护理学基础重点-原创

1 护理学基础重点护理学基础重点 第二章第二章 医疗环境医疗环境 重点 重点 1 1 物理环境物理环境 室温为 18 22 新生儿室 老年病房 手术室 产房则应保持在 22 24 湿度是 50 60 通风时间为 20 30 分钟 每天 1 2 次 可随上述因素的变化而调整 强度达 50 60 分贝时 人会感到吵闹 烦躁 若长时间处于 90 分贝以上的环境中 会导致神经衰弱 头晕 耳鸣 血压升高 食欲下降 使心肌缺氧 诱发冠心病 使女性 月经失调 引起听力下降 严重会耳聋 适宜的声波为 40 分贝 工作人员要做到四轻 说话轻 走路轻 操作轻 关门轻 病床距离不得少于 1 米 最佳距离 2 5 米 2 2 熟悉病人出 入院护理熟悉病人出 入院护理 入院入院 入院卫生处置时有虱的先灭虱 护理级别 适 用 对 象护 理 内 容 特别护理 病人病情危重 需随 时观察 以便进行抢救 如严重创伤 大手术后 器官移植等 专人 24 小时严密观察病情 制定护理 计划 及时准确地填写特别护理记录单 备好急救用品 做好基础护理 防止并发症 一级护理 病人病情危重 需绝 对卧床休息 如大手术后 休克 昏迷 瘫痪等 1 小时巡视一次病人 观察病情 制定护理计划 及时准确地填写特护记录单 做好基础护理 严防并发症 满足病人身心需要 二级护理 病人病情较重 生活 不能自理 如大手术后病 情稳定者等 2 小时巡视一次病人 按常规护理 给予必要的生活 心理帮助 满足病人身心需要 三级护理 病人病情较轻 生活 基本能自理 如一般慢性 病 疾病恢复期等 每日巡视两次 按常规护理 给予健康指导 满足病人身心需要 3 床单位的处理 整理用物 将污被服撤下送洗衣房 床垫 被褥 枕芯放在日光下曝晒 6 小时 或用紫外 线照射消毒 消毒液擦洗床头桌椅 浸泡消毒面盆 痰杯 便器 开窗通风 铺备用床 平车推送病人平车推送病人 注意事项 注意事项 1 1 护士站在病人头侧推车 以便观察病人有无不适 护士站在病人头侧推车 以便观察病人有无不适 2 2 推车时小轮在前 因为小轮转弯灵活 便于转换方向 推车时小轮在前 因为小轮转弯灵活 便于转换方向 3 3 推车不可过快 避免碰撞 推车不可过快 避免碰撞 2 4 4 上下坡时 病人头部应在高处一端 减少不适 上下坡时 病人头部应在高处一端 减少不适 5 5 运送骨折病人时 先在平车上垫木板 注意骨折部位的固定 运送骨折病人时 先在平车上垫木板 注意骨折部位的固定 第三章第三章 病人舒适的护理病人舒适的护理 重点 重点 1 1 掌握卧位的分类和概念 掌握常用卧位的适用范围及要求掌握卧位的分类和概念 掌握常用卧位的适用范围及要求 一 仰卧位 1 去枕仰卧位 1 昏迷和全身麻醉未清醒的病人 2 椎管麻醉及脊髓穿刺的病人 2 仰卧屈膝位 常用于腹部检查 导尿 会阴冲洗 3 仰卧中凹位 休克卧位 常用于休克病人 4 头低脚高位 1 胎膜早破的产妇 防止脐带脱垂 2 下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病 人 3 严重失血性休克的病人 4 十二指肠引流及胆汁引流的病人 5 体位引流的病人 利 于肺底部的分泌物向外引流 操作方法 将床尾处的床脚垫高 15 30cm 5 头高脚地位 1 脑水肿的病人 降低颅内压 预防或减轻脑水肿 2 颅脑手术后或头部 外伤的病人 减轻颅内出血 3 颈椎牵引的病人 二 侧卧位 1 灌肠术 肛门检查和配合胃镜检查等 2 长期卧床的病人 侧卧位于平卧位交替 预防压 疮 3 臀部肌注 三 