急性有机磷农药中毒修改版二

贵阳医学院第二附属医院急诊科龙承钧,Acute Organophosphorus Pesticides Poisoing,急性有机磷农药中毒的诊治,96999急救,概 述,有机磷农药是我国目前使用最多的一类广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫范围广。对人畜均有毒性。中毒发病率高，每年约57万人，占整个农药中毒的首位，病死率达10%以上。农村高于城市，生活性中毒高于职业性中毒，中、重度高于轻度。,96999急救,理化特性,有机磷农药呈棕色油状物或结晶状，有强烈的蒜臭味，具有脂溶性和挥发性，难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇碱易分解失效。基本化学结构相似：,96999急救,根据毒性大小分四类,剧毒类：LD5080)是诊断有机磷中毒的特异性指标。判断中毒程度、指导用药、观察疗效和预后估计的重要参考指标。测定方法：羟胺比色法、DTNB比色法、检压法、PH法和BTB纸片法。有机磷农药鉴定：剩余毒物、呕吐物。尿中代谢产物测定。,96999急救,诊断,接触史典型症状+特殊大蒜臭味全血chE活力降低。70%阿托品试验鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有机氮类）。,96999急救,96999急救,中毒程度,轻度：轻度M样症状+中枢症状。头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、无力、瞳孔缩小。chE活性为正常值的50-70%。中度：轻度症状加重+N样症状。瞳孔更小、呼吸困难、大汗、流涎、肌颤、肌无力，意识轻度改变 。ChE活性30-50%。重度：上述症状更重。瞳孔针尖样、深昏迷、大汗淋漓、肌颤、呼吸极度困难、心跳缓慢、血压下降、大小便失禁。肺、脑水肿、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性30%。,96999急救,急救原则：切断毒源，治本为主；标本兼治，以表保本。急救措施： 迅速切断毒源，清除毒物，防止继续中毒。立即注射抗毒剂（抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂），标本兼治。维持呼吸循环功能。综合对症。,治疗,96999急救,一）迅速清除毒物，防止继续中毒,1.脱离毒源，更换衣物，清洗皮肤、毛发。2.洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越好，反复多次。3.胃内注入吸附剂：活性炭10-20g4.导泻：硫酸钠（镁）、甘露醇。禁用油类。,96999急救,中毒救治,清洗：多次洗胃（超过6小时甚至12小时仍须洗胃） 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。（胃黏膜褶皱多） 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,96999急救,二）立即注射抗毒剂：,1、抗胆碱药的应用 生理拮抗剂，能与Ach争夺ChR，阻断Ach与ChR的结合，对抗和缓解中毒症状。治“标”。外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等中枢性：苯那辛、东莨菪碱、开马君等新型抗胆碱药：长效托宁,96999急救,阿托品能阻断Ach与M-chR的结合，迅速消除和缓解M样症状。具有较弱的促醒和抗中枢呼吸抑制作用。对N样症状和ChE复活无作用。用药原则：早期足量、维持用药，尽快达到阿托品化或使M-样症状消失。 用法：首次轻度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。,96999急救,阿托品化前每1020分重复一次半量争取在2小时内达到阿托品化。半衰期12h。病情好转或阿托品化后，12mg小剂量维持，26h一次。维持用药时间：轻度12d、中度23d、重度35d或症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。阿托品化指征：瞳孔较前扩大，面红、口干、皮肤干、肺部罗音消失、心率加快。皮温增高（体温达3738 ）较重要。,1、有相当部分有机磷中毒患者在应用大剂量阿托品后其瞳孔仍无扩大或不明显。原因：、毒物直接伤及眼部。经呼吸道中毒 、合并并发症如急性脑干出血。 、混合中毒如 同时有阿片类药物中毒（吗啡）。2、现代中毒急救医学的阿托品化的理念是：、腺体分泌功能受抑制表现。(皮温升高)、心率增快：100120次/分。,阿托品化应注意！,96999急救,阿托品如何应用才恰当！,1、用药途径：肌注、静脉推注，切忌静脉滴注。（因所给药物不易在短时间内达到有效血药浓度而产生疗效）2、首次用药的剂量应足量。（因有机磷中毒常发病快，在短时间内导致死亡，须短时间内达到有效血药浓度）轻度：24mg;中度：5 10mg；重度：1020mg。