慢性肾衰竭病人的护理一

.慢性肾功能衰竭患者的护理ChronicRenalFailure(CRF )、【教育要求】了解肾功能衰竭的病因、发病机制和病理。 熟悉：肾功能衰竭的护理评价，辅助检查。 掌握：肾功能衰竭的临床表现、处理要点、护理措施。 【本节要点】急慢性肾功能衰竭的临床表现、处理要点、护理措施。 【本节难点】急慢性肾功能衰竭的处理要点、护理措施。 【教育内容】慢性肾功能衰竭患者的护理1、疾病概要：慢性肾功能衰竭的病因、发病机制、临床表现、诊断治疗要点。 2、护理要点：护理评价、护理诊断、期待目标、护理措施、评价。【病例】患者男，30岁，近2年出现乏力、头痛、食欲减退、夜间尿量增加。 近2个月全身皮肤瘙痒和厌食，恶心。 最近3天心悸、气短，无法平卧。 病人情绪低落，很悲观。 体检T36.5，P100次/min，R32次/min，BP160/95mmHg，神志清醒，呼吸深，颜色苍白，轻度浮肿，口腔尿臭，口腔黏膜有溃疡，皮肤有尿膏。 我听到两肺底有湿润的声音。 检查结果：血红蛋白80g/L； 血钙1.95mmol/L，血鳞2.14mmol/L； BUN16mmol/L、Scr800mol/L、GFR8ml/min； 血PH7.28。 尿常规：尿比重1.009，尿蛋白( )、颗粒管型超声检查：双肾缩小，诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。 【思考】慢性肾小球肾炎和慢性肾功能衰竭有什么关系？ 为什么慢性肾功能衰竭患者要做那么多检查？本节的主要内容有，一、概况、慢性肾功能衰竭CRF的各种原因引起肾脏慢性进行性损害，不能维持基本功能，临床上以代谢产物和毒素的积存、水电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌功能异常等为特征的综合征。 是各种原发和继发性肾脏疾病持续发展的共同转归，终末期称为尿毒症。肾功能衰竭分期，一、概况、慢性肾功能衰竭分期肾功能衰竭补偿期：又称肾储备功能减退期。 Ccr80ml/min； Scr178umol/L； BUN178umol/L； BUN9mmol/L； 出现临床症状。 肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。一、概况、慢性肾衰期肾衰期：亦称尿毒症期。 Ccr445umol/L； BUN20mmol/L； 症状明显。 肾功能极度下降，出现各系统症状。 Ccr10ml/min尿毒症晚期。二、病因和发病机制、病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。二、病因和发病机制，尤其是我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾病、梗阻性肾病。 国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。二、纠正病因和发病机制、发病机制健存肾单位学说不均衡说的肾小管高压和代偿性肥大说肾小管高代谢学说血压的上升和脂质代谢失调说。二、病因和发病机制、肾小球高滤学说：三高学说高滤肾小球滤过率升高高灌注血浆流量升高高压毛细血管膜穿透压升高肾小球高滤是促进肾功能恶化的重要原因，三是临床表现、水电解质和酸碱平衡紊乱水、 钠平衡紊乱：失水体液流失时，容易发生血容量不足的体位性低血压和残肾功能恶化的水过多常引起水钠积聚、水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等，三、临床表现、 水电解质和酸碱平衡紊乱-钾平衡破坏：高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用钾利尿剂高钾可能引起严重心律失常，心脏骤停低血钾：利尿剂、摄取不足、恶心呕吐和腹泻三、临床表现、水电解质和酸碱平衡紊乱高钙：甲旁高磷：肾小管排磷减少的结果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进，三、临床表现，水电解质和酸碱平衡障碍代谢性酸中毒：酸性物质积存肾小管分泌氢功能障碍小管的NH4能力下降特征：阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降表现：呼吸长、食欲不振、呕吐、 虚弱无力，甚至昏迷、降血压酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一，三是临床表现，消化系统早期食欲不振、恶心、呕吐，后期口有氨味，口腔黏膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血常见。出现最早、最突出的症状，三、临床表现、血液系统EPO减少、铁摄取不足、贫血(必要症状)出血、毒素抑制RBC产生、叶酸蛋白质不足。 出血倾向：血小板减少和凝集能力下降。 感染： WBC趋化、吞噬、杀菌能力减弱。 肾病面部、三、临床表现，心血管系统高血压：钠水存积(容量依赖性)肾素活性增加(肾素依赖性)肾分泌降压物质减少外周阻力增高。 