半坐卧位 1 颜面及颈部手术后 利于减少局部出血 2 腹部手术后 3 盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎 症者 4 心肺疾患和呼吸困难者 5 疾病恢复期 操作方法 先摇起床头支架 40 50 再摇起膝下支架 四 端坐卧位 心包积液 心力衰竭 支气管哮喘发作的病人 操作方法 床头支架抬高 60 70 膝下支架抬高 15 20 胸前置床桌 上放一枕 必要时背部盖毛毯以保暖 加床档防止坠床 五 仰卧位 腰背部检查 腰背部手术及腰背部或臀部有伤口 不能平卧和侧卧的病人 六 膝胸卧位 1 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗的病人 2 矫正胎位不正及子宫后倾的病人 七 截石位 会阴 肛门区域的检查 治疗及手术 产妇分娩 注意保暖和遮挡病人 2 2 了解疼痛的机制和分类了解疼痛的机制和分类 分类分类 一 根据疼痛发生的原始部位 1 皮肤疼痛 皮肤黏膜受损 疼痛局部浅表 烧灼 刺痛感 痛点定位清楚 2 躯体疼痛 肌肉关节 筋膜等组织受损引起的深部疼痛 疼痛迟钝 3 内脏疼痛 痛点定位不清楚 传导较慢 世界卫生组织将疼痛程度分为四级 3 0 级 无痛 级 轻度疼痛 有疼痛感但不明显 可忍受 睡眠不受影响 级 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求使用镇痛药 级 重度疼痛 疼痛剧烈不能忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛药 WHO 三阶梯癌症治疗方案 第一阶梯 从非阿片类镇痛剂开始 阿司匹林 第二阶梯 弱阿片类 可待因 第三阶梯 强阿片类 吗啡 第八章第八章 热 冷疗法 热 冷疗法 重点 重点 1 掌握冷热疗法的生理效应 冷疗法 1 减轻局部充血和出血 2 减轻疼痛 3 控制炎症扩散 4 降低体温 热疗法 1 促进浅表炎症消散和局限 2 减轻深部组织充血 3 缓解疼痛 4 保暖 下列部位禁用冷疗 A 枕后 耳廓 阴囊处不宜用冷 以防冻伤枕后 耳廓 阴囊处不宜用冷 以防冻伤 B 心前区心前区不宜用冷 以防反射性心率减慢 心律失常等 C 腹部腹部不宜用冷 以防引起腹痛腹泻 D 足底足底不宜用冷 以防引起反射性冠状动脉收缩冠状动脉收缩 5 对冷过敏者忌用 2 掌握下列操作 热水袋 烤灯 热水坐浴 酒精擦浴 冰袋 热水袋 用物 热水袋 水温调节至 60 60 70 70 对婴幼儿 老年人 昏迷 麻醉未清醒者 用热部位感觉麻痹 者 水温应调至 5050 以内 烤灯 调节灯距 以病人自感温热为宜 灯距一般为 3 30 0 5050 厘米厘米 照射时间为 2020 3030 分钟分钟 热水坐浴 水温为 38 38 41 41 坐浴时间为 1515 2020 分钟 酒精擦浴 25 25 35 35 的酒精 冰袋冰袋 将冰块装入冰袋 冰囊 内 1 2 或 1 3 满 排除袋内空气 夹紧袋口 4 第九章第九章 生命体征的观察与护理 重点 生命体征的观察与护理 重点 1 1 掌握体温 脉搏 呼吸 血压的正常值及其评估掌握体温 脉搏 呼吸 血压的正常值及其评估 体温体温 成人体温平均值及正常范围 部位平均温度正常范围 口温37 0 98 6 36 3 37 2 97 3 99 0 肝温37 5 99 5 36 5 37 7 97 7 99 9 腋温36 5 97 7 36 0 37 0 96 8 98 6 体温评估 3 发热过程 