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文档简介

1 5 不良事件 RCA 报告 事件描述 本案进行 RCA 之判定与理由 1 以风险评估本事件属于严重事件 该事件近年来发生 次 但异常事件严重度评估 SAC Severity Assessment Code 落在 级 需进行 RCA 分析 2 以系统问题评估 经决策树 Decision Tree 评估后 本案属系统问题 故进行 RCA 分析 SAC 评估表 用后删除括号内部分 2 5 第一阶段 RCA 团队组成与资料收集 RCA 团队组成 RCA 组长 RCA 组员 资料收集 资料收集 包括访谈人员 设备调查 书面记录 发生地点和方法流程等内容 确认问 题时 需问 5W1H 即出现何种问题 What 在何处发生 Where 在何时发生 When 如何发生 How 及达到何种程度 并确认事件发生的先后顺序 发掘问题的方 法有头脑风暴法 书面头脑风暴法 差异分析法和名义团体法 等 人员访谈 设备 记录 地点 方法流程 其他 调查结果 事件时间序列表 日期时间发生事情失误问题正确做法 3 5 第二阶段 找出近端原因 直接原因 直接原因包括人为因素 设备因素 可控及不可控的外在环境因素和其它因素等 可以 通过 鱼骨图 原因树 和 推移图 等工具来寻找直接原因 问题 人员因素 工作因素 沟通因素 工作状况因素 团队因素 4 5 教育训练因素 设备及资源因素 其他因素 第三阶段 确认根本原因 说明 此步骤在于更深层次的探索和挖掘 以确认不良事件的系统根本原因 可以通过 以下问题来确认根本原因 1 当这个原因不存在时 问题还会发生吗 2 如果这个原因被 纠正或排除 问题还会因为相同因素而再次发生吗 3 原因纠正或排除以后 还会导致类 似事件发生吗 如果答案为 是 为直接原因 如果答案为 否 则为根本原因 因此 根本原因不存在 不良事件就不会发生 根本原因被纠正 不良事件不会因为其他诱发 因素而发生 1 2 3 第四阶段 拟定改进计划并实施 说明 确认根本原因后 必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划 并贯彻改善措施 以防止下一次事件的再次发生 设计解决方案要尽可能减少 对记忆和注意力的依赖 减少疲劳 同时要简单化 标准化 同时 可设立若 5 5 干指标 监测系统在改进计划实施前后的变化 以评价改进计划的效果
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