氧疗技术复旦大学附属儿科医院陆国平

氧疗技术,复旦大学附属儿科医院重症医学科上海市小儿急救中心 陆国平,氧输送动力学,心 泵,血液循环,组织细胞,氧 合,氧含量,氧输送,氧利用,低张性缺氧,血液性缺氧,组织性缺氧,循环性缺氧,呼吸/心脏,贫血/血红蛋白,微循环/线粒体,心血管,氧容量：氧分压150mmHg、二氧化碳分压40mmHg、湿度38、体外100毫升血液内血红蛋白所结合的氧量。上述条件下正常血红蛋白每克能结合氧1.341.36毫升，按每100毫升血液含血红蛋白15克，动脉血和静脉血氧容量约20毫升。氧含量：取决于单位容积血液内血红蛋白量和血红蛋白结合氧能力。,肺 泵,氧疗和氧代谢常用指标,组织含氧总量,PO2(总压力) SO2（HbO2/Hb） 10 35-18 17 20（极限） 53-18 35 30 75-22 53 40（重度呼衰） 75（静脉水平） 50（中度呼衰） 75+8 83 60（氧离曲线转折点，呼衰） 83+6 89 70 89+4 93 80（下限） 93+2 95 90 95+2 97 100 97+1 98,PO2,CO2/PH 50 呼衰80 呼吸中枢抑制极限值17.29kPa（130mmHg）PH 极限 6.8-7.8,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加,氧水平对血管床影响,除肺循环外, 氧对其他血管床均为血管收缩剂吸氧常伴随心输出量降低低氧对心脏的刺激作用氧具有负性肌力作用,氧疗技术,氧疗: 利用高于大气浓度的氧进行给氧治疗的一种方法，提高体内血氧水平。目的：为缺氧病人提供氧供支持，维持人体基本的氧代谢生理平衡。25%,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧疗目标,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧缓解慢性缺氧的临床症状降低呼吸功预防或减轻心脏负荷目标PaO2维持在7.38.0kPa（5560mmHg），SaO2为85%92%,适应症,呼吸系统疾病伴缺氧症状或低氧血症心血管系统疾病：先天性心脏病，心肌疾病，心力衰竭，心律失常血液系统疾病：严重贫血，高铁血红蛋白病其他：休克，中毒(一氧化碳，氢化物)，严重酸中毒，急性脑水肿，大气性缺氧（高原，谷仓，集装箱）,ACCP / NHLBI推荐意见心跳呼吸骤停低氧血症(PaO2 24 bpm),适应症,低氧血症诊断及分度,低氧血症：PaO28kPa，SaO285%,氧疗分度,低浓度：40%，适用于依耐低氧兴奋呼吸中枢，或伴慢性二氧化碳潴留者，如：COPD中浓度：40%-60%，有明显通气/血流比例失调，或弥散障碍又无二氧化碳潴留病人高浓度: 60%：严重通气/血流比例失调病人：ARDSFiO225%：一般认为无治疗价值,给氧方法分类,吸入氧浓度控制非控制性氧疗：吸入氧浓度没有精确控制，常用于通气功能正常、轻度低氧血症病人及有低氧血症危险的患儿，包括鼻导管、鼻塞 、鼻咽导管、普通面罩、氧帐等。控制性氧疗：严格控制吸入氧浓度，机械通气给氧、面罩吸氧法。,给氧方法分类,吸入氧流量控制低流量吸氧：氧气流速低于患儿吸气流速，包括鼻导管、鼻塞、普通面罩，储气面罩、氧帐，以及经气管导管吸氧，提供可变FiO2：0.220.66。一般4lpm以下为低流量。高流量吸氧：氧气流速高于患儿吸气流速，达患儿每分通气量的3倍40lpm（一般4lpm以上），包括麻醉气囊、Venturi面罩，头罩，NCPAP等，保证所吸氧气不被空气稀释，FiO2维持恒定，提供FiO2：0.241.00,低流量装置,高流量装置,低流量系统,高流量系统,提供一个可变的，并受 病人呼吸方式影响的吸 氧浓度吸氧浓度与贮备容量 有关只提供病人吸入 气体的一部分,能提供一个精确的吸氧浓度能提供病人所需的全部吸入气体,储存式给氧系统,普通面罩,部分重复呼吸面罩,非重复呼吸面罩,简易呼吸器,贮气容量,普通面罩,部分重复呼吸面罩,头罩,氧帐,新生儿暖箱,头罩,氧疗技术一：鼻导管吸氧,适用于一般及轻度缺氧病人。使用方便，病人易接受，吸入氧浓度可达40%左右。恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)平均容积50 ml（1ml/kg）相当于解剖死腔的1/35l/min吸氧浓度不再增加,给氧方法,接入：氧气源输出处接一湿化瓶，接上输氧管，清理鼻孔。