急诊科安全管理制度

1 长沙市天心区人民医院急诊科安全管理制度 急诊科患者身份识别制度 一 严格执行患者识别制度 对就诊患者施行唯一标识 医保卡 新型农村合作医疗 卡编号 身份证号码 诊疗号等 管理 二 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 三 健全与完善患者身份识别制度 在采血 给药 检查 输液 输血及实施各种有 创诊疗时 必须严格执行查对制度 应至少同时使用两种患者身份识别的方法 禁 止仅以房间号或床号作为识别的依据 四 建立 腕带 识别标识制度 将 腕带 作为辨识清创 昏迷 神志不清 无自 主能力的重症患者的手段 五 危重症患者右手腕上戴上红色腕带 注明患者姓名 性别 临床诊断 普诊患者 佩戴蓝色腕带 留观患者佩戴黄色腕带 六 在实施任何介入或有创诊疗活动前 实施者应亲自与患者 家属 沟通 确保对 患者实施正确的操作 七 在急诊病人转接等关键流程中 均要有对患者准确性识 别的具体措施 交接程序与记录 急诊科患者身份识别腕带管理规定 一 对意识不清 交流障碍 儿童 无自主能力的急危重症患者必须使用 腕带 作 为检查前 操作前 用药前 输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种 必备手段 注意观察腕带处皮肤有无发红 破损 询问病人的自主感觉 二 对于无法进行患者身份确认的无名患者 需要在 腕带 上注明 无名氏 住 院号 作为身份识别的信息 进行诊疗活动时 需要双人核对 三 急危重症 普诊收住院 留观输液的患者要佩戴腕带 住院期间必须佩戴 腕带 出院时由护士为其剪断 取下 同医疗垃圾处理 四 护士应用正楷字体认真 清晰 完整填写腕带内容 便于患者身份的准确识别 2 急诊科查对制度急诊科查对制度 一 医嘱查对制度 一 医嘱查对制度 1 处理留观医嘱时要记录处理时间 执行者签全名 若有疑问必须问清后方可执 行 各班医嘱均由当班护士两名进行核对 2 在抢救危重病人执行口头医嘱时护士需要复述一遍 得到医生确认后方可执行 并暂保留用过的安瓿 抢救结束后医生及时补全医嘱 执行者签全名 执行时 间为抢救当时时间 二 服药 注射 输液查对制度 二 服药 注射 输液查对制度 1 服药 注射 输液前必须严格执行查对制度 三查三查 操作前查 操作中查 操作后查 十对十对 对姓名 床号 性别 药名 剂量 浓度 用药时间 用法及药品批号 有效期 2 清点药品时和使用药品前要检查药品质量 有无变质 混浊 沉淀 絮状物等 检查标签 有效期和批号 如不符合要求不得使用 3 清点药品时和使用药品前要检查药品外观 标签 有效期和批号 如不符合要求 不得使用 4 摆药后必须经过第二人核对无误后方可执行 5 对易导致过敏的药 给药前需要询问患者有无过敏史 使用毒 麻 限 剧药时 要经过反复核对 用后保留空安瓿 静脉用药要注意有无变质 瓶口松动 裂缝 同时使用多种药物时 要注意配伍禁忌 6 发药或注射时 如患者提出疑问 应及时查清 无误后并向患者解释后方可执行 必要时与医生联系 7 观察用药后的反应 对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生 根据医 嘱做好处理 3 三 输血查对制度 三 输血查对制度 1 根据医嘱 输血及血液制品的申请单 需经二人核对患者姓名 诊疗号 血型 RH 因子 肝功 并与患者核实后方可抽血配型 2 查采血日期 血液有无凝血块或溶血 并查血袋有无破裂 3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名 血型 含 RH 因子 及含血量是否相符 交叉 配血报告有无凝集 4 输血前需要两人核对患者床号 姓名 诊疗号及血型 含 RH 