《胰腺疾病国医》PPT课件.ppt

2020 3 26 胰腺炎PancreaticDisease 胰腺疾病 1 2020 3 26 重点内容1 熟悉急性胰腺炎的病因和发病机制2 掌握急性胰腺炎的基本概念和分类3 掌握急性胰腺炎的临床表现 诊断和治疗原则4 熟悉重症急性胰腺炎的手术指征 2020 3 26 一解剖生理概要AnatomyofPancreas 胰腺疾病 解剖 1 了解内容 2020 3 26 1 大小 15 20X3 4X2cm 重75 125g 分头 颈 体 尾四部分及钩突部 胰腺疾病 解剖 2 2020 3 26 2 血供 胰头部 胃十二指肠动脉 胰十二指肠上动脉肠系膜上动脉 胰十二指肠下动脉胰体尾部 脾动脉 胰背动脉 及其分支胰横动脉 脾动脉 胰大动脉 胰尾动脉静脉回流 入脾静脉 肠系膜上和门静脉 胰腺疾病 解剖 3 2020 3 26 3 淋巴 胰头部 淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结胰体部 淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结胰尾部 淋巴结汇入脾门淋巴结以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结4 神经支配 交感和副交感神经 胰腺分泌和血管舒缩感觉神经 内脏反射和疼痛 胰腺疾病 解剖 4 2020 3 26 5 胰管 主胰管 Wirsung管 直径2 3mm 85 的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹 形成共同通道开口于十二指肠乳头 部分主胰管和胆总管虽共同开口 但两者之间有分隔 少数两者分别开口 副胰管 Santorini管 在主胰管开口上方 单独开口于十二指肠 胰腺疾病 解剖 5 2020 3 26 主胰管 Wirsung管 副胰管 Santorini管 胰腺疾病 解剖 6 2020 3 26 6 功能外分泌 分泌物为胰液 由腺泡细胞和导管产生 碱性 750 1500ml d 主要成分为水 碳酸氢盐和消化酶 消化酶为胰淀粉酶 胰脂肪酶 胰蛋白酶等内分泌 来源于胰岛 B细胞产生胰岛素 A细胞分泌胰高血糖素 D细胞分泌血管活性肠肽 G细胞分泌胃泌素等 胰腺疾病 解剖 7 2020 3 26 急性胰腺炎AcutePancreatitis 胰腺疾病 胰腺炎 2 2020 3 26 胰腺疾病 胰腺炎 3 11 二 病因和发病机制 病因很多 在我国最常见的病因是胆道疾病 一 梗阻与返流1 胆道疾病 共同通道学说 的内涵有 1 壶腹部出口梗阻 壶腹部出口梗阻 胆道内压增高 胆汁反流入胰管 胆汁内卵磷脂被胰液内磷脂酶A分解为溶血卵磷脂 对胰腺产生毒性作用 2020 3 26 胰腺疾病 胰腺炎 5 2020 3 26 13 2 Oddi括约肌松弛 Oddi括约肌松弛 十二指肠液反流 富含肠激酶的肠液激活胰酶 胰腺炎 3 胆道炎症和胆囊张力的异常 胆汁成分的改变 如游离胆酸 非结合胆红素 溶血卵磷脂等 与细菌毒素 激酶 一道 对胰腺产生毒性作用 4 胆道与胰腺有共同的淋巴引流 故胆道感染时可通过淋巴途径播散至胰腺 2020 3 26 14 2 胰管梗阻结石或蛔虫 胰管狭窄 肿瘤以及胰腺分裂症 胰管梗阻 胰管内压增高 胰腺腺泡破裂 胰液和胰酶溢入间质 产生胰腺炎3 十二指肠乳头邻近部位病变十二指肠乳头邻近部位病变如十二指肠息室炎 输入襻综合征 肠系膜上动脉综合征等 十二指肠内压增高和Oddi括约肌功能障碍 十二指肠液反流 富含肠激酶的肠液激活胰酶 胰腺炎 2020 3 26 15 二 大量酗酒和暴饮暴食 1 酒精 胰腺腺泡细胞内脂质含量增高 线粒体肿胀和失去内膜 腺泡和小管上皮的变性破坏 这是酒精致胰腺炎主要机理 2 酒精和暴饮暴食 通过一些胃肠激素的作用 胰腺分泌增高 尤其是胰酶分泌增高 3 酒精 Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 4 酒精和暴饮暴食 剧烈呕吐 十二指肠液反流 5 慢性酒癖者常有胰液排泄不畅 胰液在胰管内郁积 胰液内蛋白沉淀 形成栓子甚至钙化阻塞胰管 2020 3 26 二 大量酗酒和暴饮暴食 2020 3 26 三 手术与创伤 1 常见于上腹部手术后或腹部钝伤 直接或间接损伤胰实质或血供 2 ERCP使胰管内压过高 损伤胰管 