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颅脑损伤craniocerebralinjury,发生率占1020，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。,2,分类,颅脑损伤headinjury,3,头皮损伤scalpinjury,头皮解剖示意图,血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。,又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散,4,头皮血肿(scalphematoma),多因钝器伤所致。血肿类型皮下血肿(subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma),5,头皮血肿临床特点,6,头皮血肿处理程序,7,头皮血肿的处理,小血肿1-2周自行吸收。较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿并止血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。,9,头皮裂伤(scalplaceration）,多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤。,10,头皮裂伤处理,头皮裂伤剪发清创消毒全层缝合头皮处理:急救止血:加压包扎。清创缝合:可延24小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射TAT。,11,皮下松解术,12,13,头皮撕脱伤(scalpavulsion),多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。处理:急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。抗感染、TAT。,14,颅骨损伤skullinjury,颅骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折,15,颅骨骨折形成机制,16,颅盖骨折(fractureofskullvault),线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。,17,凹陷骨折手术处理,原则是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备,18,凹陷骨折的修复,手术操作:骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术,19,凹陷骨折的整复,骨片重叠处钻孔咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复复位后,骨瓣取下整复,21,颅底骨折(fractureofskullbase),多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。分为：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折,22,颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa),骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。,24,颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa),脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。乳突区(Battle征)淤血。颅神经损伤(-):面、听。,25,颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa),颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、),26,鉴别脑脊液与血液,将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。进行血样液体RBC计数并与外周血RBC比较。脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。,27,颅神经损伤的机制,骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或断裂。在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成的损伤。外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍。,28,诊断、治疗,临床表现确诊，X线、CT协助诊断。治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF漏。CSF漏1-2周自愈，4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。,29,脑损伤braininjury,几个概念:原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤,30,原发性脑损伤(primarybraininjury),原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤,31,继发性脑损伤(secondarybraininjury),继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有:脑水肿颅内血肿,32,闭合性脑损伤,原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式:直接损伤:加速损伤减速损伤挤压伤。间接损伤:传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理:由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。,33,开放性脑损伤,分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类1.切线伤2.盲管伤3.颅内反跳伤4.颅外反跳伤5.贯通伤,34,脑损伤机理,颅骨变形，骨折致脑损伤:外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。胸部挤压伤胸内压，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。,35,受伤机制,直接暴力:加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力:挥鞭样损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤,36,加速性损伤,运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。,39,减速性损伤,运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。,40,减速运动脑损伤,粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗,大脑前下部，蝶叶对冲伤钝挫伤，蛛网膜下腔出血(大体),大脑前下叶对冲伤钝挫伤(大体),45,挤压性损伤,两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。,46,挥鞭性损伤,当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。,47,胸内压增加所致的脑损伤,因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。,48,脑损伤好发部位,1.前额受力所致的额颞叶伤灶2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶伤灶4.枕部受力所致的额颞叶伤灶5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶,49,脑震荡(cerebralconcussion),脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。醒后伴有逆行性遗忘retrogradeamnesia。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。,50,脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration),软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理:可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。,51,临床表现,意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。,52,弥散性轴索损伤(diffuseaxonalinjury),外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率。原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)与弥散性脑损伤难区别,54,辅助检查,脑脊液:压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度有无脑室受压和中线结构移位。,55,脑挫裂伤治疗,非手术为主。一般治疗:静卧、休息，头高15-30侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复:神经营养药。手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。,56,颅内血肿(intracranialhematoma),最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿颅高压脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),57,脑血管损伤机理,颅骨骨折时，硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发生破裂甚至断裂。粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩擦，使脑表面的血管撕破。脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离,将脑表面的桥静脉拉断。冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。,58,颅内血肿病理生理过程,59,60,颅内血肿分类,61,硬脑膜外血肿(epiduralhematoma,EDH),暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。表现与诊断:受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝。CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。,62,硬脑膜外血肿出血来源,脑膜中动脉主干及其附近脑膜中动脉前支脑膜中动脉后支上矢状窦横窦脑膜中静脉板障静脉脑膜前动脉,63,硬脑膜外血肿(大体),64,硬膜外血肿的CT表现,66,小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果,箭头示脑移位和脑疝的方向及部位，两长线示锥体束,67,硬脑膜外血肿治疗,急诊开颅探察血肿清除术。颅内血肿微创清除技术,68,硬脑膜下血肿(subduralhematoma,SDH),颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重，原发性昏迷时间第，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。CT见新月形或半月形影。一经确诊尽早手术(钻孔引流术)。,69,急性硬膜下血肿CT表现,70,硬脑膜下血肿(大体),71,慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma),好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关出血缓慢慢性颅内压增高症状智力下降、记忆力减退、精神失常间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。CT是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。,72,双侧硬脑膜下慢性血肿(大体),73,慢性硬膜下血肿CT表现,74,脑内血肿(intracerebralhematoma,ICH),浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。,75,脑内血肿的CT表现,76,脑室内出血(大体),77,过量可卡因致颅内出血(大体),78,脑室内血管畸形破裂出血,79,高血压致大脑基底部出血,80,蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血,81,颅内动脉瘤破裂(大体),颅内血肿的鉴别,83,格拉斯哥昏迷分级记分,glasgowcomascale,G.C.SGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。,84,格拉斯哥昏迷分级(GCS计分),85,急性脑损伤的临床分级,轻型(级)主要指单纯脑震荡中型(级)轻型脑挫裂伤，颅内小血肿重型(级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿,86,颅脑损伤并发症及后遗症,外伤性颈内动脉海绵窦瘘外伤性动脉性鼻出血脑膨出脑脓肿：外伤性癫痫颅骨骨髓炎颅骨缺损颅脑伤后综合征外伤后颅内低压综合症,87,颅内血肿处理,颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高影响治疗效果及患者预后的主要因素有:损伤程度、治疗方案、是否及时,88,颅脑损伤患者的现场急救,保持呼吸道通畅:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。防治休克:一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。心肺复苏通知急救中心,89,颅脑损伤的急诊室处理,重点、简明询问病史重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断初步止血、包扎伤口昏迷、脑疝危重患者快速处理:保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作CT检查通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备,90,病情观察,意识:传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。生命体征:先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测体征。复查CT指征:病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况),91,瞳孔变化,观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤；有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。,92,颅内压监测和控制,1951年guilaume和janny首先使用1960年lundberg系统应用于颅脑损伤。颅内压监测方法:侧脑室:脑室引流管，内镜脑实质:纤维光镜，压力表硬膜下:蛛网膜下腔,93,颅内压监测的意义,辅助诊断:ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。辅助治疗:脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。判断预后。,94,防治脑水肿，降低颅内压,脱水剂，20%甘露醇，静注。速尿激素的应用过度换气亚低温治疗卧位:除休克者外头高位。限制入量15002000ml/d，尿量600ml/d。,95,开放性颅脑损伤的急救,失血性休克:迅速止血，抗休克治疗。插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出。迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。,96,清创术原则与方法,头皮软组织:切除不整齐部分，按“S”形扩大原伤口，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下引流12日。颅骨:摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物和血块，使之成为整齐的骨窗。穿透伤:将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，扩大伤道，吸除伤道内失活的脑组织，血块及异物，确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动，可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。,97,手术治疗,手术目的:开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内、外减压)。手术方法:开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室外引流术血肿碎吸或