1十七护理项核心制度

1、十七项护理核心制度目录1、护理执业人员资质准入管理制度12、护理质量管理制度33、病房管理制度44、抢救工作制度55、分级护理制度66、护理交接班制度87、查对制度98、给药制度129、护理查房制度1310、患者健康教育制度1411、护理会诊制度1512、消毒隔离管理制度1613、护理安全管理制度2014、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度2115、术前患者访视制度2216、护理文件管理制度2317、护理病历讨论制度24一、护理执业人员资质准入管理制度为了贯彻护士条例，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医 疗安全和人体健康，制定本管理规定。在我单位从事护理活动，必须经执业 注册取得护士执业证

2、书，依法具备护士执业资格者，方可从事护理活动。(一)护士执业注册管理1、执业注册及取得护士执业证书。(1) 具存完全民事行为能力。在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院主管部门规定 的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合民院 完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。(2) 通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。(3) 符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。(4) 申请护士执业注册的，必须具备上述条件，经拟执业地省、自治区、直 辖市人民政府卫生主管部门审核后做出决定，准予注册，并发给护士执业证 书。(5) 护士执业注册有效期为5年。2、护士

3、变更执业注册。1) 凡调入我单位的护士必须在执业注册存效期内。2) 调入后必须及时申请护士变更执业注册。3) 凡符合法定条件、标准的，行政机关依法变更。4) 变更执业注册前同未注册护士资质，不能独立从事护理活动。3、延续执业注册。1）护士执业注册有效期满，需继续执业的，应当在执业有效期届满前30曰 向市卫生厅（局）提出申请。2）护士延续执业注册条件主要是护士条例第七条、第八条规定的条件。3）卫生行政部门经审査，认为符合条例规定条件的，准许其继续执业5年。4、注销护士执业注册：依据护士条例第十条规定。二、护理质量管理制度为了不断提升护理质量，提高护理管理水平，进一步完善护理质 量管理制度，最大限

4、度保障患者权益及护理安全，特制定本制度：1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护 理规范、常规。2、科内明确各班护理人员职责，认真履行自己的岗位职能。3、由于个人过失造成的护理差错，要求当事人和护士长深刻检 查找出根源，提出改正措施，以文字形式上报护理部。护理部视情节 影响给予不同程度的处罚。4、发生护理差错的科室，护士长要及时组织科室人员进行讨论， 制定有力措施。5、发生护理差错及纠纷的科室或个人，对其影响恶劣的取消本 人及护士长当年评优资格。6、毎月行政查房、业务查房各一次，不定期夜查房。凡在以上 查房中查出的问题，护理部会及吋反馈给相关科室和个人，护士长要 及吋提出整改措

5、施并以书面形式上报护理部。7、对存在问题的科室和个人，护理部、科室要加强教育引导， 并作为秉要检查考核对象，跟踪工作动态。三、病房管理制度1、病房巾护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。2、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等 工作。3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、 关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未 经护士长同意，不得任意摆动。5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大 清扫一次。6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病 房内不准吸烟。7、病员被服、用具按基数配给病员管

6、理，出院时清点收回。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理， 建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理 人调动时，要办好交接手续。9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人 电话，病人不得离开病房。四、抢救工作制度1、抢救工作应由经治（或值班）民师和护士长组织，秉大抢救 应由科主任或院领导参加组织，所存参加抢救人员要听从指挥，严肃 认真分工协作。2、抢救工作中遇右诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应 及时请示，迅速给予解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清 晰、扼要、完整，并准确记录执行

7、时间。3、医护要密切合作，u头民嘱护士需复述一遍，无误后方可执 行。事后及时补记，记录原始时间。4、各种急救药物、输液、输血、空瓶等用完后要集中放在一起， 以便查对。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清 洁。6、新入院或突变的危重病人，应及吋电话通知医务科或总值班， 并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴 在病历上。7、危秉病人抢救绍果，应电话报告民务科。五、分级护理制度病人入院后，由民生根据病情决定护理级别，下达民嘱，护理级 别可分为一、二、三级及特级护理，并作出标记。特级护理，适用于病情危秉，随时可能发生病情变化需要进行抢 救的患者、重症监护者、各

