扎曲坦重复用药间隔大于 2小时。急性发作期的药物治疗用于每周 2次的发作，以防用药过度麦角胺与心得安合用可影响皮肤血液循环，引起肢体坏疽曲普坦类不能与麦角胺合用，间隔至少 12-24小时。心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过 5mg。偏头痛急性发作期治疗偏头痛急性发作期治疗 注意事项非药物预防n 诱因避免：诱因避免： 饮酒、巧克力、咖啡因、含饮酒、巧克力、咖啡因、含亚硝酸盐食物、含酪胺食物、味精，睡亚硝酸盐食物、含酪胺食物、味精，睡眠过多或过少、饥饿、紧张、疲劳、噪眠过多或过少、饥饿、紧张、疲劳、噪音、气味、高海拨、闪烁的灯光等音、气味、高海拨、闪烁的灯光等n 鼓励患者参与治疗方案的确定：鼓励患者参与治疗方案的确定： 寻找诱寻找诱发因素、记头痛日记。发因素、记头痛日记。预防性药物治疗预防性药物治疗 何时开始预防性治疗何时开始预防性治疗 ?取决于取决于 患者生活质量受影响的程度患者生活质量受影响的程度。以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：。以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（ 1）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（ 2） 每月发作每月发作 频率在频率在 2次以上；次以上；（ 3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（ 4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（ 5） 连续连续 3月每月使用急性期治疗月每月使用急性期治疗 6-8次以上次以上 ；（ 6）偏头痛发作持续）偏头痛发作持续 72小时以上；小时以上；（ 7）患者倾向（尽可能少的发作）。）患者倾向（尽可能少的发作）。预防性药物评价预防性药物评价1.受体阻滞剂受体阻滞剂效果明确效果明确 。 证据最充足证据最充足 的是非选择性的是非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛普萘洛尔尔 和选择性阻滞剂和选择性阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 。禁忌症禁忌症 ： 包括反应性包括反应性 气气 道疾病、体位性低血压及与心率道疾病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有减低。有 负性负性 情感障碍患者在使用情感障碍患者在使用 受体阻滞剂可能会受体阻滞剂可能会 加加重重 心境低落。心境低落。预防性药物评价预防性药物评价2.钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 /血清素血清素氟桂利嗪 ： 对偏头痛预防性治疗证据充足对偏头痛预防性治疗证据充足 ， 剂量为每日剂量为每日 5-10mg，女性所需的有效剂量低于男性。，女性所需的有效剂量低于男性。预防性药物评价预防性药物评价3 抗癫痫药物抗癫痫药物丙戊酸丙戊酸 （至少（至少 600mg） ： 对偏头痛预防有效。需定时检测对偏头痛预防有效。需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增血常规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯托吡酯 （每日（每日 25-100mg） ： 有证据支持对偏头痛有效，有证据支持对偏头痛有效，并可能对药物并可能对药物 滥滥 用性头痛有效。用性头痛有效。拉莫三嗪拉莫三嗪 ： 不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率。加巴喷丁加巴喷丁 ： 有效有效左乙拉西坦左乙拉西坦 ： 可能降低头痛频率。可能降低头痛频率。奥卡西平奥卡西平 试验证明无效试验证明无效 。紧张型头痛的治疗1、心理治疗：消除疑虑、焦虑或精神压力2、药物 n 肌松药物： 乙哌立松n 安定类：奥沙西泮n 伴抑郁： 阿米替林 、黛立新（氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），选择性 5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林等头痛宁胶囊 头痛宁方解佐药佐药臣药臣药君药君药当 归天 麻全蝎防 风 土茯苓土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；防风行经络、止疼痛，共为佐药 。当归补血柔肝，活血止痛；制首乌补肝肾，益精血，与君药相伍，滋阴活血，平肝熄风，以使标本兼顾。 天麻平肝潜阳，熄风止痛 ,全蝎熄风散结，通络止痛 ,二药合用，平肝熄风、通络止痛之功相得益彰，共为君药 .制何首乌诸药合用，滋阴活血 ,熄风涤痰，通络止痛。基础研究头痛宁胶囊及全蝎对偏