3、阿托品化后的维持剂量及用法：为首剂量的1/2 1/4。每隔1 2小时用一次，以后逐渐延长。根据阿托品化指标调节用量。4、各项指标正常后或出院后阿托品仍须小剂量口服维持较短时间。,阿托品应用误区,1、大剂量应用：定期较长时间重复应用大剂量 阿托品 突触间隙或靶器官中M受体上调（M数量增多）。 神经末梢释放Ach增多和突触间隙Ach大量累积。,轻者：阿托品依赖现象,重者：类似有机磷中毒反应（Ach毒性反应）停用：反跳或卒死,96999急救,阿托品应用误区,2、长期小剂量应用阿托品：突触或靶器官中M受体上调 M受体对Ach的敏感性增加 阿托品依 赖现象或植物神经功能紊乱，周围神经病。,96999急救,阿托品应用误区,3、首剂量应用不足。使药物不能在短时间内尽快达到有效血药浓度，而影响疗效及增加用药总量和次数。4、单独应用。而不与其它抗胆碱能药物伍用。因不同类型的抗胆碱能药各具抗毒作用特点。外周作用强的抗胆碱药物应和中枢性抗胆碱药交替伍用。,96999急救,维生素B1的应用,维生素B1能抑制解磷定或氯磷定从肾小管排出，延长其半衰期而增加血药浓度。在应用复能剂之前或同时用维生素B1 200mg静脉滴注。,96999急救,抗胆碱能药物交替应用,、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱交替应用可减少单用阿托品的毒性作用；、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱交替应用可明显降低阿托品的依赖现象发生率及阿托品中毒；、交替使用时机：阿托品化后阿托品化的维持（最小剂量），一次/12小时，三种药物交替静脉推注,96999急救,阿托品中毒与阿托品用量不足鉴别 阿托品中毒 阿托品用量不足 体温 明显上升 正常脉搏 明显加快 稍快或减慢瞳孔 散大 正常或缩小神智 谵妄狂躁 淡漠、昏迷皮肤 红而无汗 湿冷多汗呼吸道 分泌物减少 增多膀胱 尿潴留 尿频 四肢肌肉 抽搐抓空 肌颤 停阿托品 病情好转 病情加重,2、复能剂 (重活化剂)的应用：复能剂：能使被有机磷抑制的ChE重新恢复活性。是治“本”药。重活化原理：,96999急救,非重活化作用：直接阻滞N受体，抗N-样症状和促醒。降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。抑制ChE抑制剂失活。抑制Ach释放。复能剂对“老化”的中毒酶无复活作用，对M-症状作用好，对N-症状作用差。常用复能剂：单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定。 双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟。,96999急救,常见肟类复能剂性能比较,药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷分子量 172.6 264.1 359.2 446.2含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0毒性(鼠LD50 VI mg/kg) 11611 17959 12910 726.7水中溶解度(%) 50 5 25 33给药方法 IM/IV IV IM/I V IM/IV透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易半衰期（分钟） 61.8 54.0 108.6 126.4重活化作用 较强 弱 强 强阿托品样作用 副作用 轻 中 中 重,96999急救,各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用强度随不同农药而异。用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g） 解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷轻度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.125-0.25 0.125-0.25中度 0.8-1.6 0.75-1.5 0.25-0.5 0.25-0.5重 度 1.6-2.5 1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-0.75IM/IV起效快，不宜VD。半衰期约12h。根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。,3.抗毒剂应用原则早期足量重复：毒物在体内存留时间长（24-48h）,抗毒剂半衰期短（1-2h）联合：各种抗毒剂各有其特点和局限性给药途径合理：肌注或静注，不宜VD。根据酶活力停药：症状消失、ChE60%，停药观察。,96999急救,5.