因子 无误后方可输 入 5 输血完毕应保留血袋 24 小时 以备及时送检 6 输血单应保留在病历中 四 急症清创患者核对制度 四 急症清创患者核对制度 1 术前准备时 应查对患者姓名 性别 诊断 清创手术部位 左右 2 查对无菌包内灭菌指示卡灭菌效果及手术器械是否齐全 五 建立使用 五 建立使用 腕带腕带 作为标识制度作为标识制度 1 对无法有效沟通的患者应使用 腕带 作为患者的识别标志 例如昏迷 神志不清 无自主能力的患者 2 腕带 填入的识别信息必须经两人核对后方可使用 若损坏需要更换时同样需要 经两人核对 六 查对要求 六 查对要求 在抽血 给药或输血时 应至少要求同时使用两种查对方法 不包括仅以房间号 床号作为查对的依据 并要求患者自行说出本人姓名 经核对无误后方可执行 七 与患者沟通 七 与患者沟通 在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前 操作者都要以主动与患者沟通的方 式 作为最后查对确认的手段 以确保对正确的患者 实施正确的操作 八 完善关键流程查对措施 八 完善关键流程查对措施 4 即在各关键的流程中 均有改善患者查对准确性的具体措施 交接程序与记录文 件 急诊科患者转接与登记制度 1 医护人员在各类诊疗活动特别是转接病人时 必须严格执行查对制度 应至少同时 使用姓名 年龄等两个项目核对患者身份 确保对正确的患者实施正确的操作 并 做好准确的信息登记 2 检查患者 病情危重 意识障碍 不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用 腕带 标识 3 护士在为患者使用 腕带 标识时 实行双核对 腕带 记载信息包括 患者姓名 性别 年龄 诊断等 4 护士在给患者使用 腕带 作为识别标识时 必须经双人核对后方可使用 若损坏 需更换时同样需要经两人核对 佩戴 腕带 标识应准确无误 注意观察佩戴部位 皮肤无擦伤 血运良好 5 介入治疗或有创治疗活动 标本采集 给药 输血或血制品 发放特殊饮食前 医 护人员应 6 在诊疗活动前 实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通 让患者或家属陈述患者 姓名 并至少同时使用两种患者身份识别方法 核对床头卡和腕带 确认患者身份 严格执行查对制度 保证对患者实施正确的操作 7 急诊 病房 手术室 之间患者识别 必须有患者身份识别的如下具体措施 1 急诊科危重患者转科 由医务人员护送 确保搬运安全 出示患者在急诊就诊的 复写病例 入院病例 认真与科室护士交接 内容包括患者一般资料 病情 置管 情况 特殊情况等 并填写急诊科危重患者转接记录单 并做好登记 无误后方可 离开 2 门诊急诊患者与手术室 病房转接患者 由医务人员护送 确保搬运安全 出示 患者在急诊就诊的复写病例 入院病例 认真与科室护士交接 内容包括患者自然 5 情况 生命体征 意识状况 皮肤完整情况 出血情况 引流情况等 填写急诊患 者与手术室 病房转接记录单 并做好准确登记无误后方可离开 急诊病人与手术室 病房的转接制度 一 急诊科与手术室的转接 一 转接制度 一 转接制度 1 需由急诊科直接送手术室急症手术的病人 手术科室医师评估后先电话通知手术室 做好准备 简单介绍病人病情及注意要点 2 手术室护士接到电话通知后立即通知麻醉师并做好抢救及手术的准备工作 必要时 通知二线值班 3 病人转出前 急诊科值班护士评估病人的一般情况 生命体征等 查对医嘱执行情 况 检查输液通道是否通畅 协助病人做好各种必要的检查并收集好结果 按照要 求完善记录 4 对病情危重或无陪护的病人 由急诊科根据病人的病情选派医生及护士共同护送病 人至手术室 5 急诊科护士与手术室护士转接好病人的门急诊病历及相关资料 