肺磨玻璃结节的评估.ppt

肺磨玻璃结节的评估 陈庆森 科学评估的意义 IA期 T1N0M0 肺癌手术治疗后长期生存率 80 因此 科学评价肺结节 及时发现恶性肺结节 是肺癌二级预防的重要工作内容之一 肺癌早期可仅表现肺结节 评估现状 评估过度积极 加重精神负担 导致过度检查 医疗 造成 谈结节色变 的社会现象 评估过度保守 多数是认识不足 导致早期肺癌漏 误诊 小征象 大问题 肺结节有早期肺癌可能 肺结节定义及分类 肺结节是指影像学表现为直径 3cm的局灶性 类圆形 密度增高的实性或亚实性肺部阴影 可为孤立性或多发性 不伴肺不张 肺门淋巴结肿大和胸腔积液 肺亚厘米级结节 直径 8mm肺微小结节 直径 5mm肺内小结节 直径为5 10mm肺肿块 直径 3cm的病灶被称为肿块而不再称为结节 肺结节相关概念 肺结节定义及分类 1 按肺结节的数量分类 孤立性结节 单个病灶定义为孤立性结节多发性结节 2个及以上的病灶定义为多发性结节 肺结节分类 肺结节定义及分类 2 按病灶大小分类 肺微小结节 直径 5mm者 微小结节可在基层医院管理 肺小结节 直径为5 10mm者 小结节可在有诊治经验的医院 如肺结节诊治分中心管理 10 30mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治 肺结节定义及分类 3 按密度分类 肺结节定义及分类 1 实性肺结节 肿瘤完全呈实体性生长 呈实性软组织密度的圆形或类圆形密度增高影 病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影 肺结节定义及分类 2 亚实性肺结节 所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节 磨玻璃结节CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影 但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影 亚实性肺结节包括纯磨玻璃结节 pGGN 肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷 表现为磨玻璃病灶内不含有实性成分 部分实性结节 mGGN 肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷 弹性纤维中重度增生 网状结构断裂 表现为磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节 肺结节定义及分类 肺结节定义及分类 肺结节定义及分类 肺结节定义及分类 4 按分布分类 局限性肺结节 单发 多发弥漫性肺结节 严格意义上非 结节 主要见于肺炎 过敏性 病毒性 放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等 肺结节定义及分类 肺结节定义及分类 肺结节定义及分类 5 按时间分类 一过性 持续性一过性GGN 主要见于 炎性疾病灶性出血灶性水肿GGN在肺癌筛查中的检出率约为19 其中37 70 为一过性 肺结节定义及分类 肺结节定义及分类 mGGN与pGGN的识别方法 肉眼识别 观察磨玻璃结节中是否有实性成分CT值测量 测量不同部位的CT值调节对比度 对于肉眼观察认为可能是纯磨玻璃的结节 通过调节对比度进一步确定是pGGN还是mGGN mGGN与pGGN的识别方法 pGGN mGGN与pGGN的识别方法 mGGN mGGN与pGGN的识别方法 肺结节常见病理类型及占比 良性 非特异性肉芽肿 感染性肉芽肿 包括结核 真菌感染等 不典型腺瘤样增生 错构瘤等 恶性 肺腺癌 鳞癌 单发恶性肿瘤转移灶等 恶性结节占三分之一左右 肺结节 肺癌 肺结节大小与性质的关系 7个CT肺癌筛查研究表明 5mm0 1 5 10mm6 28 11 20mm33 64 20mm64 82 Midthun等发现 3mm0 2 4 7mm0 9 8 20mm18 20mm50 不同大小的肺结节的恶性率 在无癌症病史的患者 5mm的肺结节恶性比例低于1 肺癌高危因素 2018年版中国肺结节专家共识 建议将我国肺癌高危人群定义为年龄 40岁且具有以下任一危险因素者 1 吸烟 20包年 或400年支 或曾经吸烟 20包年 或400年支 戒烟时间 15年 2 有环境或高危职业暴露史 如石棉 铍 铀 氡等接触者 3 合并慢阻肺 弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者 4 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者 肺结节评估手段 筛查方法2011年美国国家肺癌筛查试验 NLST 的随机对照研究结果显示 与X线胸片相比 采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20 鉴于上述研究结果 我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查 以早期诊断肺癌 肺结节评估手段 肺结节评估手段 采集与诊断和鉴别诊断相关的信息 如年龄 职业接触史 吸烟史 慢性肺部疾病史 个人和家族肿瘤史 治疗经过及转归 可为鉴别诊断提供重要参考意见 临床信息 肺结节评估手段 分析结节特点 推荐随访或临床诊疗措施 虽然X线平片能够提高肺癌的检出率 但大多数 1cm的结节在X线胸片上不显示 故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估 与胸部X线相比 胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置 大小 形态 密度 边缘及内部特征等信息 推荐肺结节患者行胸部CT检查 结节处行病灶薄层扫描 薄层 1mm层厚 的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征 CT检查 肺结节评估手段 分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长 