发热过程一般包括三个阶段 1 体温上升期 特点 产热大于散热 临床表现 皮肤苍白 干燥无汗 畏寒 有时伴寒战 肌肉酸痛 无力 2 高热持续期 特点 产热与散热在较高水平上趋于平衡 体温维持在较高状态 临床表现 皮肤潮红而灼热 呼吸增快 心率加快 头痛 头晕 食欲不振 全身不适 3 退热期 体温下降期 临床表现 大量出汗 皮肤潮湿 4 发热类型 不同的发热性疾病各具有相应的热型 根据热型的不同 有助于发热病因的诊断或鉴别诊 断 常见热型有稽留热 弛张热 间歇热和不规则热 脉搏脉搏 正常成人每分钟 60 100 次 正常情况下 脉搏与心率是一致的 脉搏评估脉搏评估 1 脉率异常 心动过速 成人脉率每分钟超过 100 次 常见于发热 疼痛 甲状腺功能亢进等 心动过缓 成人脉率每分钟低于 60 次 常见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减低等 2 节律异常 间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延 长的间歇 脉搏短绌 在同一单位时间内 脉率小于心率 其特点是 心率快慢不一 心律完全不规则 心音强弱不等 常见于心房纤颤 3 强弱异常 洪脉 当心输出量增加 周围动脉阻力较小时 则脉搏强而大 称为洪脉 常见于高热 甲状腺 功能亢进等 丝脉或细脉 5 当心输出量减少 周围动脉阻力较大时 则脉搏弱而小 扪之如细丝 称为丝脉 常见于 心功能不全 休克等 呼吸呼吸 正常呼吸的频率是 16 20 次 分 呼吸与脉搏之比为 1 4 男性 儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 呼吸评估呼吸评估 1 频率异常 呼吸增快 呼吸频率超过 24 次 分 呼吸减慢 呼吸频率低于 12 次 分 2 深度异常 深度呼吸 库斯莫尔呼吸 呼吸深大而有规则 常见于糖尿病酮症酸中毒 尿毒症酸中毒等 浅快呼吸 呼吸浅表而不规则 有时呈叹息样 常见于呼吸肌麻痹 某些肺部疾患 3 节律异常 潮式呼吸 陈 施氏呼吸 间断呼吸 比奥呼吸 4 声音异常 蝉鸣样呼吸 吸气时产生一种极高的象蝉鸣样的声响 常见于喉头水肿或异物 鼾息呼吸 呼吸时发出一种粗大的鼾声 常见于昏迷 呼吸道肿瘤等 血压 收缩压为 90 140mmHg 12 18 6kPa 舒张压为 60 90mmHg 8 12kPa 脉压为 30 40mmHg 4 5 33kPa 血压评估血压评估 3 脉压差的变化 1 脉压增大 常见于主动脉硬化 主动脉瓣关闭不全 动静脉瘘 甲状腺功能亢进 2 脉压差减小 常见于心包积液 缩窄性心包炎 末梢循环衰竭 2 2 掌握测量掌握测量 T T P P BpBp R R 的注意事项的注意事项 一 体温体温 1 口温 1 病人曾进冷热饮食或吸烟或进行面部冷热敷治疗者 需间隔 30 分钟后再测 2 禁忌症 婴幼儿 精神异常 昏迷病人 口腔疾患 行口鼻手术者 张口呼吸者 3 若不慎咬破体温计 先清除口腔中的玻璃碎屑 再吞服大量蛋白水 蛋清 或牛奶 因为蛋白质与汞结合 可延缓汞的吸收 2 腋温 1 适用于婴儿或其他无法测量口温者 2 局部洗浴后 需稍停片刻再测 3 禁忌症 腋下有创伤 炎症或行手术者 肩关节受伤或过度消瘦者 3 肛温 1 坐浴 灌肠后应间隔 30 分钟再测 2 躁动病人 婴幼儿测温时 护士应守候在一旁 以防体温计折断 6 3 禁忌症 直肠肛门疾患 或行手术者 腹泻 心肌梗塞的病人 二 脉搏脉搏 对于脉搏短绌的病人 诊脉时应由两位护士在同一时间内 