并由医生或急诊科 护士简单口述病人姓名 性别 年龄 诊断 简要病史及病情 包括神志 瞳孔 T P R BP 抢救经过 所做检查及结果 目前用药情况 同时做好转接记录 6 手术室护士要认真听取 接 查急诊科医生或急诊科护士所交内容 并在转接记录 本上双方签字 急诊护士将治疗用物整理带回急诊科 病人伤情复杂需要多科室会 诊抢救时 应立即通知相关科室医生到达手术室抢救病人 二 转接流程 二 转接流程 急诊科接诊需紧急手术病人 急诊科电话通知手术室 简单介绍病情 同时手 术室做好抢救及手术准备 手术医师和急诊护士评估病情完善术前准备和护理相关记 录 手术科室选派医生和急诊科护士护送病人入手术室 严格转接并记录 施行手 术 6 二 急诊科与病房的转接 一 转接制度 一 转接制度 1 急诊科接诊的急危重症病人待病情稳定后 需住院治疗的 应及时收住相关专业科 室 经治医生应向病人 家属 说明进一步住院治疗的意见和必要性 并交代清楚 转运途中注意事项或可能发生的意外 由急诊护士护送入病房 与病房值班护士转 接签字 一般病人的检查与入院 急诊科护士应予以热情指导 必要时予以护送 2 为保障急危重病人急救绿色通道畅通 急诊科护士应电话通知相关科室做好优先检 查和收治病人住院的准备 并告知病人的姓名 性别 年龄 诊断 简要病情与护 理措施 以便提前做好接待危重病人的抢救准备 3 病房护士接到通知后 立即通知值班医生 做好接诊准备 根据病人情况准备好床 单元及抢救用物 如心电监护仪 吸氧用物 吸痰用物 并检查设备性能情况 主 动迎接新病人 4 急诊科护士护送危重病人到相关科室时 主动协助科室安排病人 转接病人门 急 诊病历及相关资料 转接病人姓名 性别 年龄 诊断 简要病情 包括神志 瞳 孔 T P R BP 抢救经过 所做检查及结果 目前用药情况 所做检查及结果 穿刺部位 各种管道及就诊时间等 5 病房护士要认真听取 接 查急诊护士所交内容 在病人转接记录单上双方签字 急诊科护士将诊疗用物整理带回急诊科 二 转接流程 二 转接流程 急诊需转入病房病人 先告知病情及注意事项 电话通知相关检查科室及待住 院科室 简要介绍病情 相关病房做好准备工作 急诊护士护送病人检查后送 入病房 严格转接记录 病人入住病房 7 急诊病人与手术室 病房的转接注意事项急诊病人与手术室 病房的转接注意事项 一 急诊危重病人需入抢救室 手术室或相关病房治疗时 均需由急诊主治医师评估 病情 确保安全的情况下方可转运 急诊病情平稳的一般病人需住院治疗时 应由 护士协助家属办理住院手续后再转运病人 二 凡急诊危重病人应执行绿色通道制度 医护人员应电话通知电梯及 ICU 手术室或 相关病房 并携带抢救设备及药品 由医生护士共同转运 三 凡经急诊科转至抢救室 手术室或相关病房的病人 无论是一般病人还是危重病 人 到达相关科室后急诊医生及护士均应与科室值班的医生和护士详细转接病人病 情诊疗情况 包括 就诊原因 就诊时间 病情 初步诊断 相关用药及处置 各 种辅助检查结果 各种导管及病人安全等 四 转接完毕后 双方在急诊病人转运转接本上签名并注明时间后急诊医护人员方可 离开 五 急诊 三无 病人需住院治疗应由急诊主治医师通知总值班 由护士协助办理住 院手续 再转运病人 并完成转接 危急值危急值 报告制度和流程报告制度和流程 1 为加强医院管理 保障医疗安全 促进医疗质量持续改进 医院在借鉴国内其他医 院成功经验的基础上 进一步修订我院 危急值 报告制度和流程 2 危急值 的定义 指当出现这种实验和检查结果时 患者可能处于生命危急的边 缘状态 需要临床紧急处理 3 危急值 的目的 第一时间将某一病人的某一项目或几项检验 检查 危急值 通 知临床 引起医务人员的足够重视 积极采取相应的措施 保障医疗安全 维护生 命安全 4 