2020 3 26 18 四 内分泌和代谢障碍 高钙血症家族性高脂血症妊娠糖尿病昏迷 2020 3 26 19 五 急性传染病多并发于流行性腮腺炎 柯萨奇病毒 HIV 蛔虫症 六 药物常见的药物有磺胺 噻嗪药物 糖皮质激素 硫唑嘌呤等 胰液分泌量及粘稠度增加 七 其他如遗传因素及原因不明的胰腺炎 特发性胰腺炎 2020 3 26 20 三 病理 一 分型1 轻型 水肿型亦称间质型 特点是水肿和炎症 一般无出血 2 重症 出血坏死型 特点是坏死和出血 尤其是出血 3 暴发性胰腺炎早期合并多器官功能障碍综合征 MODS 2020 3 26 二 急性胰腺炎的局部改变 充血 水肿 炎性渗出 最初6小时可损失血容量的20 30 重症胰腺炎以广泛的胰腺坏死 出血为特征 脂肪坏死 皂化 腹腔感染 胰周肿胀 胰漏 肠瘘 腹腔内出血 2020 3 26 2020 3 26 2020 3 26 胰腺疾病 胰腺炎 12 2020 3 26 皂化斑 2020 3 26 26 三 急性胰腺炎全身损害 休克 血管活性物质释放 低血容量 疼痛 ARDS 30 磷脂酶分解表面活性物质 肺萎陷 血管活性物质 肺血管通透性 肺水肿 腹腔感染 疼痛 腹水 TNF有关 上消化道出血 应激性溃疡 胰腺脑病 磷脂酶A 神经髓鞘破坏 肾衰 低血容量 DIC DIC 低血钙 低于1 85mmol L提示预后不良 高血糖 高于11 2mmol L提示预后不良 2020 3 26 胰腺疾病 胰腺炎 7 胆汁返流 酒精中毒胰腺微循环障碍等 激活 胰酶原 各种有活性的胰酶 胰腺充血 水肿 坏死 激活的胰酶进入血循环 细胞因子 炎性介质的释放 感染性因素 全身性炎症反应综合症 SIRS 和多器官功能障碍综合症 白介素 1 6肿瘤坏死因子血小板活化因子 2020 3 26 28 四 临床表现 一 症状1 腹痛 急性腹痛是急性胰腺炎最为常见的首发症状 95 原因 包膜张力增高 局限性腹膜炎 腹膜后腔水肿及肿胀 胰胆管痉挛 等因素导致胰腺刺激腹膜后神经丛 部位 一般位于中上腹 可偏左或偏右 掌握内容 2020 3 26 29 特点 急性发作的持续性疼痛 钝痛 刀割样或绞痛 疼痛可向左腰背部放射并有阵发性加重 进食后疼痛加重 前倾坐位或弯腰抱膝位可缓解 不能为一般解痉剂缓解 水肿型持续3 5天自限缓解 2020 3 26 30 2 恶心 呕吐及腹胀 一开始较频繁 以后逐渐减少 如腹腔神经丛受累或肠系膜根部出血 即可产生肠麻痹与腹胀 3 发热 黄疸腹痛伴发热是本病的特点之一 早期发热由于组织损伤产生内源性致热源所致 后期系感染所致 2020 3 26 31 4 低血压或休克 仅见于重症机理 激肽 末梢血管扩张和血管通透性增加 有效血容量不足 呕吐 体液丢失与电解质紊乱 第三间隙扩大 肠麻痹 肠内积液过多 消化道出血 心功能不全 心肌抑制因子的释放 5 水 电解质紊乱 脱水 代酸 低钾 低镁 低钙血症等 6 手足抽搐 2020 3 26 二 体征 一般情况较差 表情痛苦 辗转不安 脉快 血压下降 呼吸加快 腹部压痛明显 常有腹膜刺激征 肠麻痹明显 移动性浊音可阳性 腹水常为血性 淀粉酶明显增高 少数患者因胰酶和坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入皮下 可见腰侧皮肤出现灰紫色斑 Grey Turner征 或脐周皮肤青紫斑 Cullen征 2020 3 26 2020 3 26 34 五 并发症 一 局部并发症1 胰腺脓肿2 胰腺假性囊肿 二 全身并发症1 败血症2 糖尿病3 ARDS4 胰性脑病5 DIC6 MODS 2020 3 26 35 六 实验室和其他检查 一 白细胞计数 二 淀粉酶测定 1 血淀粉酶超过500U 正常值40 180U LSomogyi 即可确诊 与疾病严重程度不成正相关 但需注意 时间 一般起病后2 12小时开始升高 48小时开始下降 持续3 5天 部分重症者可以正常或低于正常 一些急腹症如胆石症胆囊炎 溃疡病穿孔 急性腹膜炎 肠梗阻及肠系膜血管栓塞等都可升高 但一般不超过500U 2020 3 26 36 2 尿淀粉酶 如肾功能正常 急性胰腺炎常高于正常 80 300U L 尿淀粉酶较血清淀粉酶上升晚 12 24小时 持续时间长 1 2周 故适用于测定血清淀粉酶较晚的病人 3 胰源性腹水或胸水内淀粉酶浓度明显增高 对诊断有很高价值 2020 3 26 37 4 淀粉酶肌酐清除率比值 