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执医笔试——内科学,笔试,内科学

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口腔执业考试辅导口腔执业考试辅导 临临床床综综合内科学合内科学口腔口腔视视界，精心制作（微信号：界，精心制作（微信号：dental6dental6） ） 第1页肾肾功能不全功能不全慢性肾功能衰竭定义：各种原发或继发肾病进行性恶化，造成肾功能不可逆损害。指标：Ccr BUN功能性诊断，类似心衰。慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）：肾损害或GFR12w缓慢减药 每次减10%20% 维持1y肾病综合征治疗血尿素氮（BUN）受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。血肌酐（Scr）虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。肌酐清除率可作为慢性肾衰竭分期的指标，但近年来国际上推荐使用MDRD公式计算的GFR（eGFR）来判断肾小球功能。肾功能恶化的常见诱因诱因为可逆因素容量不足：出血、体液丢失能量不足：饥饿、劳累感染、高血压尿路梗阻肾毒性药物口腔执业考试辅导口腔执业考试辅导 临临床床综综合内科学合内科学口腔口腔视视界，精心制作（微信号：界，精心制作（微信号：dental6dental6） ） 第2页肾功能衰竭时各系统临床表现水电解质、酸碱失衡消化系统心血管系统血液系统神经系统骨骼呼吸系统内分泌系统代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡失调水：可潴留也可严重脱水，对水调节能力差，需密切观察出入量，量出为入；钠：正常肾脏有保存钠的功能，当肾功能受损时此功能亦受影响，故不必严格限制钠的入量。钾：晚期肾衰竭患者多有血钾增高，用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。钙磷平衡失调：高磷低钙，血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有食欲缺乏、嗜睡等表现。酸碱平衡失调：肾功能减退，排出酸性物质减少、肾小管泌氢和泌NH4+能力下降致血浆中HCO3-浓度下降出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制时，患者可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。消化系统症状慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。通常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐等。患者口中有异味，还可有消化道出血。循环系统症状大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也可因血浆肾素增高所致。高血压、高血脂及尿毒症毒素等的综合作用，患者可有尿毒症性心肌病，出现心力衰竭、心律失常，晚期或透析患者可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展。患者可因冠心病而危及生命血液系统症状贫血多为正常细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因促红细胞生成素（EPO）减少。尿毒症患者血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血的原因。患者末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损，所以患者易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常亦有关系）。神经系统症状慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展患者表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。肾性骨营养不良口腔执业考试辅导口腔执业考试辅导 临临床床综综合内科学合内科学口腔口腔视视界，精心制作（微信号：界，精心制作（微信号：dental6dental6） ） 第3页表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛，甚至发生自发性骨折。早期靠骨活检明确诊断。此种骨病与缺乏活性维生素D3，继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素有关。呼吸系统症状慢性肾衰竭患者有代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭可以出现肺水肿；还可有尿毒症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎等因素有关。内分泌系统症状慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损。表现为：肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解和排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素；患者多有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。代谢紊乱慢性肾衰竭患者的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。总体蛋白分解大于合成造成严重的蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关非透析治疗非透析疗法的目的就是为了延缓、停止早中期慢性肾功能不全患者肾功能的进一步恶化，目前此种疗法亦作为维持性透析患者的辅助治疗。营养支持3040kcal/dKg，有足够的热入量才可保证不会出现蛋白质的过多分解。蛋白质的摄入应采用优质低量的原则。患者血肌酐增高达176.8mol/L，蛋白质入量为0.6g/dKg，其中优质（动物）蛋白质入量应占50%。维持水、电解质平衡纠正酸中毒在无水、钠潴留及高血压的患者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右即可。慢性肾功能不全患者常有高血钾，应积极处理。当血钾5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服。患者如有酸中毒亦应积极纠正。控制高血压和肾小球内高压高血压促进肾小球硬化，所以对肾功能不全患者一定要很好地控制血压。ACEI和ARB不但可以降低系统性高血压且可降低肾内高压，可使用。血肌酐增高达275350mol/L，孤立肾、双肾动脉狭窄或老年人，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。清除体内毒性代谢产物口服吸附剂或中药大黄（或加煅牡蛎、蒲公英煎剂保留灌肠），通过肠道增加毒性代谢产物的排泄。其他药物如前所述慢性肾功能不全患者全身各个方面均受影响，故临床表现多种多样，应密切观察病情给予及时的对口腔执业考试辅导口腔执业考试辅导 临临床床综综合内科学合内科学口腔口腔视视界，精心制作（微信号：界，精心制作（微信号：dental6dental6） ） 第4页症处理。如对贫血患者应用促红细胞生成素治疗，绝大多数患者可取得良好效果。透析指征透析指征慢性肾衰竭患者透析治疗的目的是为了维持生命。透析开始过早或过晚对患者均不利。肌酐清除率降至1015ml/min，血尿素氮大于28.5mmol/L，血肌酐大于707mol/L明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭【例题】引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾病是A.乙型肝炎相关性肾炎B.淀粉样变肾病C.糖尿病肾病D.良性肾小球硬化E.系统性红斑狼疮肾病 正确答案C口腔执业考试辅导口腔执业考试辅导 临临床床综综合内科学合内科学口腔口腔视视界，精心制作（微信号：界，精心制作（微信号：dental6dental6） ） 第5页【例题】下列哪项不是慢性肾脏疾病肾功能恶化的诱因A.感染B.应用肾毒性药物C.饮食中蛋白质不足D.有效循环血量减少E.严重高血压或血压骤降 正确答案C【例题】典型的慢性肾功能不全水电解质紊乱是A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾C.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、低血钠D.代谢性酸中毒、高血钙、高血磷、低血钠E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、低血钾 正确答案A【例题】肾性贫血最主要的原因是A.铁及叶酸摄入不足B.消化道出血C.蛋白