检查 检验人员一旦发现病人检查结果达到上述 危急值 首先检查标本质量和 该项目的室内质控是否达标 确认无误后再重复检查 8 5 结果经审核后 属门诊病人的立即电话通知开单医生 属病区病人的立即电话通知 该病区护士 护士复述无误并确认后将病人信息和检验结果登记在统一的 危急值 登记 本上 由护士负责通知主管医生或值班医生 并记录医生姓名和通知发送科 室人员姓名 6 值班医生在接获信息后立即做出相应医学处置 同时报告上级医生或科主任 需在 6 小时内在病程中记录收到的 危急值 报告结果和所采取的相关诊疗措施 由于在 检验 检查时常存在一些影响和干扰因素 因此临床医师若发现 危急值 与临床 征象不符时 应及时与相关检查科室沟通 再次确认 必要时重新检查 避免误诊 误治 7 各临床 医技科室对所测定的临床实验室和辅助检查的 危急值 均须记录在案 8 医务科 门诊部对 危急值 报告制度的执行情况进行考核 考核结果纳入科室月 度绩效考核 危急值 报告项目及报告范围 第一条 实验室第一条 实验室 危急值危急值 项目 项目 项目 危急值范围 成人标准 新生儿标准 PPT 35 秒 APTT 100 秒 WBC 2 0 10 9 L 40 0 10 9 L 5 0 10 9 L 40 0 10 9 L PLT 30 0 10 9 L K 2 6mmol L 6 5mmol L 2 5mmol L 6 5mmol L 标本溶血除外 标本溶血除外 糖 2 75mmol L 22mmol L 1 7mmol L 14mmol L 总胆红素 342umol L 磷 0 5mmol L 镁 0 5mmol L 5 0mmol L 9 Na 120mmol L 160mmol L 尿素氮 35 6mmol L PH 动脉血气分析 7 0 7 6 PO2 40mmHg PCO2 70mmHg BNP 400ng L 脑脊液涂片找细菌 发现任何细菌 真菌及原虫 血液细菌培养 血培养仪报警后 立即涂片观察 发现有任何细菌 第二条第二条 放射科 放射科 CTCT 室 磁共振室室 磁共振室 危急值危急值 项目项目 1 在检查过程中出现呼吸 心跳骤停者 即刻抢救并报告临床科室 2 急性脑出血 大脑 小脑出血量超过 20ml 脑干出血 3 大面积脑梗死 4 脑疝 5 大量张力性气胸 6 血气胸 7 支气管异物 8 重症肺炎 9 大面积急性肺栓塞 10 大量心包积液 11 夹层动脉瘤 胸腹主动脉瘤 12 消化道穿孔 13 腹部实质性脏器破裂大出血 14 颈 胸椎椎体爆裂性骨折 脊髓损伤 15 可能危及生命的全身多处 多发骨折 16 眼球内异物 10 第三条第三条 超声科超声科 危急值危急值 项目项目 1 主动脉夹层动脉瘤 近段大动脉造成真腔狭窄的 2 大量心包积液 3 股静脉及近心段大静脉血栓形成 急性期 4 外周动脉主干血栓形成 动脉闭塞的 5 腹腔内 胸腔内出血 中等量以上或疑有活动性出血的 6 胎盘早剥 7 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常 8 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 第四条第四条 心电图室心电图室 危急值危急值 项目项目 1 急性心肌梗死 超急性期 急性发展期 2 急性心肌缺血 3 各种严重心率失常 1 阵发性室上性心动过速 2 阵发性室性心动过速 3 高于 度以上房室传导阻滞 4 病窦综合症 心室率 35 次 分钟 5 快速心房纤颤 心室率 150 次 分钟 6 心室扑动 心室颤动 4 活动平板过程中出现严重不良反应 如心绞痛 血压下降等 急诊科护理不良事件主动报告与管理办法 一 护理不良事件定义 是指不符合常规的护理和治疗 预期结果之外所发生的非正常时间 