中心静脉穿刺(全)

深静脉置入术、概要、概念经体表穿刺相应的静脉，将各种导管插入大血管腔内或心腔。 可以用它来测量各种生理参数，同时为各种治疗提供直接方便的途径。 重症病房、大手术、重症患者的救治是不可或缺的手段。 历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV路1905年Bleichroder，首次由人体1929年Forssman在急诊给药意义1952年Awbaniac报道的SCV1962年Wilson， 介绍CVP1966年HermosuraColleagues首次报道IJV的适应症治疗a .外周静脉穿刺困难b .长期输液治疗c .大量、快速扩张通道d .胃肠外营养治疗e .药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f .血液透析、血浆置换术、 a .危重患者急救和大手术期间CVP监测器bSwan-Ganz导管监测器c心导管检查，急救a .放置起搏器电极b急救药，禁忌症广泛的上腔静脉系统血栓形成穿刺有局部感染凝固功能障碍，不合作，使不稳定的患者干燥，*内颈静脉穿刺置入术*锁骨下静脉穿刺置入术* 股静脉穿刺置入术、内颈静脉穿刺置入术、解剖特征，内颈静脉：始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，距SCM霸上段位于SCM内侧，颈内动脉后中段位于SCM前缘下，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨骨之间的三角间隙内， 颈总动脉前外侧在胸锁关节处合成SCV与无名静脉，RIJV穿刺与LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉基本成直线，b .右侧胸膜顶低于左侧c .右侧无胸导管，穿刺方法为1=Boulanger(1976)2=Brindman或Costley(1973 ) 3=Mostert等(1970)4=Ciretta或gatel(1972)5=jenightan等(1970)6=Paily等(1970)7=vaugugugan或Weygandt(1973)8=Rao等(1977)9=Engl ish等(1976 ) 11=Hall等人(1977 )，前路法定位： a.SCM前缘将颈总动脉向内侧扩张，SCM中点(即喉结节/甲状软骨上缘水平) b .颈动脉三角部接触颈总动脉，横向打开0.51.0cm。 针入：针干和皮肤冠状面为3045，针尖指向同侧乳头，SCM中段后面进入IJV，中道法：定位： a.SCM三角的前端作为穿刺点从锁骨上缘开始约23横指b .颈总动脉前外侧针入：针干和皮肤冠状面呈30角，在SCM锁骨内侧缘附近针入，显示同侧乳头。 以锁骨内侧端上缘的切口为骨性标识，IJV正好经过它与scvmm合流。 穿刺时左拇指按这个切口。 在其上面放入1-1.5cm的针。 针干与中心线平行，与皮肤呈30-45，向尾端前进2-3cm即可成功，否则，针尖稍有偏移。 后路法：定位： SCM外侧缘中，以下1/3交点为针入点(锁骨上缘23横指)针入：针干呈水平位，在SCM深部指胸骨柄上窝。操作方法、物品准备a .静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局部麻醉药物b .深静脉套管、体位a .枕头横放，头靠另一侧b .肩背部铺薄枕，取头低位1015C .穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒、 铺毛巾的局部麻醉定位a.1 % procaine or1% lidocaine34MLB .试穿位置、方位和深度，穿刺置管a .明确穿刺途径，进入负压b .静脉，保持突破感，回血流畅，呈暗红色，压力不高，放置c .导管，力适度，无阻力，浓淡适度用力不能拔出d .外套管，扭转前进，放置扩管度e .导管，固定a .粘贴，缝线b .皮下潜行，注意事项，针刺深度a .一般1.53cm肥胖者与24cmb .针路角度不合，静脉张力过低，压溃有c .回血，外套管推进困难，侧壁推压患者体位和局部解剖标志物置入长度a .男1315cm，女1214cm，小儿58cmb .过深，心律失常，影响监测结果c .注意回血不畅a .体位不良，CVP低，深吸气b .注重操作环节，手指堵塞针尾，并发症、 1误穿动脉：颈动脉和锁骨下动脉常见，原因4.523% :主要是穿刺操作不熟，解剖结构不明，处理： a .