8、种复杂或大手术后的患者、严重创伤或大 面积烧伤的患者、使用呼吸机辅助呼吸或实施连续性肾脏替代治疗并 需要严密监护的患者。护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，准确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间 需严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部 分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：1、每小时巡视患者，观察病情变化；2、根据

9、病情，测量生命体征；3、根据民嘱，准确实施治疗、给药措施；4、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的 患者。护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据病情，测量生命体征；3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自 理且处于康复期的患者。护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据病情，测量生命体征；3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康

10、指导。六、护理交接班制度1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证各种治疗护理工作准确 及时进行。2、按时交接班，提前510分钟接班，点清后方可下班。3、值班人员交班前一定要完成本班工作。4、遇特殊情况详细交班，白班为夜班做好准备，如被褥、药品、 材料等。5、物品交接不清时要查清，交接时不清则交班人负责，必须面 对面，交班是工作职责。6、交班过程中交病人总数、病人情况、手术人数、分娩人数、 新入院人数、准备手术病人、工作执行情况等，必须床头交接班。7、交接班要清点各种药品、仪器。8、交班前要清理治疗室、护理站、值班室上生，不清洁则接班 者拒绝接班。七、查对制度（一）民嘱查对制度1、执行医嘱须严格执行

11、“三查八对”。2、处理民嘱前应查对民嘱的床号、姓名、内容、用法和医生签名。3、对存疑问的医嘱须经存关医生核对无误后，方可执行。4、危重病人抢救时，医生下达u头医嘱后，执行护士需复诵一遍， 经医生确认无误后方可执行。对抢救中用过的空药瓶，经两人核对无 误，医嘱补写完毕后，视情况保存或弃去。5、医嘱执行后，护士要再次核对后签全名、执行时间。6、医嘱查对工作须班班进行，参加人员至少两人或两人以上，在医 嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名。7、医嘱重整后需经另一人查对无误后，方可执行。8、护士长负责督查毎日的医嘱查对工作，毎周至少组织一次科室全 部医嘱查对工作，对工作中存在的失误进行认真分析，提

12、出整改措施， 并在医嘱查对本上记录。（二）输血查对制度一、输血标本采集查对（1）护士接到输血申请单后，将医嘱与输血单上各项信息进行 二人核对，确保无误后方可采血。（2）采集血标本前须核对病人、输血申请单及试管上的各项信 息，确保无误。（3）血标本采集完毕后，将血标本、输血申请单、病人再次进行双人核对，确保无误后送血库做交叉配血试验，并签采集者全名。（4）同时有二名以上病人需采集血标本时，要严格遵守“一次一人”的原则，逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名病人的血标 本。（5）血标本与输血申请单巾护理人员同时送交化验室，双方进 行逐项核对。二、取血查对取血和发血的双方须将输血申请单与血袋标签及血液

13、质量进行 共同检查核对，内容为：（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。（2）查输血中请单与血袋标签上血型（包括abo、rh）、血量、 献血编号是否一致，交叉试验有无凝集。（3）查病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液制品种类。（4）查对无误后，取血者及发血者签全名及取血时间。三、输血查对（1）严格执行三查八对制度。三查：查血液的有效期、质量、 输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、献血编号、血型、 交叉试验结果、血液种类、剂量。（2）输血前巾两名护士（夜间一人当班与值班医生）严格查对 输血申请单及血袋标签上的各项内容，准确无误方可输血。（3）到病人床边再次双人核对病人

14、的床号、姓名、性别、血型等，确认与输血申请单相符。(4) 输血完毕应保留血袋，将血袋送血库保存24小时，以备必 要时送检查对。(三) 手术查对制度1、进病房接病人时、进手术室前、进手术间后，交接的双方护士及 巡回护士，分别依据手术通知单、病历及腕带核对病人科室、姓名、 年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术房间号、术前用药 等，确认无误。2、巡回护士查对手术名称、病人血型、交叉试验结果、术前用 药、药物过敏试验结果等，确认无误。3、器械护士查对无菌包名称、效期、包装及无菌包内的灭菌指 示卡和手术器械是否齐全、合格。4、在术前、术中关闭深部组织与体腔前后及术毕时，器械护士 须与巡回护士共同