加重左心扩大、心力衰竭、动脉硬化、肾损伤。三、临床表现、心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压导致心脏负荷增加贫血、酸中毒、缺氧导致心肌损伤。 是CRF中常见的死亡原因之一。三、临床表现、心血管系统尿毒症性心包炎：由尿毒症毒素积存、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素引起。 干性心包炎，心包积液，心包堵塞。 心包积液多由血性、Cap破裂引起。三、临床表现，心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压，特别多见于糖尿病和高血压患者。 CRF的主要死亡原因之一。三、临床表现、神经肌系、“尿毒症不安腿”(周围神经异常)下肢烧灼感、走蚁感、活动后减轻下肢活动持续。 尿毒症脑病(中枢神经系统异常)淡漠，注意力不集中，焦虑幻觉，癫痫发作。三、临床表现，呼吸系酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。 尿毒症肺：胸片示肺门两侧对称蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。三、临床表现，皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤或神经末梢炎有关。 尿素乳膏：尿素沉积在皮肤表面形成结晶。三、临床表现、肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 活性维生素D3不足，继发性甲状腺功能亢进。 症状少，骨活检可早期诊断。 三、临床表现，常见肺部和尿路感染。 体液免疫与细胞免疫功能障碍、白细胞功能障碍所致。 CRF的主要死亡原因之一。三、临床表现，其他表现与体温低： Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI的响应受损。 高尿酸血症：由于肾脏清除率的降低。 质代谢异常：尿毒症毒素与RI代谢异常有关。 四、实验室及其他检查，尿少尿1000ml/d或无尿(晚期)等比重尿不同程度蛋白尿RBC、WBC阳性； 粒子和蜡样管型(有助于诊断)。 血液Hb80g/L，红细胞减少； 血小板功能障碍血沉流行。四、实验室及其他检查显示肾功能Ccr下降，Scr和BUN升高。 血Ca 17mmol/L。 超声双肾缩小，五、诊断点，三方面资料各系统症状和体征Ccr下降，Scr和BUN升高超声双肾缩小。原发病和恶化因子的诊断、慢性肾功能衰竭的分期诊断、6、治疗要点、病因和恶化因子的治疗可以纠正抑制感染解除尿路梗阻的心功能衰竭和水电解质紊乱等。 饮食治疗为足够的卡路里和脂肪、优质低蛋白食物加入必需氨基酸。低蛋白饮食可减轻症状，延缓肾功能恶化6，治疗要点，对症治疗水电解质与酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。 脱水：补液(前一天尿量加400-700ml )。六、治疗要点，对症疗法-水电解质与酸碱平衡失调：维持钾平衡：低钾：口服k盐或含k食物。 高钾：摄取k盐，静压葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml，限制RI静点、透析。 纠正代谢性酸中毒：口服或静脉注射NaHCO3。六、治疗要点、对症疗法心血管系统：高脂血症低脂饮食、药物治疗。 高血压限盐水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻断剂、透析。，6，治疗要点，对症疗法-心血管系统：透析心包穿刺引流，限盐水利尿剂，血管扩张剂洋地黄透析，尿毒症性心包炎，心力衰竭，6，治疗要点，对症疗法-血液系统：贫血：人红细胞促进素的重组。 肾性骨病：活性vitD3，甲状旁腺次全切除。 对症疗法消化系统：辛布林、西沙比利、西米替丁。六、治疗要点，感染应用敏感肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。 肾移植严格合身和移植后长期服用免疫抑制剂。 总结，慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。 早期血肌酐清除率降低，晚期BUN，Scr升高。 临床将慢性肾功能衰竭分为四期。 饮食疗法、降血压治疗可以防止或延缓肾功能进展性恶化。 尿素氮、肌酐从肠道排泄和促进透析疗法可以降低BUN、Scr。 护理的重点是休息、饮食护理。 胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常见的症状。 贫血是尿毒症患者有症状。 感染是病情恶化的最常见诱因，也是主要死因之一。 心力衰竭是死亡的另一个主要原因。 皮肤瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。 放学后考虑，1 .慢性肾功能衰竭临床表现最早的症状a