包括护理 差错及事故 严重护理并发症 非难免压疮 静脉炎等 严重输血 输液反应 特殊感染 跌倒 坠床 管路滑脱 意外事件 烫伤 自杀 走失 等情况 11 二 不良事件分级 1 警告事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 2 不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损 害 3 未造成后果事件 虽然发生的错误事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或 有轻微后果而不需任何处理即可完全康复 4 隐瞒事件 由于及时发现错误 未形成事实 三 护理不良事件报告流程 1 发生不良事件后应在第一时间通知主管医师 或值班医师 配合医师及时采取相应 处理措施 最大限度地减少对患者的伤害程度 并在交班报告真实记录病情变化 处理及护理措施 2 护士长应及时了解情况 于 24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报 以引起 每位护理人员的重视 护士长一周内组织全体护理人员进行讨论 确定不良事件级 别 分析事件发生的原因 对立即采取的措施 事件处理结果进行评价 同时制定 整改措施 及时上报 3 护理部主任仔细阅读报告表 对病区提出督导意见 评价整改效果 护理质量管理 委员会定期进行根因分析 寻找事件发生的根本原因 进行系统改进 修订相关制 度 流程 防范类似事件再次发生 四 管理 加强对全院护理人员的护理安全教育 定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律 法规 规章制度等 提高护理安全意识 营造非惩罚性不良事件上报氛围 鼓励护 理人员主动上报不良事件 1 对于主动上报不良事件的当事人或病区 应采取必要的保密措施 2 对于主动上报他人 含院外 发生的护理人员 应采取必要的保密措施 并给予鼓 励 对严格执行查对制度 杜绝护理不良事件发生者提出表扬 12 3 如发生护理不良事件后 相关人员不按照规定及时上报或采取积极有效的措施减少 护理不良事件的后果 医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗 免职等处 罚 并扣罚护士长当月津贴及绩效工资 患者跌倒 坠床 报告制度与处理预案 一 护理人员应本着预防为主的原则 认真评估患者是否存在跌倒 坠床 危险因素 填写 防范患者跌倒 坠床 记录表 二 对存在危险因素的患者 要及时制定防范计划与措施 做好交接班 三 及时告知患者和家属 使其充分了解预防跌倒 坠床 的重要意义 并积极配合 四 加强巡视 随时了解患者情况并做好相关记录 根据情况适当安排陪护 五 如发生跌倒 坠床 事件 应按照以下内容进行 一 事件发生后 应首先将患者妥善处理 然后在规定时间内通报至护理部 通报 应包含事件的人 事 时 地 物 导致因素 伤害程度 处置措施等 而后继续 检测评估患者发生事件后对身体及心理的影响 二 评估事件发生的原因 健康因素 如贫血 肢体残障 中风 癫痫发作等 药 物因素 如镇静剂 利尿剂 轻泻药 血压药 降血糖药 止痛药等 环境危险 因素 如地板湿滑 障碍物使患者滑倒 照顾者因素 如工作疏忽 技巧不熟练 不在床边等 设备因素 如跨越床栏 床栏旁滑落 辅助器使用不当 马桶旁等 三 评估跌倒 坠床 引起损伤严重程度 1 第一级损伤 不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度 如挫伤 擦伤 不需缝合皮 肤小撕裂伤 2 第二级损伤 需要冰敷 包扎 缝合或夹板等医疗或护理处置的伤害程度 如扭伤 大而深的撕裂伤或皮肤裂伤 