15、核对所有敷料和器械数目，核实后登记。5、术中需增减器械、缝针等用物时，器械护士须与巡回护士认 真清点，及时记录。6、手术取下的标本，器械护士与术者核对无误后送病理。八、给药制度1、通过各种途径进行药物治疗必须严格进行“三查八对”，并在 相应的医嘱单上签全名。2、备药前要检查药品的名称、剂量、质量、存效期和批号。水 剂、片剂注意存无变质；药瓶、针剂存无裂痕；液体有无瓶u松动、 浑浊、漏液等。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、备药完毕须经第二人核对无误后方可使用。4、易过敏的药物，给药前应详细核对有无过敏史，是否做过过 敏试验。5、使用毒、麻、精神药物时，要经过双人反复核对，用后保留 药瓶。

16、6、给多种药物吋，要查对有无配伍禁忌。7、执行药疗吋，如病人提出疑问，应及时查清核对无误，经解 释取得病人理解后，方可执行。九、护理查房制度1、严格按护理级别巡视病人。2、巡视过程中要严密观察患者生命体征的变化。术后及分娩患 者要仔细观察刀u、出血及各种管道情况并做好记录。长期卧床病人 应做好基础护理以防压疮。3、每日下午下班前护士长必须带领当班护士全面统一巡视病 房。查房过程中应检查护理工作完成情况、向患者宣教住院相关知识， 如：用药、饮食、活动、体位、政策、制度、母乳喂养知识宣教等知 识，听取患者意见及建议不断提高护理质量。4、产房、手术室护士长要每周组织1-2名护士进病房听取患者 意见以

17、改进科室工作并有记录。5、护理部利用护理查房检查考评此制度落实情况。对执行不到 位的科室追究本科护士长职责。十、患者健康教育制度（一）健康宣教制度1、护理人员要开展卫生宣教工作，以利于防病治病。2、健康宣教内容包括：一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、 饮食卫生），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急 救知识。3、健康宣教应列入出入院介绍内容，可以个别指导或集体讲解， 也可利用黑板宣传栏进行文字宣传。4、可将各种宣传资料汇编成册，并使宣传工作形成制度，认真 落实。（二）卫生宣教制度1、对门诊候诊的病人及陪同家属，可以黑板报宣传栏等形式宣 传身体保健和预防疾病的知识，定期更换内容。2、

18、对入院时的病人及陪同家属，介绍住院规定，医院环境，了 解病人及家属对住院治疗的思想情况，针对具体问题进行解释。3、对住院期间病人及陪同家属可以口头形式（个别谈话咨询 讲座座谈会），文字形式（标语小册子宣传栏黑板报报刊 杂志书籍等）介绍有关疾病知识，疗养方法及自身护理知识。4、对出院的病人，根据病情进行卫生指导，介绍出院后有关注 意事项，如饮食、休息、治疗、复诊、卫生常识等，必要时写出文字 说明交给病人，另外要教给病人康复和功能重建的锻炼方法，家庭常 用的护理知识与技术，甚至一些急救技术等。h一、护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理 会诊的患者，请先向护理部提出申

19、请。2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的 理由等。护理会诊单按照要求填好，护士长签字，电话通知护理部质 控组。3、护理部负责会诊的组织协调工作，确定会诊时间、通知 申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6、参加护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的主管护师职 称以上人员负责。7、所填护理会诊单由护理部存档。十二、消毒隔离管理制度（一）治疗室消毒隔离制度1、保持室内清洁，完成一项工作后要及时清理，每天消毒两次。 每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不准在室内逗留。2、无菌物品应注明灭菌日期和

20、存效期，并在右效期内使用。超 过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。3、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作 帽及u罩。4、消毒瓶每周一、四更换二次，消毒液每天更换，无菌干罐每 4小时更换一次。5、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。6、无菌物品全部高压灭菌，棉签、棉球、纱布等及其容器应在 有效期内使用，幵启后使用吋间不得超过24小时。7、毎日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，毎次1小吋，并登 记签名。室内地面、操作台毎天用消毒液擦拭2次，毎月进行一次空 气细菌培养。（二）分娩室消毒隔离制度1、进入分娩室必须戴好u罩、帽子、更换拖鞋、衣服，右事外出必须更换外出衣和鞋。2