同时开始测量 分别听心 率 测脉率 计数 1 分钟 记录方式为分数式 即心率 脉率 如 100 72 次 分 三 血压血压 需密切观察血压者 应尽量做到四定 定时间 定部位 定体位 定血压计 5 排除影响血压值的外界因素 袖带太窄 需较高的空气压力才能阻断动脉血流 使测得的血压值偏高 袖带太宽 大 段血管受阻 使测得的血压值偏低 袖带太松 使橡胶袋呈球状 以致有效测量面积变窄 使测得的血压值偏高 袖带太紧 使血管在未充气前已经受压 致测出的血压值偏低 肱动脉的位置高于心脏水平 使测得的血压值偏低 肱动脉的位置低于心脏水平 使测 得的血压值偏高 读数时视线高于水银柱 则读数偏低 读数时视线低于水银柱 则读数偏高 放气速度太慢 使得四肢静脉充血 致舒张压测量值偏高 放气速度太快 则未注意到 听诊间隔 影响了血压测量值的准确性 血压计的水银量不足 则测得的血压值偏低 3 3 掌握测量 记录体温 脉搏 呼吸 血压的方法掌握测量 记录体温 脉搏 呼吸 血压的方法 测量口温 腋温 肛温的不同点如下 1 口温 1 口表水银端斜放于舌下热窝处 2 嘱病人闭口用鼻呼吸 勿用牙咬体温计 3 测温 3 分钟 2 腋温 1 腋下有汗应先擦干 2 体温计的水银端放于腋窝正中 紧贴皮肤 屈臂过胸 3 测温 10 分钟 3 肛温 1 病人取侧卧 俯卧 屈膝仰卧位 露出臀部 2 用肥皂液或油类润滑肛表水银端 3 轻轻插入肛门 3 4 厘米 小儿 1 5 2 厘米 4 测温 3 分钟 4 4 掌握叩击 体位引流的定义 方法 禁忌掌握叩击 体位引流的定义 方法 禁忌 一 叩击叩击 二 体位引流体位引流 方法方法 确定引流体位 选择体位的原则是病变的部位处于高处 引流支气管开口向下 便于分 泌物顺体位引流而咳出 引流时间 通常在餐前引流 每次 15 30 分钟 每日 2 4 次 依具体病情而定 若有两个以上炎性部位时 一般先从痰液较多的部位开始 然后进行另一部位 为了加强引流效果 引流前给予超声雾化吸入 引流的同时辅以叩击 嘱病人尽力咳痰 禁忌禁忌 7 心血管疾患者 极度衰弱 年老体弱 术后患者等禁用 5 5 熟悉缺氧程度的评估 氧气表的结构 吸氧种类 氧疗副作用的评估熟悉缺氧程度的评估 氧气表的结构 吸氧种类 氧疗副作用的评估 缺氧程度缺氧程度 轻度缺氧 PaO2 6 65kPa 50mmHg SaO2 80 无紫绀 呼吸困难不明显 神志清楚 一般不需氧 疗 中度缺氧 PaO2 4 6 65kPa 30 50mmHg SaO2 60 80 有紫绀 呼吸困难 神志正常或烦躁 不安 需氧疗 重度缺氧 PaO2 4kPa 30mmHg SaO2 1cm 有伪足 发痒 严重时可有全身 反应 胸闷 气促 过敏性休克等 3 假阳性反应 如酒精过敏 可在对侧相应部位经 75 酒精消毒后注入 0 1ml 生理盐 水或不消毒直接做青霉素皮试以排除假阳性反应 15 掌握过敏反应发生的原因 青霉素 临床表现 青霉素 预防和急救处理原则 原因 临床使用的青霉素可分为两大类 一类是从青霉菌培养液中提取的天然青霉素 钾盐和钠 12 盐 一类是半合成青霉素 其抗菌作用强 毒性低 但对少数过敏体质的人能引起各类型 的变态反应 可达 3 6 青霉素为半抗原 进入机体后与组织蛋白或多肽分子结合成全 抗原 刺激机体产生 IgE 粘附于皮肤 支气管粘膜等处微血管壁周围的肥大细胞上或血 液中的嗜碱性粒细胞表面 使机体对抗原处于致敏状态 当机体再次接触同一抗原时 IgE 与之结合 导致这些细胞破裂 释放组织胺等作用于效应器官 使平滑肌收缩 毛细血管 扩张 