小挫伤 13 3 第三级损伤 需要医疗处置及会诊的伤害程度 会影响患者疗程 造成住院天数延 长 如骨折 意识丧失 精神或身体 心理 状态改变 四 跌倒事件发生后的处理预案 1 跌倒事件发生后 先将患者妥善处置 2 立即通知值班医师 病房护士长 于 24 小时内通报护理部 通报应包含跌倒事件 的人 事 时 地 物 导致因素 伤害程度 处置措施等 通知家属 3 评估患者发生跌倒事件后身体及心理影响 4 根据跌倒损伤程度 遵照医嘱采取一般伤口护理 或外伤缝合 或药物调理 或隔 离 或约束 或身体检查 或转病房 或院外会诊 急诊科压疮风险评估制度 一 对新入患者 转入 转科 大手术的患者 护士应认真检查皮肤情况 当面交清 确认并做好记录 签名 二 对高龄 消瘦 水肿 瘫痪 大小便失禁 昏迷 长期卧床等 压疮高危患者 护士在护理过程中 应加强预防压疮护理措施 建立防范患者发生压疮记录表 进 行重点护理和监控 三 护士定期评估患者病情情况 做好护理记录 护士长 科护士长 护理部加强追 踪监控与指导 四 做好患者心理护理与健康教育 取得病人及家属的配合 急诊科压疮的认定与报告制度 一 发现压疮后一 发现压疮后 首先评估压疮事件发生的原因 压力因素 如长期卧床或长期坐轮 椅 夹板内衬垫放置不当 石膏内不平整 皮肤擦伤 营养因素 如全身营养障碍 14 营养摄入不足等 潮湿因素 如皮肤经常受到汗液 尿液 各种渗出引流液等物质 刺激 年龄因素 如老年人皮肤松弛干燥 皮下脂肪萎缩等 二 评估压疮的严重程度二 评估压疮的严重程度 1 淤血红润期 压疮初期 局部皮肤受压 出现暂时血液循环障碍 表现为红 肿 麻木或触痛 此期皮肤表面无破损情况 为可逆性病变 2 炎性浸润期 红肿部位继续受压 血液循环得不到改善 静脉回流受阻 受压部位 因淤血而呈现紫红色 有皮下硬结和 或 有水疱形成 水疱破溃后 可见潮湿红 润的创面 患者有疼痛感 3 溃疡期 静脉回流严重受阻 局部淤血导致血栓形成 组织缺血 缺氧 轻者表皮 破溃后出现真皮层组织感染 浅层组织坏死 溃疡形成 重者坏死组织发黑 脓性 分泌物增多 有臭味 可向深部扩散 甚至到达骨骼 更严重者还可出现脓毒败血 症 三 压疮时间发生后的处理流程三 压疮时间发生后的处理流程 1 24 小时内通知护理部 并上报压疮管理小组 由压疮管理小组到科室核查 通报内 容应包含压疮事件发生的人 事 时 地 物 导致因素 伤害程度 处置措施 等 而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响 2 填写 患者皮肤压疮报告表 3 积极采取措施密切观察皮肤变化 并及时准确记录 4 当患者转科时 请将报告表或记录表交由所转科室继续填写 5 当患者出院或死亡后 将此表及时交回护理部 6 如隐瞒不报 一经发现与科室月质控成绩挂钩 7 对可能发生压疮压力伤的高危患者实行评估 并给予预防措施 急诊科压疮诊疗与护理规范 一 压疮的定义一 压疮的定义 机体某一部位因长期过度受压 由压力 剪切力和摩擦力而导致的皮肤和深度组 15 织的溃疡 二 压疮的好发部位二 压疮的好发部位 骶尾骨 踝骨 髂嵴 足跟 坐骨结节 左右耳廓 内外踝处 肋骨 股骨粗隆 踝关节内外侧 面颊 肘 肩胛骨等处 三 压疮的临床表现三 压疮的临床表现 1 怀疑深层组织损伤 皮下软组织受压力或剪切力的损害 局部皮肤完整但可出现颜 色改变 如紫色或褐红色 或导致充血的水泡 与周围组织比较 这些受损区域的 软组织可能有疼痛 肿块 有粘膜状的渗出 潮湿 发热或冰冷 2 压疮 期 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑 但皮肤完整 深色皮肤可 能没有明显的苍白改变 但其颜色可能和周围的皮肤不同 局部有红