建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为 1 扫描参数 总辐射暴露剂量为1 0mSv kVp为120 mAs 40 机架旋转速度为0 5 探测器准直径 1 5mm 扫描层厚5mm 扫描间距 层厚 图像重建层厚1mm 3D成像时需有50 重叠 肺结节评估手段 2 扫描范围 从肺尖到肋膈角 包括全部肺 扫描采样时间 10s 呼吸时相为深吸气末 CT扫描探测器 16排 动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值 在一项评估5 40mm非钙化肺部病变良恶性的研究中 动态增强CT扫描显示增强 15HU时 区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98 和58 常规筛查一般不进行增强扫描 肺结节评估手段 目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断 但有条件者可酌情进行如下检查 为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据 1 胃泌素释放肽前体 Pro GRP 可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物 ProGRP在小细胞肺癌早期升高 ProGRP 150pg ml时提示小细胞肺癌的可能性 93 2 神经特异性烯醇化酶 NSE 用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 小细胞肺癌 SCLC 患者血清NSE明显增高 60 81 小细胞肺癌病例NSE浓度升高 NSE的诊断灵敏度达80 特异性达80 90 肿瘤标志物 肺结节评估手段 3 癌胚抗原 CEA 目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发 预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察 癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量的癌胚抗原 人体中的癌胚抗原浓度小于2 5ng ml 超出这个范围则说明偏高 假如检查中癌胚抗原大于20ng ml 这种情况说明有肿瘤 肺结节评估手段 4 细胞角蛋白片段19 CYFRA21 1 对肺鳞癌的诊断有一定参考意义 5 鳞状细胞癌抗原 SCC 对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值 如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高 需要警惕早期肺癌 肺结节评估手段 对于不能定性的直径 8mm的实性肺结节PET CT有助于鉴别良性或恶性 其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率 在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖 18F FDG 后 再测量被结节摄取的18F FDG 恶性结节18F FDG摄取较多 PET CT对pGGN及实性成分 8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势 功能显像 PET 肺结节评估手段 标准化摄取值 SUV 是PET CT常用的重要参数 反映病灶对放射示踪剂摄取的程度 当SUV值 2 5时 恶性肿瘤的可能性很大 近年来多项研究结果显示 PET CT诊断恶性肺结节的敏感度为72 94 此外PET CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据 肺结节评估手段 1 气管镜检查 常规气管镜检查 是诊断肺癌最常用的方法 包括气管镜直视下刷检 活检或透视下经支气管镜肺活检 TBLB 及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断 荧光气管镜 AFB 是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法 利用良恶性细胞自发荧光特性的不同 可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶 不典型增生 或早期恶变 原位癌 的检出率 非手术活检 肺结节评估手段 支气管内超声引导下肺活检术 EBUS TBLB 采用外周型超声探头观察外周肺病变 并在支气管超声引导下行EBUS TBLB 较传统TBLB技术的定位更精确 可进一步提高外周肺结节活检的阳性率 一项随机对照研究结果显示 EBUS TBLB对 20mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71 而常规气管镜TBLB仅为23 肺结节评估手段 虚拟导航气管镜 VBN 利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径 由医生确定最佳路径 VBN系统通过气管路径的动画 为到达活检区域提供完全视觉化的引导 为保证达到目标肺组织 目前常采用可活检的超细气管镜 在其引导下超细气管镜可进入到第5 8级支气管进行活检 肺结节评估手段 电磁导航气管镜 ENB 由电磁定位板 定位传感接头 工作通道 计算机软件系统与监视器等部件组成 将物理学 信息学 放射学技术和气管镜技术相融合 使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实 肺结节评估手段 EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率 且安全性高 在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景 一项系统回顾分析结果显示 使用EBUS ENB VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70 