围生期心肌病

围生期心肌病围生期心肌病 围生期心肌病 围生期心肌病 PPCM 指既无心 指既无心 脏病史 也无其他心血管疾病 而在妊娠脏病史 也无其他心血管疾病 而在妊娠 最后最后 3 个月或产后个月或产后 6 月内发生的以累及心月内发生的以累及心 肌为主的一种心脏病 肌为主的一种心脏病 诊断要点 起病多在妊娠晚期或产后诊断要点 起病多在妊娠晚期或产后 6 个月内发病 个月内发病 症状 以左心衰症状为主要表现 心症状 以左心衰症状为主要表现 心 慌 气短是最早出现的症状 以活动和平慌 气短是最早出现的症状 以活动和平 卧为著 常伴有咳嗽 咳痰 严重时出现卧为著 常伴有咳嗽 咳痰 严重时出现 端坐呼吸 咳粉红色泡沫痰 端坐呼吸 咳粉红色泡沫痰 常伴心律失常 以室性心律失常 室常伴心律失常 以室性心律失常 室 内传导阻滞及房颤多见 易发生猝死 内传导阻滞及房颤多见 易发生猝死 约约 25 42 的患者由于心腔内附壁血的患者由于心腔内附壁血 栓脱落 可导致肺动脉或体循环的栓塞 栓脱落 可导致肺动脉或体循环的栓塞 以前者多见 其典型症状为突发胸痛 咳以前者多见 其典型症状为突发胸痛 咳 暗红色血痰 暗红色血痰 体征 心界多向左下或双侧扩大 心体征 心界多向左下或双侧扩大 心 率偏快 安静时率偏快 安静时 100 次次 分 心音低钝 心分 心音低钝 心 尖区可及病理性第三心音或奔马律 多个尖区可及病理性第三心音或奔马律 多个 瓣膜区可听到柔和的收缩期杂音 是心腔瓣膜区可听到柔和的收缩期杂音 是心腔 扩大导致瓣膜相对关闭不全的特征表现 扩大导致瓣膜相对关闭不全的特征表现 双肺听诊可有散在湿罗音 双肺听诊可有散在湿罗音 辅助检查 辅助检查 心电图 缺乏特异性 常见为心电图 缺乏特异性 常见为 ST 段异段异 常 常 T 波低平或倒置 波低平或倒置 Q T 间期延长 有间期延长 有 异常 波 提示心肌损害及左心室肥大 异常 波 提示心肌损害及左心室肥大 可见各种心律失常 以室性期前收缩及左可见各种心律失常 以室性期前收缩及左 束支传导阻滞为多见 束支传导阻滞为多见 胸部 线 可见肺淤血 心影普遍增胸部 线 可见肺淤血 心影普遍增 大而张力较低是本病的特征性改变 若并大而张力较低是本病的特征性改变 若并 发肺栓塞 可见栓塞影 可伴肺间质或实发肺栓塞 可见栓塞影 可伴肺间质或实 质性水肿 质性水肿 超声心动图 常显示心脏呈普遍性扩超声心动图 常显示心脏呈普遍性扩 大 心腔扩大 左室流出道增宽 左室射大 心腔扩大 左室流出道增宽 左室射 血分数下降 血分数下降 围生期心肌病诊断标准 围生期心肌病诊断标准 孕前无器质性心脏病史 在妊娠晚期孕前无器质性心脏病史 在妊娠晚期 或产后 个月内发病 多见于年长 多胎 或产后 个月内发病 多见于年长 多胎 长期营养不良及长期口服避孕药的孕产妇 长期营养不良及长期口服避孕药的孕产妇 主要表现为无任何原因的心悸 气短 主要表现为无任何原因的心悸 气短 端坐呼吸或左心衰竭 端坐呼吸或左心衰竭 线表现心脏普遍增大 超声心动图 线表现心脏普遍增大 超声心动图 显示左心腔扩大或全心增大 室壁运动减显示左心腔扩大或全心增大 室壁运动减 弱 心排出量减少 心电图提示心肌损害 弱 心排出量减少 心电图提示心肌损害 心室肥厚及各种心律失常 心室肥厚及各种心律失常 应排除可能引起心功能不全的各种心应排除可能引起心功能不全的各种心 脏疾患 如心瓣膜病 心肌炎 先天性心脏疾患 如心瓣膜病 心肌炎 先天性心 脏病 妊娠高血压综合性心脏病等 脏病 妊娠高血压综合性心脏病等 鉴别诊断 鉴别诊断 扩张型心肌病扩张型心肌病 妊娠高血压综合征性心脏病妊娠高血压综合征性心脏病 贫血性心脏病贫血性心脏病 脚气性心脏病脚气性心脏病 治疗原则 治疗原则 心衰前期治疗 心衰前期治疗 卧床休息 保证足够的睡眠 定期随卧床休息 保证足够的睡眠 定期随 访访 3 6 个月 直至心脏恢复正常大小 个月 直至心脏恢复正常大小 加强营养 补充足够维生素 加强营养 补充足够维生素 改善心肌代谢 可静滴果糖二磷酸 改善心肌代谢 可静滴果糖二磷酸 