1）鼻咽导管法：单侧鼻导管深度至软腭处，以鼻咽腔作为储氧腔，为鼻尖至耳垂距离的2/3，或79cm，氧流量为23L/min，吸入氧浓度在30%以下；2）鼻前庭导管法：导管置于鼻前庭，儿童约2cm，氧流量可达68L/min，吸入氧浓度可达35%50%，又能发挥鼻腔的湿化作用。,给氧方法,3）双鼻输氧管病人端放置入鼻前庭内0.51cm；4）气管切开者单管可放入气切口内12cm，导管口径应选择小于气切导管口径的50%左右。,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,双鼻管的吸入氧浓度较单鼻管稍高。吸入氧浓度可参考下列公式估算：特殊鼻导管（如储氧鼻导管）可有较高吸入氧浓度FiO2=21+4氧流量(L/min)，一般0.240.44氧流量5 Lpm时，FiO2不再增加5Lpm=21+4*5=4110Lpm=21+4*10=61?高流量湿化双鼻导管吸氧（HHFNC）,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,摘自杜斌PPT,鼻导管,优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈,缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(58Lpm；吸入氧浓度高于鼻导管，氧浓度可达4070%左右,适合于不同年龄的大、中、小号头罩，输氧管。前部设计有罩体脖部卡口，后部或上部带有氧气进气嘴，下部两侧分别设计有一个输液管进口也可以排出CO2，不应被堵塞。 头罩上部具有3个气孔具有调节罩内氧浓度作用。全部关闭时吸入氧浓度在60-65%左右，气孔全部打开时40%左右,头罩,适应症：同面罩，头罩容积有限，适宜于面罩吸氧依从性较差的年幼儿；尤其不能接受鼻导管、面罩，以及需要相对较高浓度吸氧的自主呼吸良好的患儿氧流量510Lpm或以上根据需要调节头罩顶端调节气孔，可以使用测氧仪来确定吸入氧浓度头罩与病人颈部见留有一定空隙，以便CO2排出头罩,注意点,环境温度较高时会导致病人出汗及不适。头罩内氧浓度变化易受到各种因素影响。如病人与头罩之间缝隙不宜太大，会引起罩内氧浓度降低。由于CO2重于O2，头罩吸氧时O2位于上方，CO2位于下方，故头罩下部的出气孔不能堵住，以免头罩内CO2积聚。输氧管顶部插入，大流量气流（湿化但未加热）直接吹向患儿面部，不仅是一个很大的刺激，并且可导致体温降低。,氧疗技术十：空氧混合器,需控制吸入氧浓度时可使用空氧混合控制器(Blender)进行调节。可用于头罩，面罩，CPAP等空氧混合器在呼吸机等各类设备中均有配备，单用主要用于需要严格控制氧浓度患儿，尤其早产儿。空氧混合器可提供较精确吸入氧浓度，避免氧浓度波动，尤其是能避免纯氧吸入带来的副作用，输出气体氧浓度可调范围21%100%要求高压空气及氧气输入才能保持正常工作，输入压力一般为0.30.5MPa。,给氧方法,氧疗技术十一：其他氧疗技术,NCPAP/BIPAP（无创CPAP/BIPAP）机械呼吸给氧高压氧治疗电子脉冲氧疗等,不同吸氧装置比较,氧疗效果的观察及监测,病人面色，呼吸形式，口唇甲床色泽血气分析（PaO2，PaCO2），经皮氧监测（tcPO2，SPO2）血氧维持目标：PaO2 6080mmHg，SPO2 8595%,停止氧疗指证,原发病好转，全身情况良好神志清醒，精神状态好；紫绀消失，无呼吸困难症状；循环稳定血气分析满意，PaCO2上升到8.09.3kPa（6080mmHg），并保持稳定停止氧疗有一个逐步的过程，可间歇吸氧数日。使用呼吸器者应有脱机训练过程,氧疗注意事项,病情缓解及稳定后及早降低及撤除给氧新生儿及早产儿应给予氧浓度控制给氧注意加温和湿化，呼吸道内保持37温度和95%100%湿度，应通过湿化瓶和必要的加温装置防止污染和导管堵塞， 鼻塞、输氧导管、湿化加温装置，呼吸机管道系统等应经常定时更换和清洗消毒，以防止交叉感染,氧疗并发症,氧中毒：肺型（BPD）、眼型（ROP）和脑型（高压氧），其特点是肺实质的改变。早产儿给氧应注意晶状体后纤维组织增生ROP及BPD失氮性肺泡萎陷肺不张：FiO2不要超过60%；鼓励病人咳痰；加用PEEP呼吸道分泌物干燥，粘膜纤毛活动减弱呼吸抑制高碳酸血症,氧损伤,常压下FiO20.6时，很可能引起氧中毒一般100%氧浓度连续治疗时间不宜超过612小时，80%氧浓度不宜超过12