通透性增强 产生过敏反应的临床表现 以 型为主 任何剂量 任何剂型 任何 途径均可发生 亦有初次用药者发生过敏反应的报道 因其接触过空气中的青霉菌 临床表现 1 过敏性休克 在做青霉素皮试后 注射过程中及注射后均可发生 一般多在用药后 20 分钟内 有时呈闪 电式 属 型变态反应 临床表现 1 呼吸道阻塞症状 胸闷 气促 窒息感 呼吸困难 紫绀 2 循环衰竭症状 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细弱 血压下降 压差小 尿少 3 中枢神经系统症状 烦躁不安 昏迷 抽搐 大小便失禁等 急救处理原则 1 过敏性休克的处理 1 立即停药 就地抢救 让病人平卧 可采取中凹卧位 头胸抬高 10 20 下肢抬高 20 30 2 立即皮下注射 0 1 盐酸肾上腺素 0 5 1ml 小儿酌减 如症状不缓解 可每隔 30 分钟皮下或静脉注射该药 0 5ml 3 给予氧气吸入 呼吸抑制时 肌内注射可拉明 洛贝林等呼吸兴奋剂 如出现呼吸停 止 应立即进行口对口人工呼吸或插入气管导管借助人工呼吸机辅助或控制呼吸 遇有喉 头水肿引起的窒息时应尽快做气管切开 4 应用组胺类药物 如肌内注射盐酸异丙嗪或苯海拉明等 根据医嘱静脉注射地塞米松 5mg 5 静脉滴注 10 葡萄糖溶液或平衡溶液以扩充血容量 如血压仍不回升 可按医嘱给 予多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注 6 如心跳骤停 应立即进行心肺复苏抢救 7 密切观察病情 如面色 神志 呼吸 脉搏 血压 尿量等 并作好记录 16 掌握 TAT 破伤风抗毒素 脱敏注射法 方法 次数 量 ml 加入生理盐水量 ml 10 1 0 9 20 2 0 8 30 3 0 7 1 分四次进行肌内注射 每次间隔 20 分钟 并密切观察病人反应 2 嘱咐病人不要走远 在视线之内 3 有荨麻疹及轻度反应等 可延长间隔时间 增加注射次数 即减少每次注射的剂量 4 发生过敏性休克 喉头水肿及严重反应时 应停止注射 采取抢救措施 2 熟悉常用液体的种类 二 胶体溶液 1 右旋糖酐 有两种 中分子右旋糖酐 可扩充血容量 低分子右旋糖酐 提高血液渗透 压 还可降低血液粘稠度 3 掌握临床补液的原则 1 先胶后晶 先盐后糖 2 先快后慢 3 宁少勿多 13 4 补钾四不宜 不宜过早 浓 多 快 7 掌握输液反应及其防治 反应 一 发热反应 反应 二 心脏负荷过重 1 原因 由于输液速度太快 2 症状咯粉红色泡沫状痰 防治 1 严格控制输液速度和输液量 对心 肺疾患 老年人 儿童病人应慎重 2 发现肺水肿症状 立即停止输液 及时与大夫联系 为病人安置端坐位 两腿下垂 以减少静脉回流 减轻心脏负担 3 高浓度给氧 可使肺泡压力增高 减少肺泡内毛细血管渗出液的产生 同时给予 50 70 乙醇湿化吸氧 因乙醇能减低肺泡内泡沫表面张力 使泡沫破裂消散 从而改 善肺部气体交换 减轻缺氧状态 4 遵医嘱给予镇静药 扩血管药 强心药 平喘药等 5 必要时进行四肢轮扎 用止血带或血压计袖带适当加压 以阻断静脉血流 但动脉血 流仍通畅 每 5 10 分钟换一肢体 待症状缓解后逐步解除止血带 反应 三 静脉炎 1 原因 由于长期输入高浓度 刺激性较强的药液 感染 2 症状 沿静脉走向出现条索状红线 局部组织发红 肿胀 灼热 疼痛 有时伴畏寒 发热等全身症状 防治 1 严格无菌操作 对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后使用 