联合用药方法,96999急救,三）血液置换及血液净化,血液置换：输新鲜血（补充ChE）吸附疗法血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。,96999急救,四)综合对症、防治并发症,维持呼吸循环功能。防治脑水肿。纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。保护肝、肾功能。预防肺部感染。,96999急救,1.肺水肿,原因：M-样作用，腺体分泌增加。医源性：阿托品中毒、静注超量低渗阿托品。大量低渗洗胃液吸收、输液过快或过量。处理： 迅速达到阿托品化或减轻循环负荷。,96999急救,2.中间期肌无力综合症（IMS）： 概念：急性中毒经治疗症状缓解后14天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病发生之前。表现：抬头无力、上肢上举困难，胸闷、气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。,96999急救,原因：复能剂用量不足。农药品种有关。治疗：正确合理的机械通气。突击量氯磷定治疗。氯磷定1g im q1h，连用3次，而后1g q2h，连用3次，然后1g q4h至24h。24h后根据病情q4-6h，连用2-3d。每日总量12g。,96999急救,3、迟发性神经症状 1）周围神经症状：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。 2）中枢神经症状：类似神经衰弱的症状，少数发生中毒性脑病或颅神经障碍。 原因：神经靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。与ChE无关。 恢复期612个月。,96999急救,4、反跳与猝死,概念：急性有机磷中毒经抢救治疗好转后，数日至一周在恢复过程中突然病情恶化或死亡，称反跳或死亡。原因：毒物清除不彻底重吸收。抗毒药用量不足或停减药过早、过快。农药品种有关。有机磷对心脏的毒性。毒物杂质溶剂及有毒代谢产物。治疗：加大阿托品和复能剂用量有效。,96999急救,5、吸入性肺炎.服农药时少量农药呛咳至气道；.洗胃时操作不当、方法不当或洗胃后体位不正确所致少许液体误吸；,96999急救,当心 有机磷农药中毒洗胃时所致严重误吸所致窒息！,1、具统计：有机磷农药中毒的死亡原因有10%为洗胃所致的呼吸道窒息。而并非死于毒物中毒。 遗憾！ 医疗纠纷！2、防治措施：.正确的洗胃方法：坚决杜绝一次性朝大剂量液体洗胃，应控制性液体反复多次洗胃。.洗胃后正确的体位：头抬高30，头偏向一侧。,96999急救,病例分享,患者张XX,女，32岁凯里某镇农民，因“口服敌敌畏后昏迷2小时”入院。2小时前，患者因与丈夫争吵后口服敌敌畏100ml。被家人发现时已神志恍惚，呼之能应，唇指发绀，流诞多，遂送入我科。查体：P:54次/分；R：55次/分；BP：80/50mmHg；急性危重病容，深昏迷状，口腔有大量分泌物，呼吸急促，唇指发绀，双瞳针尖样大小；压眶反射存在，角膜反射存在；颈软，气管居中，双肺闻及大量粗湿啰音，未闻及干啰音；心界不大，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,96999急救,病例分享,腹平软，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分；生理反射存在，病理反射未引出。血氧饱和度50%。入院诊断：急性重度有机磷中毒。入院后，先予积极洗胃处理，于洗胃后15分钟后患者病情急剧加重，呼吸变浅，心率降至38次/分到0，大动脉搏动消失。遂停止洗胃，心肺复苏，抗休克治疗，40分钟后抢救无效死亡。死亡原因：呼吸衰竭。,96999急救,请考虑该患者的救治是否存在问题，在什么地方？如换成是你你所在的医院，应该对其如何进行救治才合理。经过合理的救治，该患者有否抢救成功的希望？,96999急救,有机磷中毒抢救程序,1、轻、中度中毒：抗胆碱能药物与胆碱脂酶复能剂同时应用 给氧、洗胃 、保持呼吸道通畅同时建立静脉通道（双通道） 阿托品化维持及对症治疗、包括导泻。2、重度中毒：生命体征不平稳或有呼吸困难者在迅速应用抗胆碱能药物与胆碱脂酶复能剂同时抗休克、气管插管或气管切开给予呼吸机机械通气。待病情平稳后 洗胃 同上。,96999急救,该患者抢救的次序存在明显问题，抢救流程主次颠倒，该患者为急性重症有机磷中毒，入院时已存在明显的低氧血症和呼吸衰竭。如不及时纠正低氧血症（立即行气管插管并给予机械通气）抗休克和对抗有机磷中毒治疗，维持患者的呼吸循环功能，患者可很快死于呼吸循环衰竭。,96999急救,该患者正是因为抢救医生对危重患者抢救次序把握欠成熟，没有及时的行气管插管机械通气、抗休克及有效使用抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂，而首先进行洗胃处理，以致延误了抢救的黄金时间。如果该患者抢救程序正确，抢救得力有效，抢救成功的成功率还是很大