立即拔针，指压510min，否则血肿b .胸膜穿刺伴胸膜腔负压作用形成血胸，肝素化、凝血功能障碍患者应特别谨慎，2 .气胸：常见b .患者不配合，烦躁的c .胸廓畸形，胸膜粘连，表现： a .一般局限于气胸，患者无症状，自行呼吸困难，同侧呼吸音下降，经胸部透析证实。 处理：胸膜腔穿刺可作为诊断或治疗，3 .气栓：少见但致命，原因： a .穿刺置入过程中，按常规发生可能性极小的b .导管接头脱落，气栓发生率的7193%(100ml空气致命； 5cmH2O14G/1.83mm，1sec )为： a .突发呼吸困难b .右室流出道阻塞、CO降低、缺血、缺氧诊断： a .心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗塞、心包阻塞的区别b .心尖部水环样噪声c .超声波检查有助于诊断，处理： a .左侧头低位、 经导管空气b .经皮右室穿刺吸入c .急诊体外循环4 .心包填塞：少见，国外34例死亡率为70%，好发于右房44%、右室36%，原因： a .置管过深，b .导管质量硬、不光滑，钝园c .心脏原有病理改变，表现： a .突然发绀，颈静脉曲张，呕吐胸骨后痛呼吸困难b .低血压、脉压变窄、奇脉、心音低急救： a .立即停止深静脉导管注射b.cvc注射器的高度低于患者心脏水平c .通过导管吸入的液体少，病情无法改善，考虑心包穿刺减压预防： a .质量柔软， 硬度适当的导管b .置管不应过深(1214cm )管端位于上腔静脉或右房入口，防止c .导管移动，观察可靠的d .导管回血情况，加载水平不伴有呼吸变动或异常，或发生房早室早等心律失常时，导管移位5 .感染：由于感染因素较多，其发生率差异较大，为0.0127.3%。 最近Paffesman统计了美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，该感染的发生率为2%10%。原因： a .无菌操作技术b .患者全身状况、生物抵抗力c .导管留置时间和无菌护理d .局部组织损伤、血肿、感染灶e .输液种类：高营养液，表现： a .无法说明的寒冷、发热b .局部压痛和炎症反应c .白细胞数增高，血液培养确诊处理：确诊后拔除导管进行细菌培养， 有利于治疗，6 .神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺针偏向外侧，损伤臂丛神经的表现：上臂退出触电样麻痹感和酸胀或上臂抽吸处理：调整后再次穿刺或重新选择穿刺部位淋巴管的损伤： IJV和scvmm合流处导入胸导管，损伤乳糜胸，概况可以用它来测量各种生理参数，同时为各种治疗提供直接方便的途径。 重症病房、大手术、重症患者的救治是不可或缺的手段。 历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV路1905年Bleichroder，首次由人体1929年Forssman在急诊给药意义1952年Awbaniac报道的SCV1962年Wilson， 介绍CVP1966年HermosuraColleagues首次报道IJV的适应症治疗a .外周静脉穿刺困难b .长期输液治疗c .大量、快速扩张通道d .胃肠外营养治疗e .药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f .血液透析、血浆置换术、 a .危重患者急救和大手术期间CVP监测器bSwan-Ganz导管监测器c心导管检查，急救a .放置起搏器电极b急救药，禁忌症广泛的上腔静脉系统血栓形成穿刺因局部感染凝固功能障碍不合作，使不稳定的患者干燥，*颈内静脉穿刺置入术*锁骨下静脉穿刺置入术* 股静脉穿刺置管术，预防： a .严格无菌操作，每24更换一套输液装置，放置细菌过滤器，过滤孔0.45umb .导管置管时间不得过长，24W154dayc .穿刺点每天用碘酒保持酒精涂布局部、敷料d .局部周围清洁， 特别是股静脉置入者e .增强全身抵抗力，锁骨下静脉穿刺置入术，1 )与经颈内静脉置入术相比，成功率低，2 )并发症的发生率高，尤其适合气胸3 )尤其适合颈动脉手术4 )置入后的位置容易固定，患者的耐受性好，因此也适合长期置入和大静脉营养。 