CAm CCr 尿淀粉酶 血淀粉酶 血清肌酐 尿肌酐 100正常值1 4 急性胰腺炎时可增加3倍 是特异性较好的指标之一 如 1 对巨淀粉酶血症有价值 2020 3 26 38 三 脂肪酶一般病后24 72小时开始上升 持续7 10天 1 5U 是特异性较好的指标之一 与疾病严重程度不成正相关 四 血清正铁白蛋白腹腔内出血 Hb被分解释放出血红素 氧化成正铁血红素 白蛋白 正铁白蛋白因出血是出血坏死型的特点 故可用来鉴别两型胰腺炎 但注意其他原因的腹腔内出血均可阳性 2020 3 26 39 五 生化检查1 高血糖2 低血钙3 肝功能 高胆红素血症 血清AST LDH增高4 低氧血症5 C 反应蛋白 CRP 发病后72小时 150mg l提示胰腺组织坏死 6 动态测定白介素6 IL 6 水平增高提示预后不良 2020 3 26 影像学检查 腹平片 B超 CT MRI 胰腺疾病 胰腺炎 17 掌握内容 2020 3 26 41 2020 3 26 正常胰腺 2020 3 26 水肿性胰腺炎 2020 3 26 胰腺水肿 胰周渗出 2020 3 26 胰周积液 局灶坏死 2020 3 26 坏死性胰腺炎 2020 3 26 坏死性胰腺炎及其转归胰腺假性囊肿 2020 3 26 48 七 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准1 急性腹痛发作伴上腹部压痛或腹膜刺激征 2 血 尿及腹水淀粉酶增高3 影像学或手术发现胰腺炎症 坏死等直接或间接征象 具备含第1项在内到两项以上标准并排除其他急腹症者即可诊断 2020 3 26 49 二 重症胰腺炎的诊断 Ranson 1979 了解内容 入院时 年龄 55岁 高热 血糖 11 1mmol L LDH 350U L ALT 150IU最初治疗48小时内 血球压积减少10 以上 血钙 1 87mmol L PaO26L判断1 3项为轻度 死亡率0 5 2 3 5项为中度 死亡率40 3 6项为重度 死亡率62 4 7项为特重度 死亡率100 2020 3 26 50 三 鉴别诊断1 急腹症如溃疡病穿孔2 胆囊炎胆石症3 肠梗阻4 肠系膜血管缺血和栓塞5 心肌梗塞6 肺炎 2020 3 26 51 八 AP的治疗 一 治疗原则1 减轻和控制胰腺本身炎症 控制胰液分泌 止痛 改善胰腺微循环 2 阻断和防止并发症发生3 全身支持疗法和治疗并发症 2020 3 26 52 二 非手术治疗 1 一般治疗 生命征的监护 抗休克及纠正水电解质平衡 2 减少胰腺分泌和抑制胰酶 1 禁食和进食的方法轻型AP禁食1周 重型禁食2周 一般掌握在7 10天 症状缓解后先清淡流质饮食 然后低脂低蛋白饮食 2020 3 26 53 2 胃肠减压可减少胰液的分泌和改善胃肠道的胀气 减少胃肠激素如胃泌素和CCK PZ的释放使胰液分泌减少 持续2 3天 3 抗胆碱能药物应用常用阿托品 654 2 2020 3 26 54 4 抑制胃酸或 和 胰腺分泌可用H2受体阻断剂 质子泵抑制剂 生长抑素等 5 阻碍和 或 抑制胰酶合成的药物胰肽酶 福埃 foy 注射液 2020 3 26 55 4 解痉止痛 阿托品或654 2 无效可加用哌替啶 5 抗菌药物的选择要求 a 能保持有效血浓度和能渗入组织 b 透过血胰屏障 在胰液中达到杀菌的有效浓度 c 能有效地抑制胰腺感染的常见细菌 首选 环丙沙星 甲硝唑注意 重症和胆源性AP必须用抗菌素 轻症AP可不用 用药时机发病即开始应用 持续1 2周 要注意耐药性问题 6 营养支持疗法 早期PN 肠功能恢复后行EN 2020 3 26 禁食 持续胃肠减压 计24小时出入量 深静脉置管 监测CVP 思他宁250 g h或善宁25 g h静脉滴注 雷尼替丁0 15 5 GNS250mlivdripBid 头孢噻肟2 0 0 9 NS100mlivdripBid 0 2 甲硝唑100mlivdripBid 静脉高营养 间断使用人血白蛋白 脂肪乳剂 新鲜血等 2020 3 26 57 3 改善胰腺微循环 1 减轻或消除胰腺间质水肿 白蛋白 2 缓解或解除微血管痉挛 阿托品或654 2 3 降低血液粘滞度 低右 4 预防微血栓的形成或溶解已形成的微血栓 肝素 5 其它 硝苯吡啶 复方丹参液 2020 3 26 2020 3 26 柴芍承气汤 柴胡10g白芍10g黄芩10g枳实10g厚朴10g玄明粉10g 冲 生大黄10g 后下