拔牙风险控制讲座

1、拔牙术前风险控制拔牙术前风险控制近年与拔牙相关的死亡病例近年与拔牙相关的死亡病例o 2009 安徽61岁邓xx拔牙后因感染而死亡o 2009 河北张xx在北京拔牙因肺静脉栓塞死亡o 2010 北京某患者拔牙后一月颅内感染死亡o 2011 四川廖xx在南江某摊点拔牙后死亡o 2011 某女25岁，全麻拔牙未醒，死亡o 2011 吉林，某男52岁，拔牙后死亡o 2012 武汉23岁大学生，患甲亢拔牙后死亡o 2013 山东海阳，7岁男童拔牙后死亡o 2014 浙江绍兴，某老年患者拔3颗牙后死亡o 据不完全统计，全球每年至少有200人，因拔牙或因拔牙相关原因而死亡o 2015.12 急性白血病死亡o

2、 心血管疾病拔牙术前风险控制o 肝肾功能不全患者术前风险控制o 糖尿病患者拔牙风险术前控制o 血液系统疾病患者拔牙术前风险控制o 接受某些特殊治疗患者拔牙术前风险控制 术术 前前 评评 估估 美国麻醉医师协会（ASA）对患者全身情况及麻醉耐受力的评估及分级级：各器官功能良好，能耐受麻醉和手术级：心肺肝肾等器官有轻度病变，代偿健全，可耐受一般麻 醉和手术级：心肺肝肾等器官病变严重，虽可代偿，但对麻醉和手术 有顾虑级：心肺肝肾等器官病变严重，代偿不全，麻醉和手术均有 风险级：患者病情严重，有死亡威胁，麻醉和手术异常危险临床某些常见疾病的对策o 常见疾病的局部麻醉问题疾病名称疾病名称问题描述问题描述

3、局麻修改方案局麻修改方案高血压紧张、恐惧、疼痛可引起血压明显上升术前笑气镇静、无痛注射糖尿病肾上腺素有一定对抗胰岛素作用存在严重心血管疾病、未控制糖尿病时慎用肾上腺素青光眼血管收缩剂可引起眼压升高避免使用含血管收缩剂的局麻药甲亢组织对肾上腺素敏感性增强甲亢患者需先控制病情，同时避免使用肾上腺素重症肌无力酯类局麻药物和阿替卡因竞争胆碱酯酶避免使用酯类局麻药物和阿替卡因严重肝疾病酰胺类局麻药物和胆碱酯酶主要在肝脏代谢慎用酰胺类局麻药物；或减量使用阿替卡因严重肾功能障碍药物清除率下降，增大药物过量风险根据严重程度限制药物剂量肝硬化失代偿风险点肝硬化失代偿风险点o 食欲减退、恶心、呕吐，腹泻、腹痛、腹

4、胀o 肝脾肿大、黄疸o 水肿、腹水o 出血倾向，出现牙龈、鼻腔出血，皮肤粘膜紫斑，呕血，黑便o 肝性脑病急性肝炎风险点急性肝炎风险点o 肝功能呈现明显的急性损伤， ALT升高400 u/L, 可达1000u/L以上o 可伴有黄疸o 肝组织均有不同程度的坏死o 病情变化快慢性肝炎风险点慢性肝炎风险点o 肝功能不同程度损害o 凝血酶原、凝血因子合成障碍o 详细病史o 肝功能检查o 凝血功能检查o 术前术后VitK、VitC、护肝治疗o 术中有效止血o 急性肝炎，拔牙禁忌o 肝功能失代偿，拔牙禁忌o 慎用酰胺类局麻药肝脏疾病患者拔牙风险控制肝脏疾病患者拔牙风险控制2021/8/1211o9、 人的价

5、值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021o10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 2:43:52 PMo11、人总是珍惜为得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21o12、人乱于心，不宽余请。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-312021-12-312021