辅酶辅酶 A 及三磷酸腺苷等 及三磷酸腺苷等 心衰期的治疗心衰期的治疗 卧床休息 保证至少卧床休息 保证至少 10h 睡眠 间断睡眠 间断 低流量吸氧 卧床休息需低流量吸氧 卧床休息需 6 7 个月 至心脏个月 至心脏 恢复正常大小为止 恢复正常大小为止 低盐饮食 减少水钠潴留 心衰 轻低盐饮食 减少水钠潴留 心衰 轻 度摄盐度摄盐 5g d 中度中度 2 5g d 重度重度 1g d 利尿 轻症患者可选用口服利尿剂 利尿 轻症患者可选用口服利尿剂 如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪 25mg 每日每日 2 3 次 可配伍螺内次 可配伍螺内 酯酯 20mg 2 3 次次 日 以防水电解质紊乱 日 以防水电解质紊乱 重度患者 应用髓襻利尿剂 如呋噻米重度患者 应用髓襻利尿剂 如呋噻米 20 40mg 2 3 次次 日 日 对营养不良及低蛋白血症所致水肿 对营养不良及低蛋白血症所致水肿 利尿效果差 可酌情给予人血白蛋白利尿效果差 可酌情给予人血白蛋白 10g 强心 围生期心肌病患者心脏常明显强心 围生期心肌病患者心脏常明显 增大 心肌损害严重 对洋地黄耐受差 增大 心肌损害严重 对洋地黄耐受差 病情轻者采用口服地高辛病情轻者采用口服地高辛 0 125 0 25mg d 急性心衰静脉注射毛花甘急性心衰静脉注射毛花甘 C0 2 0 4mg 必要必要 时时 4 6 小时可重复使用 如无效 可应用非小时可重复使用 如无效 可应用非 洋地黄类 如多巴胺洋地黄类 如多巴胺 20 40mg 加入加入 5 葡葡 萄糖注射液萄糖注射液 250 500ml 静脉滴注 开始剂静脉滴注 开始剂 量为量为 0 5ug kg min 可渐增至可渐增至 2 10ug kg min 镇静 地西泮 艾司唑仑等 禁用吗镇静 地西泮 艾司唑仑等 禁用吗 啡 慎用哌替啶 啡 慎用哌替啶 血管扩张剂 主要用于急性左心衰或血管扩张剂 主要用于急性左心衰或 经利尿 强心及镇静等治疗无效者 病情经利尿 强心及镇静等治疗无效者 病情 轻 口服硝酸异山梨酯轻 口服硝酸异山梨酯 5 10mg 或肼屈嗪 或肼屈嗪 12 5 25mg 3 次次 日 钙通道拮抗剂尼群地日 钙通道拮抗剂尼群地 平 平 20 40mg d 尼莫地平 尼莫地平 40 60mg d 能扩张小动脉和冠状动脉 适用于围生期能扩张小动脉和冠状动脉 适用于围生期 心肌病有心衰者 静脉滴注硝酸甘油 硝心肌病有心衰者 静脉滴注硝酸甘油 硝 普钠或酚妥拉明仅适用于急性左心衰或顽普钠或酚妥拉明仅适用于急性左心衰或顽 固性心衰者 可能减少子宫胎盘血流灌注 固性心衰者 可能减少子宫胎盘血流灌注 产前慎用 产前慎用 激素治疗 本病与免疫抑制剂 如泼激素治疗 本病与免疫抑制剂 如泼 尼松尼松 60mg d 或地塞米松或地塞米松 10 20mg d 后者 后者 可降低外周阻力 减少回心血量 解除支可降低外周阻力 减少回心血量 解除支 气管痉挛 并促进胎肺成熟 气管痉挛 并促进胎肺成熟 对症治疗 吸氧 纠正心律失常 有对症治疗 吸氧 纠正心律失常 有 栓塞者可适当抗凝治疗 一般可用阿司匹栓塞者可适当抗凝治疗 一般可用阿司匹 林 必要时加用低分子肝素钠林 必要时加用低分子肝素钠 5000u 皮下皮下 注射注射 1 2 次次 日 日 妊娠的处理妊娠的处理 原则上积极控制心衰后立即终止妊娠 原则上积极控制心衰后立即终止妊娠 并应考虑以下情况 并应考虑以下情况 分娩方式 分娩方式 凡有产科剖宫产指征或凡有产科剖宫产指征或 心功能心功能 级或估计不能胜任产程中体力级或估计不能胜任产程中体力 消耗者均应剖宫产 消耗者均应剖宫产 年龄年龄 35 岁以下 以岁以下 以 往无心衰史 本次妊娠心功能往无心衰史 本次妊娠心功能 级 胸级 胸 片无肺淤血 无产科剖宫产指征 估计短片无肺淤血 无产科剖宫产指征 估计短 时间可顺利分娩者 可阴道试产 时间可顺利分娩者 可阴道试产 麻醉选择 以采用连续硬膜外麻醉为麻醉选择 以采用连续硬膜外麻醉为 宜 麻醉剂中不加肾