特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗

特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗,急性胃黏膜病变及上消化道出血概述,1,药物引起急性胃黏膜病变及上消化道出血,2,老年患者急性胃黏膜病变及上消化道出血,3,特殊人群的药物治疗,5,急诊就诊的肝肾功能不全患者,主要内容,1. David A, et al. Ann Intern Med 1985;103:173-177. 2. Cook et al. Crit Care 2001;5:368-375 3. Schuster DP, et al.Am J Med 1984;76:623-630,急性胃粘膜病变伴消化道出血患者死亡率高达46%-64%,P0.05,急性胃黏膜病变(acute gastric mucosal lesion, AGML)上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB),一项未行内镜止血的前瞻性研究，评估近期出血类型与进一步出血，手术需求和死亡患者的平均百分比,急性UGIB患者再出血率和死亡率高,Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60,1、中华医学杂志编辑委员会.中华医学杂志.2002;82(14):1000-1001.2、抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2013;52:264-270.3、柏愚等.中华医学杂志.2015;95(20):1555-1557.4、葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.,AGML的病因,指南推荐的AGML治疗,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.,急性胃黏膜病变及上消化道出血概述,1,药物引起AGML及UGIB,2,老年患者AGML及UGIB,3,特殊人群的药物治疗,5,急诊就诊的肝肾功能不全患者,主要内容,NSAIDs导致胃黏膜损伤的原理2,1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.2.葛均波.内科学.人民卫生出版社;2013:363.,药物引起AGML及UGIB的病理生理学,对局部黏膜表面直接的损害全身前列腺素E合成的抑制抗血小板凝集效应其他机制：与前列腺素有关或无关的机制，可能与白细胞功能和淋巴细胞的免疫调节有关,NSAIDs和阿司匹林等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏膜损伤1,阿司匹林显著增加消化道出血发生率,Nina Raju,et al.The American Journal of Medicine.2011;124:621-629.,一项荟萃分析，纳入9项RCT研究共100076例心血管疾病患者，评估阿司匹林一级预防的疗效,与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发生率,一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入12562例急性冠状动脉综合征患者，6259例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和氯吡格雷(300mg后75mg/天)，6303例患者接受阿司匹林(75-325mg/天)和安慰剂，评估两者的安全性和有效性,Yusuf S,et al. N Engl J Med.2001;345:494-502.,消化道出血为严重出血的主要出血点,Lanas A,et al.Gut.2006;55:1731-1738.,氯吡格雷与阿司匹林导致UGIB的风险相似,上消化道出血相对危险度,一项基于医院的、病例对照研究，纳入2777例经内镜证实为严重上消化道出血的患者，按年龄、医院和入院时间匹配的对照组患者5532例，明确临床中使用昔布类药物、传统NSAIDs、阿司匹林或以上药物联用时上消化道消化性溃疡出血的风险,Hans-Christoph Diener, et al. Lancet 2004; 364: 33137.,消化道出血为严重出血和威胁生命的出血的最常见原因,与单用氯吡格雷相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加出血发生率,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，596例缺血性卒中或短暂缺血性发作的高危患者接受阿司匹林(75mg/d)+氯吡格雷75mg/d)，636例接受氯吡格雷(75mg/d)+安慰剂，对比阿司匹林与氯吡格雷联用与氯吡格雷单独使用的疗效和安全性,急性胃黏膜病变及上消化道出血概述,1,药物引起AGML及UGIB,2,老年患者AGML及UGIB,3,特殊人群的药物治疗,5,急诊就诊的肝肾功能不全患者,主要内容,许勤, 等. 临床消化病杂志. 2011;23(1):12-15.李兆申, 等. 中华内科杂志. 2011;50(12):1077-1078,老年人群是UGIB的高危人群,一项回顾性研究，纳入255390例患者，既往接受低剂量阿司匹林或其他抗血栓药物(氯吡格雷、双嘧达莫、华法林)治疗，其中年龄65岁患者216273例，年龄66岁患者39117例。评估接受阿司匹林或NSAIDs药物治疗患者的消化性溃疡穿孔的发病率和死亡率,A. S. TAHA,et al. Aliment Pharmacol Ther .2008;28:878885,老年人群消化性溃疡穿孔的比例显著高于非老年患者,ACAP：抗凝+抗血小板治疗；ASAC：阿司匹林+抗凝治疗；ASAP：阿司匹林+抗血小板治疗；TRIP：抗凝+抗血小板+阿司匹林治疗80-100% ACAP：80-100%的ACAP药物暴露期 HR：风险比(对比无药物暴露组),双联及三联用药增加老年患者GIB风险40-60%,Neena S. Abraham,et al.Circulation. 2013;128:1869-1877,一项回顾性队列研究，纳入2002-2008年接受抗凝-抗血小板、阿司匹林-抗血小板、阿司匹林-抗凝、和三联(抗凝-抗血小板-阿司匹林)治疗的患者，年龄在60-99岁，评估复合抗血栓治疗与老年患者发生消化道出血事件、输血和住院时间的相关性,复合抗栓治疗策略,上消化道出血 HR(95% CI),1.1-1.9,1.2-2.1,1.1-1.8,1.0-1.9,老年患者接受抗血栓药物治疗时消化道出血风险增加40%-60%,ACUITY是一项开放性随机研究，纳入了17个国家、450个中心的13819例中高危急性冠脉综合征(ACS)患者。接受1-3种抗血栓药物治疗，分析治疗30天内发生消化道出血的发病率、预测因子及结局。结果显示，消化道出血显著增加全因死亡率和心源性死亡，消化道出血患者平均年龄=70岁，无消化道出血患者年龄=63岁,Eugenia Nikolsky, MD,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54:1293302,抗凝和/或抗血小板治疗显著增加全因死亡率和心源性死亡风险,GIB,无GIB,P6的时间超过20h/d。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血需要静脉应用PPI，静脉推注(3min以上)或静脉滴注(30min以内)后，1次/12h，连续5-7d；出血停止后改为口服，剂量和疗程依据原发病确定,肝/肾损伤患者的药物治疗的注意事项,应关注肝肾功能对药物代谢的影响口服硫糖铝2周以上应注意监测血铝含量肾功能不全患者服用氢氧化铝可能引起血铅升高,复方氢氧化铝片(胃舒平片)使用说明书中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(9):769-778.,Stephen Brett,et al. Critical Care 2005, 9:45-50,肝/肾损伤患者PPI用药选择,中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2015;35(10):961-970,肝硬化患者出血时用药选择,静脉PPI经验性治疗,抗菌药物治疗,急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三位，可增加危重患者死亡率、延长住院时间使用NSA