感染性休克与微循环ppt课件

.,1,感染性休克的主战场-微循环,.,2,感染的治疗原则:“脓液引流”+抗菌素+“液体”,外科控制感染的源头，如坏死组织的清除、脓液的引流。,.,3,感染的治疗原则:“脓液引流”+抗菌素+“液体”,如达托霉素治疗MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎,.,4,感染的治疗原则:“脓液引流”+抗菌素+“液体”,仅仅只是液体的复苏，没有修复毛细血管的渗漏。,.,5,Cordemansetal.AnnalsofIntensiveCare2012,2(suppl1):S1,.,6,Cordemansetal.AnnalsofIntensiveCare2012,2(suppl1):S1,AcuteinflammatoryinsultSIRSMicrocirculationdysfunctiondistributiveshock,.,7,Cordemansetal.AnnalsofIntensiveCare2012,2(suppl1):S1,Organdysfunction:MODS,Unresolvedshock,.,8,Cordemansetal.AnnalsofIntensiveCare2012,2(suppl1):S1,Organdysfunction:MODS,Unresolvedshock,.,9,流感病毒感染导致肺的炎性风暴,炎性风暴(Cytokinestorm):低血压HR呼吸困难发热难以控制的出血重要器官的缺血,多器官衰竭.,.,10,肺泡性肺水肿,PulmonarycapillaryleaksyndromeafterinfluenzaA(H1N1)virusinfection,JournalofInfection(2011)63,317-319.,.,11,孕妇感染甲流的死亡病例-昆明医学院第一附属医院重症医学科,女性,23岁,G1P0孕26周.2009-11-27无明显诱因发热，最高体温38，阵发性咳嗽,痰中带血，量中等，易咳出，全身酸痛,呼吸困难，呼吸困难平卧时加重，坐位时减轻.曾于12月1日在当地妇幼保健院就诊（具体诊治不详），病情无改善，来我院发热门诊就诊。,.,12,2009-12-4,2009-12-3,.,13,.,14,.,15,LeftlowerLobe,Leftupperlobe,.,16,Necrosisofsmallvesselsandthrombosis,.,17,.,18,感染性休克的微循环损伤：,.,19,水肿的概念：水肿就是细胞内或细胞外间隙的过度扩张。细胞外水肿则是Starling方程中任一因素发生改变的结果，其终点都是细胞间液的扩张。水肿是血管漏的临床表现。,.,20,Starling定律：液体离开毛细血管是由于静水压的不同，回到毛细血管是由于渗透压的不同。,.,21,.,22,问题的提出：微血管的损伤所导致的毛细血管渗漏是感染性休克的主要病理机制，临床如何评估毛细血管的渗漏程度？,.,23,PcMAP,COP,.,24,Brionesindex(BI):PCOP(mmHg)/MAP(mmHg),Starling：CapillaryhydrostaticpressureMAP,TheoptimalBIis0.25.,.,25,Theplasmacolloidosmoticpressure(PCOP.,mmHg)ofserumproteins:serumalbumin(g/L)5.54+serumglobulin(g/L)1.43,.,26,Capillaryleakindex(CLI):C-reactiveprotein/Serumalbumin,.,27,昆明医学院第一附属医院重症医学科的方法：Alb+Alb/Glo(Hct-Alb)（血球压积血浆白蛋白）,.,28,PramodKumar,Gradingofseverityoftheconditioninburnpatientsbyserumproteinandalbumin/globulinstudies.AnnPlastSurg2010;65:74-79.,.,29,血液的基本数据,血球压积(Hematocrite,Hct):红细胞所占全血的容积比。男性正常值45%，女性40%。70kg的男性为例，血容量约为5000mL。50kg的女性，血容量约为4000mL。血浆的含水量约为92%，蛋白约为8%。,.,30,正常值的范围：Hct4045%，Alb35-50g/L。,（HctAlb）5,.,31,正常值的范围：Hct4045%Alb35-50g/L,.,32,正常值的范围：Hct4045Alb35-50,（HctAlb）5,.,33,RBCSerumprotein,.,34,毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（Albumin,Alb.）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（Haematocrit,Hct.）。,（Hct-Alb）,.,35,Treatmentofthesystemiccapillaryleaksyndromewithterbutalineandtheophylline.AnnInternMed.1999;130:905-909,.,36,Treatmentofthesystemiccapillaryleaksyndromewithterbutalineandtheophylline.AnnInternMed.1999;130:905-909,（Hct-Alb）70,.,37,（Hct-Alb）5,MayoClinProc.2010;85(10):905-912,.,38,（Hct-Alb）5,MayoClinProc.2010;85(10):905-912,（Hct-Alb）40,.,39,茶碱、TNF-阻断剂的治疗,.,40,治疗的探索：血浆的TNF-水平显著增高，刺激血管内皮细胞的致炎因子大量释放，增加血管的通透性。给予沙利度胺（非特异性的TNF-阻断剂）有治疗作用。氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（Terbutaline）通过腺苷酸环化酶的途经，增加血管内皮细胞cAMP的水平，降低血管内皮细胞的通透性，因而具有预防及治疗作用。,.,41,感染性休克：Furosemide0.25mg/kg/hr+aminophylline5mg/kgiv(30min)+0.5mg/kg/hr,P.S.L.,JAnesth.Publishedonline:18October2011,.,42,液体+血管活性药物维持MAP:6590mmHg,茶碱、特布他林、FFP、Alb、Heparin、米诺环素、沙利度胺,.,43,液体+血管活性药物维持MAP:6590m