21、、一切清洁工作均应湿式打扫，每日、每周、每月、定点、定 人、定时要求做好清洁卫生工作。3、配备空气消毒装置，每天二次对空气、地面、物体表面进行清洁或消毒，地面湿式清扫。产妇分娩后及时清扫地面、台面和仪器 表面等，遇有体液、血液污染随时消毒。4、有菌区，无菌区标名醒0，各种仪器必须擦洗干净，擦干上油， 用高压蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超过 一周，分娩室的器械、敷料、产包、空气，每月做到细菌培养一次， 培养结果达标并有化验单。5、刷手间要临近分娩室，水龙头采用非手触式，手刷一人一用 一灭菌，助产人员按外科手消毒方法刷手。6、分娩室的一切生物垃圾一律焚烧。7、严格遵守无菌操作

22、原则，对患者或疑似传染病的产妇，应隔 离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭 菌要求。（三）换药室消毒隔离制度1、凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩。2、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。3、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注 明灭菌日期及有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）现用现 配。4、无菌缸每周消毒两次。5、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。6、特殊感染用物不得在换药室处理。7、医疗垃圾按有关规定处理。8、换药室每日用紫外线照射或空气消毒机消毒两次，每次1小时，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。9、无菌物品如棉

23、签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用， 开启后使用时间不得超过24小时。（四）手术室消毒隔离制度1、手术室入口处设过渡清洁区，手术室拖鞋和私人鞋，外出鞋 应分别存放，入口处设消毒垫，定期消毒更换。2、手术室布局应符合消毒无菌原则。3、进入手术室必须更换拖鞋、衣帽，贴身衣服及衣袖不得外露， 有事外出要更换外出衣、鞋。4、一切清洁工作应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每日晨 用消毒液擦试，每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养1-2 次，并做记录和结果。5、所有高压灭菌物品均用3m指示胶带固定封口，灭菌后指示条 变为黑色，表示该物品己经灭菌，每个包内应放132指示卡，该卡灭 菌后均变为黑色

24、。6、严格控制参观人数，参观者不可任意进入其他手术间和无菌 储藏室。7、凡做大面积的清创术，应尽量缩小污染范围，术后进行严格 的消毒处理。8、凡手术中切除的坏死组织、污染物，应立即从污染通道送出 手术间。9、手术所需的盐水，必须是无菌生理盐水，严禁使用自制药液。（五）注射室消毒隔离制度1、保持室内清洁，操作时洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超 过一周重新灭菌，每天巾供应室下收下送。3、用过的一次性物品，按规定处理后巾专门人员取走。4、消毒瓶每周一、四更换二次，无菌干罐每4小时更换一次。5、无菌物品全部高压灭菌，在有效期内使用，开启后使用时间

25、 不得超过24小时。6、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登 记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空 气细菌培养。十三、护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的 正常进行，护理部定期检查考核。2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对、护士 长每周对本周医嘱总查对一次并登记、签名。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，由药房统一管理。4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用 后及时补充，专人管理，（也可以按封闭管理要求对抢救车实行封闭 管理），无菌物品标识清晰，保存

26、符合要求，确保在右效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生的护理差错，科室应及吋组织讨论，并上报护理 部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外 事故的发生。9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电 磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预 案。十四、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度1、各科室建立护理缺陷登记本。2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少其造成的不 良后果，并将风险降到最低程度。3、当事人处理完护理缺陷后，即刻向本科室护士长汇报，护士 长在规定时间内上报护理部。4、护士长按照发生护理缺陷程度，组织护理人员进行讨论、分 析，提出处理意见和改进措施。5、护理部定期召开护士长会议，做好信息反馈。6、对漏报、瞒报的科室或个人，一经发现，按情节轻秉给予相 应处理。十五、术前患者访视制度手术前一日由巡回护士去病房看望病人。1、了解病人的情况 一般情况：生命体征、身高、体熏、存无感染症、右无运动障 碍、存无过敏或特殊体制、右无假牙及隐形眼镜，女性是否在月经期， 病房的安静程度等。 病史：包括现病史、既往史、手术史。 其它生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、 社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度。2、与病人会面，进行心理