其中 20mm病灶的诊断率为61 20mm病灶的诊断率82 最近我国一项单中心研究结果显示 EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82 5 肺结节评估手段 2 经胸壁肺穿刺活检术 TTNB 可在CT或超声引导下进行 对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高 病变靠近胸壁者可在超声 或CT 引导下进行活检 对于不紧贴胸壁的病变 可在CT引导下穿刺活检 肺结节评估手段 1 胸腔镜检查 适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术 TTNB 等检查方法取得病理标本的肺结节 尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除 即可明确诊断 2 纵隔镜检查 作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法 是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准 可弥补EBUS的不足 手术活检 肺结节评估过程 第一步 了解历史 完善检查胸片或胸部CT发现肺结节 首先 应与既往影像资料对比 既往有胸部CT 且2年无明显变化 无须CT随访 高危患者除外 既往无胸部CT 只有胸片 必须做螺旋CT扫描评估 肺结节评估过程 第二步 临床恶性概率定量评估临床判断有恶性可能 做恶性概率定量评估 方法较多 建议采用梅奥模型 梅奥模型肺结节恶性概率结果判断 5 为极低概率5 65 为低至中等概率 65 为高概率 肺结节评估过程 梅奥肺结节恶性概率预测模型恶性概率 ex 1 ex 其中 e是自然对数 值约等于2 7 X 6 8272 0 0391 岁数 0 7917 吸烟史 1 3388 肿瘤史 0 1274 直径mm 1 0407 毛刺征 0 7838 位置 吸烟史 肿瘤史 毛刺征有取1 无取0位置 上叶取1 其余取0年龄取周岁直径单位为mm 肺结节评估过程 值得注意的是 对于判断恶性肿瘤的准确性 尽管梅奥肺结节恶性概率预测模型预测结果和临床医生判断结果相近 但两者之间的相关性较差 梅奥肺结节恶性概率预测模型中 位于上叶的肺结节肿瘤概率大 并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区 因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位 肺结节评估过程 恶性概率举例50岁 吸烟 有肿瘤史 毛刺征 部位在上叶 直径15mmX 6 8272 0 0391 岁数 0 7917 吸烟史 1 3388 肿瘤史 0 1274 直径mm 1 0407 毛刺征 0 7838 位置 6 8272 0 0391 50 0 7917 1 1 3388 1 0 1274 15 1 0407 1 0 7838 1 0 9938恶性概率 ex 1 ex e0 9938 1 e0 9938 2 718 3 718 0 7310计算结果大于65 高概率 肺结节评估过程 第三步 影像学评估 找结节影像学特点实性肺结节 纯磨玻璃结节pGGN 部分实性结节mGGN都存在良性和恶性可能 减少早期肺癌误 漏诊率 必须从提高对肺结节的认识入手 准确评估肺结节 勿以恶小而不为 恶性概率 混杂密度结节 磨玻璃节结 实质性结节 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 肺结节评估过程 病灶内血管 肺磨玻璃结节 GGN 病因 GGN影像学特征发生概率 表中可以看出 1 大于8mm的pGGN绝大多数为恶性结节 且pGGN恶性概率高于mGGN2 支气管充气征 空泡征 分叶征 毛刺征良恶性结节均可见 但恶性结节出现机会明显高于良性结节 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 胸膜凹陷征 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 充气支气管征 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 分叶征 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性空洞 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 荷包蛋征 磨玻璃结节中可见较多实性成分 恶性GGN的CT表现特点 随访结节增大 磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢 200天 亚实性肺癌结节 生长更为惰性是非常普遍的 其平均倍增时间大约为3 5年 如果增长速度非常快提示是感染或炎症 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 恶性GGN的CT表现特点 良性GGN的CT表现特点 良性GGN的CT表现特点 良性GGN的CT表现特点 良性GGN的CT表现特点 人小鬼大是指实性成分比例很小 提示良性结节实性成分较多称为荷包蛋征 提示恶性结节 良性GGN的CT表现特点 GGN的CT表现与病理诊断的关系 研究显示 GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 AAH的相对少见表现 直径 10mm 但仍为pGGN 且形态规则 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 同一病例可同时存在不典型腺瘤样增生AAH 原位癌AIS 微浸润性腺癌MIA的两种或三种病变 GGN的CT表现与病理诊断的关系 不典型腺瘤样增生 AAH 原位癌 AIS 微浸润性腺癌 MIA 三种病变存在于同一61岁女性患者 均表现为pGGN 直径及密度AAH AIS MIA GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现 