6、-12-312021-12-3112/31/2021o14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-31o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021o16、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-312021-12-31December 31, 2021o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-312021/8/1212烦恼有何惧怕，既然躲不掉，

7、就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！急性肾功衰风险点急性肾功衰风险点o 少尿期：高钾血症、水中毒(浮肿、血压升高、肺水肿或脑水肿）、代谢性酸中毒、急性尿毒症o 多尿期: 血钾、血钠下降，持续多尿患者可死于脱水及电解质紊乱。慢性肾功衰风险点慢性肾功衰风险点o 流鼻血：机体凝血功能减退o 贫血：促红细胞生成素降低o 骨折：调节钙、磷代谢障碍o 低血糖：肾脏无法有效地灭活体内胰岛素o 心衰：体内的毒素及酸中毒抑制心肌细胞的收缩与舒张能力，诱发心衰。o 尿毒症性脑病肾脏疾病患者拔牙风险控制肾脏疾病患者拔牙风险控制o 详细病史o 肾功能、凝血功能检查o 内生肌酐清

8、除率50%o 血肌酐132.6umol/Lo 透析治疗者，如必须拔牙，可在透析之后o 预防感染o 避免使用肾脏代谢的药物（如头孢、非甾体类抗炎止痛药）糖尿病风险点糖尿病风险点o 糖尿病科引发心血管、肾脏、眼、神经病变o 伴发动脉硬化及微血管病变，如高血压心脏病、视网膜动脉硬化、冠状动脉硬化性心脏病、脑血管意外等o 抗感染能力低下糖尿病患者拔牙风险控制糖尿病患者拔牙风险控制o 术前控制感染o 有效控制血糖，空腹血糖8.80mmol/Lo 用胰岛素者，宜在早餐后12小时拔牙o 术后应用抗菌素o 慎用肾上腺素（对抗胰岛素）o 血友病：凝血因子缺乏。术前应补充凝血因子 ，血浆浓度高于正常的30%，o

9、血小板减少性紫癜：血小板寿命短暂，急性型（儿童多见）不宜拔牙，慢性型血小板计数100 x109/Lo 白血病：急性期禁止拔牙；慢性期白细胞计数5x109/Lo 白细胞减少症：白细胞计数4x109/Lo 溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、有阵发性睡眠性血红蛋白尿 高风险血液系统疾病高风险血液系统疾病相对低风险血液系统疾病相对低风险血液系统疾病o 再生障碍性贫血o 巨幼细胞性贫血o 缺铁性贫血 血红蛋白在80g/L，老年或动脉硬化者100g/L，可拔牙。甲状腺功能亢进风险点甲状腺功能亢进风险点o 甲状腺肿大o 基础代谢率增高o 自主神经系统失常o 甲状腺危象 甲状腺危象甲状腺危象o 发热：体温39

10、，皮肤潮红，大汗淋漓o 心血管症状：心动过速（140240/分），心率失常，脉压增大，可发生心衰或休克o 胃肠道症状：食欲减退，恶心，呕吐及腹泻，部分伴有黄疸和肝功能损伤。o 神经精神症状： 烦躁不安，激动，定向异常，焦虑、幻觉，严重者谵忘和昏迷。甲亢患者拔牙风险控制甲亢患者拔牙风险控制o 基础代谢率+20%o 静息脉搏100次/分o 麻药不加肾o 术前术中镇静o 术前术后控制感染o 术中监测血压、脉搏甲状腺危象应急处理甲状腺危象应急处理o 减少甲状腺激素释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，也可用甲巯咪唑（他巴唑）o 阻滞儿茶酚胺释放：一般以心得安1040mg，每46小时1次口服o 肾上腺皮质激素：

