ARDS诊治进展加入新定义

主要内容,ALI/ARDS危害如何？如何诊断和监护ALI/ARDS？柏林新的ARDS定义ALI/ARDS 的诊断中有何争论问题？如何治疗ALI/ARDS？ALI/ARDS 的治疗中有何争论问题？ALI/ARDS治疗有何进展？,ARDS危害,死亡率有所降低，但发病并未减少,ARDS死亡率,0,20,40,60,80,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,年,死亡率,(%),Milberg JAMA 1995; 273:306,上海市ARDS协作组工作,参加单位 市一医院, 中山肺科和外科ICU, 新华MICU, 瑞金肺科, 市六院呼吸科, 长征急救科, 华山呼吸科,上海市医院, 华东RICU, 华山中心ICU, 仁济SICU收治病例和治疗结果 2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2= 11240.3mmHg;APACHEII18.6 8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。,Shanghai ARDS Study Group. Intensive Care Med 2004, 30:2197-2203,ARDS的诊断和监护,需研发实时监护设备，修改定义,实时在线荧光血气分析研究,FiO2 %,air,5 min,Fluorescence intensity,50%,5 min,Fluorescence intensity,50%,air,2.5,5,7.5,10,12.5,15,17.5,FiO2,C Bai, et al. Proceedings of the American Thoracic Society, 3:A637 ,2006,ALI 和 ARDS 放射线特点,Pneumonia,SARS,Trauma,Acute Lung Injury: 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300,ALI 和 ARDS定义,Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.,中华呼吸病分会诊断标准(草案),有发病的高危因素急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203,解决问题办法,有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与血浆蛋白比值高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常0.6高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常0.7比值在0.60.7之间时，常提示高通透性与高压性肺水肿并存,白春学,中华结核和呼吸 2001；24：621-2,AECC定义局限性及修正柏林定义,Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,AECC 定义的局限性及柏林修正方法,柏林定义共识与经验验证结合,专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：临床医生如何识别ARDS及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价,共识讨论后的定义草案ARDS概念：,ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）,草案中的定义标准：,经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型轻度中度重度并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价,草案中的定义时程：,诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内,胸部影像学：,专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准但也明确指出该现象必须经CT验证广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估,水肿原因：,由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿,氧合：,AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价,其它生理学方法：,呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）作为替代新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（10L/min），或两者同时存在,其它方法,用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准,终版柏林定义,国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,ARDS的治疗,任务艰巨，但有进步,抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持,ARDS治疗,抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质,常规治疗,研究进展,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,A. LPS诱发肺损伤的组织学变化 (放大 100,scale bar 50 m). B.组织学评分 在急性肺损伤2天后(水肿,粒细胞浸润和出血)*P 0.05 LPS + Dex vs LPS group, n = 4 in each group.Values are presented as mean SD.,糖皮质激素治疗对炎症的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,糖皮质激素应用,临床应用需考虑因素恰当对象恰当剂量恰当时间,抗氧化治疗对TNF的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,抗氧化治疗对IL-6的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,抗氧化治疗对TGF1的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,抗氧化治疗对W/D的影响,Xiao Su, Chunxue Bai. Int Care Med, 2004; 30:133-140,目前应用注意,抗氧化剂有一定抗炎作用但是临床应用还有待于循征医学依据,肺水肿消散的主动机制,A,Q,P,5,A,Q,P,1,N,a,+,K,+,C,l,-,t,y,p,e,I,t,y,p,e,I,I,e,p,i,t,h,e,l,i,u,m,i,n,t,e,r,s,t,i,t,i,u,m,e,n,d,o,t,h,e,l,i,u,m,A,I,R,S,P,A,C,E,B,L,O,O,D,l,y,m,p,h,a,t,i,c,s,B,L,O,O,D,p,l,e,u,r,a,N,a,+,H,2,O,?,?,白春学, 中华内科杂志 2002；41：203-5,N = 69,N = 10,* P .02,ALI/ARDS肺泡液体清除功能好者死亡率低,2受体激动剂对pH影响肺泡液体转运作用,白春学，中华结核和呼吸 2001；24：105-8,目前应用注意,2受体激动剂有一定改善肺泡液体清除作用但是主要适用于血中儿茶酚胺低的患者临床应用还有待于循征医学依据,ARDS治疗,抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药,浓度设定,取样气体,一氧化氮输出接口,一氧化氮吸入治疗,Nodomo,ICU 病房的新型治疗手段,Ling Wang, Duming Zhu, Xiao Su, and Chunxue Bai. Exp Lung Research, 2004; 30:112,ARDS治疗,抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药,机械通气对肺损伤的影响,急性肺损伤在通气前,TNFIL-6,结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症,结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤”,出院前死亡率,0,10,20,30,40,死亡率,(Percent),6 