并防止药物溢出血管外 同时有计划地更换注射部位 以保护静脉 2 出现静脉炎的部位 抬高患肢并制动 局部用 95 乙醇或 50 硫酸镁 热湿敷 反应 四 空气栓塞 1 原因 由于输液管内空气未排尽 导管连接不紧 有缝隙 或加压输液 输血时无人看 守 液体输完未及时拨针或更换药液等 使空气进入静脉 空气进入静脉随血液循环进入 右心房 再到右心室 少量空气可经肺动脉 到肺小动脉 到肺毛细血管后被打散 吸收 损害较少 但大量空气进入右心室内可阻塞肺动脉入口 使血液无法进入肺内 从而导致 气体交换量减少 机体严重缺氧 进一步可导致病人立即死亡 2 取左侧卧位 使气体浮向右心室尖部 避免阻塞肺动脉口 随着心脏不断跳动 将空气混成泡沫 分次小量进入肺动脉内 以免发生阻塞 1 新鲜血 保存血液中原有成分 可补充各种凝血因子及血小板 对血液病人尤其适用 2 库存血 一般保存 2 3 周 大量输入库存血时 要防止酸中毒和高钾血症 1 红细胞 红细胞悬液 200mL 全血去除 90 以上血浆后加适量添加液 氯化钠 腺嘌呤 葡萄糖 14 甘露醇 制成 适用于 各种慢性贫血 急性出血或手术失血 因血浆基本移出 故输血反应较少 浓缩红细胞 适用于贫血和一氧化碳中毒的病人 洗涤红细胞 抗体物质减少 适用于脏器移植术后 冰冻血浆 将普通血浆置于 20 30 低温下保存则为冰冻血浆 保存期可为 1 年 三查 八对 三查 即查血的有效期 血的质量和输血装置是否完好 八对 即 对姓名 床号 住院号 血瓶 袋 号 血型 交叉配血实验结果 血液种类和剂量 查 对无误 在交叉配血单上签名 11 掌握输血反应及其防治 反应 一 发热反应 反应 二 过敏反应 反应 三 溶血反应 1 血管内溶血 最严重的输血反应 血液中红细胞凝集成团 继而发生溶解 大量血红 蛋白散布到血浆中而导致机体发生一系列反应 2 症状 一般输入 10 20ml 后即可出现症状 阻塞部分小血管 可出现头部胀痛 面部潮红 恶心呕吐 心前区压迫感 四肢麻木 腰 背剧痛 继而由于凝集的红细胞溶解 大量血红蛋白进入血浆 以致出现黄疸 血红蛋白 尿 酱油色 伴寒战 高热 呼吸困难 血压下降 最后大量溶解的血红蛋白进入肾小管 遇酸性物质而形成晶体 导致急性肾功能衰竭 严重可致死亡 防治 1 立即停止输血 为病人吸氧 通知大夫 遵医嘱皮下注射 1 1000 的肾上腺素 0 5 1ml 2 再次核对 查看血型及交叉配血试验 残余血送检 重做血型鉴定和交叉配血试验 查找原因 3 建立静脉通道 以备抢救 严密观察生命体征的变化 4 双侧腰封或肾区热敷 以解除肾血管痉挛 保护肾脏 准确记录尿量 尿色 测定尿 血红蛋白 5 对尿少 尿闭者按急性肾衰处理 严格控制入量 纠正水 电解质紊乱 防止高血钾 必要时行透析疗法 反应 四 与大量快速输血有关的反应 一次或一天输入血量大于 1500ml 以上的大量快速输血 可出现以下并发症 1 心脏负荷过重 2 出血倾向 3 枸椽酸中毒 低血钙 高血钾 4 酸碱失衡 库存血时间越长 酸性越大 大量输血会造成酸中毒 反应 五 其他反应 1 空气栓塞 同静脉输液反应 2 输血传播的疾病 肝炎 艾滋病 疟疾等可通过输血 传染给病人 第十五章 标本采集 3 查阿米巴原虫时 在采集标本前 用热水将便盆加温 便后连同便盆立即送检 因为 阿米巴原虫在低温下可失去活力而难以查到 b 一般血培养标本的采血量为 5 毫升 若亚急性细菌性心内膜炎的患者 为提高细菌培养 15 阳性率 采血量可增至 10 15 毫升 5 若同时抽取几个项目的血标本