11、可抑制甲状腺激素的释放，又可减少T4向T3转化。氢化考的松200500mg/日，或地塞米松1530mg/日，静滴。o 对症处理：药物或物理降温，吸氧，补充水、电解质、维生素等，烦躁时可用镇静剂心血管疾病患者拔牙风险控制心血管疾病患者拔牙风险控制 心心 功功 能能 分分 级级级：可自由活动，从事一般的体力活动时无心悸、 气短、呼吸困难等 级：休息时无症状，从事一般的体力活动时即出现 心悸、气短、呼吸困难、疲劳、心绞痛等症状级：休息时无症状，轻微的体力活动时就出现心悸、 气短、呼吸困难等症状 级：不能做任何体力活动，即使在休息时也有心悸、 气短、呼吸困难、心绞痛等症状 禁忌拔牙的心血管病症禁忌拔牙

12、的心血管病症 半年内发生过心肌梗死 近期心绞痛频繁发作 心功能级、端坐呼吸、紫绀、下肢水肿 心脏病合并高血压 度或度型房室传导阻滞、双束支阻滞 血压高于180/100mmHgo 平板运动试验达85%最大预计心率者，心血管并发症发生率6%o 平板运动试验未达85%最大预计心率者，心血管并发症发生率24% 心血管疾病患者拔牙必要条件心血管疾病患者拔牙必要条件 相对独立安静的诊室 麻醉或心血管专科医师 高素质的护士 心电监护仪 心脏除颤仪 急救及气管插管器械 氧气吸入设施 相关急救药品 术术 前前 措措 施施 患者有充足的休息 患者平和的心态 服用治疗心血管疾病的药物 合理停用抗凝剂 适量的镇静药物

13、术术 前前 术术 中中 镇镇 静静o 缓解紧张情绪o 减缓心率o 降低血压o 更好的配合治疗 常用镇静方法常用镇静方法o 笑气镇静o 口服药物镇静o 肌注药物镇静o 静脉给药镇静 无无 痛痛 麻麻 醉醉o 计算机控制下的无痛麻醉（STA)o 无针注射麻醉（MIT) 麻醉方式的选择麻醉方式的选择o 阻滞麻醉？o 浸润麻醉？o 阻滞麻醉+浸润麻醉？ 麻药的选择麻药的选择o 利多卡因？o 阿替卡因？o 含肾麻药对心血管疾病患者的利与弊 局部麻醉的风险点局部麻醉的风险点o 注入血管o 注射过快o 药物过敏 关于麻药中加肾上腺素问题关于麻药中加肾上腺素问题o 肾上腺素：麻药= 1：10万o 肾上腺素可引

14、起心悸、紧张、血压升高 o 肾上腺素能延缓吸收、降低毒性、延长麻醉时间、减少术中出血、增强麻醉效果 o 适当加入不会引起血压明显升高，对心血管病、甲状腺功能亢进病人一般不会导致不良反应 血压控制血压控制o 降压药： 硝苯地平 卡托普利 硝酸甘油 乌拉地尔 接受特殊治疗患者拔牙风险控制接受特殊治疗患者拔牙风险控制o 放射治疗患者-放射性颌骨骨髓炎o 双磷酸盐治疗的患者-化学性颌骨骨髓炎o 长期服用糖皮质激素者o 抗凝治疗的患者凝血值增高，INR3.0 Abdullah -Clin Cosmet Investi Dent THANK YOUTHANK YOUo9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决

15、定。21.12.3121.12.31Friday, December 31, 2021o10、低头要有勇气，抬头要有低气。*12/31/2021 2:43:53 PMo11、人总是珍惜为得到。21.12.31*Dec-2131-Dec-21o12、人乱于心，不宽余请。*Friday, December 31, 2021o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.12.3121.12.31*December 31, 2021o14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五*21.12.31o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月*21.12.31*Decem

16、ber 31, 2021o16、业余生活要有意义，不要越轨。*12/31/2021o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*21.12.31谢谢大家谢谢大家2021/8/1243o9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021o10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 2:43:53 PMo11、人总是珍惜为得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21o12、人乱于心，不宽余请。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202