ml/kg,12 ml/kg,P=0.0054,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308,仍然存在的问题,自主呼吸与机械通气的时相, 流量矛盾气体分布不均难以纠正的低氧血症重力依赖肺区的不张或部分不张可能是Plat,而不是Vt引起肺损伤(Amato上海 March 2,2002),如何解决重力依赖肺区的部分不张,Effect of Different Ventilatory Modes on mPaw & PaO2 in ALI Dogs,mPaw(mbar),PaO2(mmHg),0,20,40,60,80,100,120,0 cmH2O,5 cmH2O,10 cmH2O,IPPV,PGV,APRV,IRV,PaO2 mmHg,Effect of Different Ventilatory Modes on mPAP & PvO2 in ALI Dogs,mPAP(mmHg),PvO2(mmHg),0,0.5,1,1.5,2,2.5,0 cmH2O,5 cmH2O,10 cmH2O,IPPV,PGV,APRV,IRV,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0 cmH2O,5 cmH2O,10 cmH2O,IPPV,PGV,APRV,IRV,mPAP mmHg,mPvO2 mmHg,吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg,吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg,BIPAP治疗ARDS病例,SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:1,ARDS治疗,抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤全氟化合物和表面活性物质中医药,CO &PAP improved after 4 h HF treatment,Xiao Su, Chunxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042,PaO2 & PPeakafter 4 h HF treatment,Xiao Su, Chunxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042,Effect on plasma IL-6,IL-8 after 4 h HF treatment,Xiao Su, Chunxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042,Effect on lung fluid & histologyafter 4 h HF treatment,0,10,20,30,40,WW/BW,WW/DW,DW/BW,Weight,ratio,MV,MV+HF,Xiao Su, Chunxue Bai, Intensive Care Med.2003; 29:2034-2042白春学. 肾脏病与透析肾移植杂志. 2006；15：137-8,血液净化治疗善氧合有限,膜氧合法可改善氧合，但也可产生炎症因子,体外膜氧合器（Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO)血管内氧合器（Intravascular Oxygenation, IVOX),是否可以联合，扬长避短,杀灭病毒改善气体 交换清除炎症 因子,多功能,单纯血滤时可以明显降低血浆中IL-6，8的水平单独使用ECMO时IL-6，8水平增高联合使用血滤时IL-6，8水平则有明显降低(p0.01)IL-10，12和TNF-a在各组中没有显著变化,对炎症因子和病理的作用,对照组,治疗组,血液净化和膜氧合联合治疗是否可行？,姜黄素对大鼠热缺血再灌注肺损伤干预作用及机制研究,实验程序。空白方框示正常通气和灌注，黑色方框示缺血（通气和灌注停止）。空白箭头示vehicle治疗，黑色箭头示CUR或DXM治疗,B,A,大鼠左肺门原位阻断缺血再灌注肺损伤模型的建立。A 大鼠经左侧开胸暴露左肺，左肺门夹闭前肺充气状态。B 大鼠左肺门夹闭90min，再灌注4h状态中。,Jiayuan Sun, Chunxue Bai. Crit Care Med 2008, 36, (No. 4): 1205-1213,降低肺毛细血管通透性,A 移植肺EBD含量B 对侧右肺EBD含量结果：均数标准差*p0.05，*p0.01 vs. 相应sham组；p0.05，p0.01 vs. 相应vehicle组。 C 10m含EBD的肺组织切片自发红色荧光。C1 假手术肺：肺泡毛细血管膜完整，几乎没有EBD外渗。C2移植后24h vehicle组：EBD 明显外渗到发生IRI肺组织中。C3 移植后24h curcumin组：EBD 轻微外渗到发生IRI肺组织中。,降低NF-B,A 肺NF-B活性在移植期间的变化过程。B CUR和DXM对移植肺损伤NF-B活性抑制效果结果：均数标准差*p0.05， *p0.01 vs. 相应sham组或正常对照组；p0.05，p0.01 vs. 相应vehicle组；p0.05，p0.01 vs. 缺血组； p0.01 vs.移植后2h vehicle组,Jiayuan Sun, Chunxue Bai. Crit Care Med 2008, 36, (No. 4): 1205-1213,CUR-50和CUR-200明显改善病生理学,A左肺静脉氧合指数（PO2/FIO2）；B再灌注左肺EBD含量；C 再灌注左肺 NF-B 活性； D 再灌注左肺 TNF-含量； E 再灌注左肺 IL-1含量； F-J 各组组织学损伤程度代表性图片。右侧代表再灌注肺组织典型病理图片。( 从上到下依次为sham、 vehicle、CUR-50、CUR-200、DXM-5)。结果：均数标准差*p0.05，*p0.01vs.sham组；p0.05，p0.01vs.vehicle 组；p0.05,p0.01vs.curcumin50mg/kg组,rhKGF-2治疗机械通气所致肺损伤,rhKGF-2对机械通气所致肺损伤大鼠组织病理学的影响 （HE染色，放大倍数100）,Control,LV,VILI,rhKGF-2+VILI,应用物联网技术建立eICU,已经研发了eICU的关键传感器,常规呼吸监护实施呼吸监护,致谢为本工作做出贡献人员,A S Verkman 教授 加州大学旧金山分校Michael Matthay 教授 加州大学旧金山分校宋元林 硕士生 现在加州大学旧金山分校蒋进军 博士生 复旦大学附属中山医院钟伟 副教授 复旦大学高分子材料系苏枭 博士生 现在加州大学旧金山分校孙波 教授 复旦大学附属儿科医院王玲 博士生 复旦大学附属中山医院孙家源 博士生 复旦大学附属中山医院,2012国际呼吸病研讨会和美国胸科学会联合会,上海市呼吸病研究所和美国胸科学会（ATS）合办的ISRD & ATS 2012，定于2012年11月911日在上海国际会议中心召开钟南山院士担任名誉主席，白春学教授任主席，协同主席为 ATS主席和王辰教授欢迎广大呼吸科、危重医学和相关学科医师踊跃参加和投稿来稿请寄：上海市枫林路180号复旦大学附属中山医院呼吸科，邮编：200032；或Email至：ISRD,Springer 出版社TranslationalRespiratory Medicine杂志启动了！,2013 WCLC, Sydney: Roles and Responsibilities of CommitteesCore Program Committee 中国参与者Epidemiology/Prevention Nanshan ZhongPulmonary/Endoscopy Chunxue BaiThe Core Program Committee (CPC) has the responsibility for the development of programcontent for the WCLC. The CPC will be divided into tracks, with each track having achairperson and 6 10 members. These members will include representatives from theprevious and subsequent WCLCs.The initial development of