锁骨下静脉的解剖腋静脉的继续，从第一肋骨外侧缘开始，成人长度约为34cm，前方为锁骨内侧缘，下方为第一肋骨上表面，后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形，在内下方超过前斜角肌颈内静脉锁骨下静脉的正位时，最高点位于锁骨的中点内，位于侧位的锁骨下动脉的前下方的期间前锁骨下静脉穿刺方法，锁骨下路径锁骨上路径，穿刺方法一，锁骨下路径体位：上肢向体侧垂下稍外翻，头低足高15肩后铺小枕(背曲)，扩大锁肋间隙，头对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3边界， 锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒至皮肤发生，在下、胸和上臂铺上孔巾，穿刺：首先以0.5%利多卡因为穿刺点局部麻醉的针干和平面为2530，针入为35cm。 要求：1.将穿刺针和胸壁尽量保持在水平位置2 .接近锁骨后缘的原因：胸膜壁层超过第1肋2.5cm，2 .锁骨上路径体位：肩垫小枕，头朝向相反侧，锁骨上窝穿刺点露出，定位胸锁乳头肌锁骨外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒敷布穿刺：针干和锁骨或矢状切面呈45角， 冠状面针干以水平或稍前偏15向胸锁关节进针，股静脉穿刺置入术、解剖特征，股静脉继续髂外静脉，在股根部腹股沟韧带下伴随股动脉和股血管鞘内，位于动脉内侧，腹股沟韧带下向1.5-2cm导入大隐静脉。此处大腿动脉搏动易触及，定位标志明确，伴大腿静脉径粗，大腿静脉穿刺易成功。 表6PAWP与LVEDP不同情况PAWPLVEDPPAWPLVEDP1.正压通气1 .主动脉瓣逆流2.PEEP2.左心室柔顺性下降3 .胸内压3 .肺动脉分支减少4.PAC不在肺区(全肺切除术、肺栓塞) 5 .慢性阻塞性肺疾病6 .心动过速7 .肺血管阻力8 .二尖瓣阻塞(狭窄)9.肺静脉压迫(肿瘤) 10 .二尖瓣反流11 .心内左右分流pcwpvedpoly-pressurreveriventitionperienteringhoracicpressurenon-westlugspacplationmentchronocortricontriveplogy ularresistanceleratialmyxomamitalvalvedisease (ste osis，regurgitation )、PCWP25mmHg、并发症(1)、中心静脉穿刺引起的并发症是动脉血肿神经障碍气胸气栓、并发症(2)插管中发生的并发症， 一般心律失常严重的心律失常(室速、室颤)右支阻滞完整性阻滞(主要指原来的RBBB )、并发症(3)、置管过程中肺动脉破裂、肺出血球破裂感染血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎、静脉栓塞、心内膜血栓形成、瓣赘物等肺梗死、并发症(4)、导管扭伤、结节、 心脏机械损伤table7pricationguidelinesfrorpulmonarycateteruse (asataskforceonpulmonaryarterycateterization ) opinionspacathetermonitoringcandredectheincedefoperationalcomplementationandectheindentecoper primarilybyprovidinitioninstacce cdatahavinginstaccetoacautedataalacomplotanprovevitivemesf tswhoencounterhemodynamicdisturbancesthantrequiremdiateandprecise gementmentanddrugtreamtment.experienedunderstandstrethemajord eterminantsofpacatheterefectivervicelentiverspasshacterization outinepricationpricesintervice enefitifysoftchaterrizationowthepotentialrisks . 表8 pricationguidelinersforpulmonarycateteruse (asataskforceonpulmonaryarterycateterization ) recommendationsperionsperativepactionsheredinsurgicaltingsesssociationdwhathincreationscrediskecompont NGEs.pa