pGGN GGN的CT表现与病理诊断的关系 GGN的CT表现与病理诊断的关系 双肺多发性GGN的特点 双肺多发性GGN的特点 双肺多发性GGN的特点 双肺多发性GGN的特点 双肺多发性GGN的特点 双肺多发性GGN的特点 多中心起源不典型腺瘤样增生AAH 原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA三种病变存在于同一61岁女性患者 双肺多发性GGN的特点 多中心起源 非肺内转移 病理证据 双肺多发性GGN的特点 多中心起源 非肺内转移 病理证据 双肺多发性GGN的特点 肺外肿瘤伴GGN GGN一般为肺原发性疾病 而非肺外肿瘤转移 59例肺外肿瘤患者 切除肺部GGN 术后病理证实 67 40例 为恶性 但无一例是肺外肿瘤转移 临床启示与处理 肺外肿瘤患者出现GGN 尚不足以诊断肿瘤肺转移 应避免原发肿瘤过度化疗等 肺外肿瘤伴GGN 肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节 肺外肿瘤伴GGN PET CT对GGN的价值 不同病理类型肺癌PET阳性率 PET CT对GGN的价值 PET CT对GGN的价值低 GGN 尤其是pGGN 惰性特征 PET CT诊断敏感性低 GGN 尤其是pGGN 转移可能性小 PET CT分期敏感性低 GGO成分 50 的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性 6 术后复发的可能性 4 PET CT主要用于实性或部分实性结节 实性部分 10mm 的诊断和分期 PET CT对GGN的价值 PET CT对pGGN敏感性差 PET CT对GGN的价值 PET CT对pGGN敏感性差 PET CT对GGN的价值 PET CT主要用于实性部分的诊断 PET CT对GGN的价值 PET CT主要用于实性部分的诊断 GGN的随访评估方案制定依据 GGN随访方案应基于GGN生物学特性而制定 GGN的形态与恶性程度的关系 GGN的体积倍增时间 VDT GGN的随访评估方案制定依据 GGN的体积倍增时间 VDT GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 磨玻璃结节影像特征与增长的关系 GGN的随访评估方案制定依据 1 pGGN直径增加 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 2 GGN出现新的实性部分 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 3 GGN直径增大 同时出现新的实性部分 GGN的随访评估方案制定依据 GGN的随访评估方案制定依据 GGN生长缓慢 GGN恶性概率高于实性结节 以mGGN为甚 GGN有恶性演进的倾向 GGN需要长期 规范的随访 GGN生物学特性小结 GGN的随访评估原则 重要 Crucial GGN有恶性演进的可能 持续 Continuous GGN生长缓慢 随访应至少3 5年或70岁后 仔细 Careful 注意观察结节直径 密度的变化 随访原则 3C GGN的随访评估方案 孤立性亚实性肺结节评估 2018年版结节诊治中国专家共识 GGN的随访评估方案 一 评估pGGN的细则pGGN以5mm大小为界进行分类观察 1 pGGN直径 5mm者 建议在6个月随访胸部CT 随后行胸部CT年度随访 2 pGGN直径 5mm者 建议在3个月随访胸部CT 随后行胸部CT年度随访 如果直径超过10mm 需非手术活检和 或 手术切除 GGN的随访评估方案 需注意的是 pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术 如果pGGN结节增大 尤其是直径 10mm 或出现实性成分增加 通常预示为恶性转化 需进行非手术活检和 或 考虑切除 如果患者同时患有危及生命的合并症 而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存 或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者 则可限定随访时间或减少随访频率 GGN的随访评估方案 二 评估mGGN的细则对于mGGN 除评估mGGN病灶大小外 其内部实性成分的比例更加重要 当CT扫描图像中实性成分越多 提示侵袭性越强 1 单个mGGN直径 8mm者 建议在3 6 12和24个月进行CT随访 无变化者随后转为常规年度随访 随访中需要注意 1 混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术 GGN的随访评估方案 2 如果混杂性结节增大或实性成分增多 通常提示为恶性 需考虑切除 而不是非手术活检 3 如果患者同时患有危及生命的合并症 而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存 或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者 则可限定随访时间或减少随访频率 4 如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时 可考虑经验性抗菌治疗 尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害 但如果患者患有如结核 真菌等其他疾病可能性较小时 可以考虑使用经验性抗菌治疗 GGN的随访评估方案 2 mGGN直径 8mm者 建议在3个月重复胸部CT检查 适当考虑经验性抗菌治疗 若结节持续存在 随后建议使用PET CT 非手术活检和 或 手术切除进一步评估 需注意的是 1 PET CT不应该被用来描述实性成分 8mm的混杂性病灶 2 非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线 植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位 GGN的随访评估方案 3 非手术活检后仍不能明确诊