IGTandIFG糖尿病前期

1、23.0 M36.2 M57.0%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.8 M 79% 7.1M15.0 M111%39.3 M81.6 M108%M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western PacificDiabetes Atlas Commit

2、tee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.糖尿病糖尿病- -日益严重的问题日益严重的问题World2003 = 194 M2025 = 333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.2 M39.4 M 105%EMME2003 2025糖尿病糖尿病- -日益严重的问题日益严重的问题IDF: Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary全球全球1010大糖尿病患病人数国家大糖尿病患病人数国家2003-20252003-2025年年(20-79(20-79岁人群岁人群) )IDF: Diabet

3、es Atlas Second Edition Executive Summary糖尿病视网膜病变Leading causeof blindnessin adults1,2糖尿病肾病Leading cause of end-stage renal disease3,4心血管疾病中风2- to 4-fold increase in cardiovascular mortality and stroke5糖尿病神经病变Leading cause ofnon-traumatic lower extremity amputations7,88/10 individuals with diabetes

4、die from CV events62型糖尿病的主要危害1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB,

5、et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8May

6、field JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.预防糖尿病的重要性Source: All economic impact data are drawn from the Diabetes Atlas, third edition, International Diabetes Federation 2006n 2007年全球380外人死于糖尿病，占全球总死亡6n 2005年中国用于糖尿病、心脏病和中风的治疗费用约2500亿国际元（International Dollars)n 2007年全球用于治疗和预防糖尿病的费用支出为23

7、20亿美元，估计到2025年至少支出3025亿美元糖尿病治疗费用支出比例控制血糖/急性并发症慢性并发症其他费用发达国家2525%50%中等收入国家50%50%低收入国家100%0预防糖尿病的可行性LSI: LSI: 生活方式干预生活方式干预糖尿病危险问题一n什么是IFG和IGT，它们的自然进程如何？nIFG和/或IGT进展为糖尿病的风险是多少？nIFG和/或IGT增加心血管疾病风险吗？它们是已知心血管危险因子包括随后发生的糖尿病以外的独立危险因素吗？IFG: Impaired fasting glucose ; IGT: Impaired glucose toleranceCGI: Combi

8、ne glucose impaired, impaired glucose regulation;IFG+IGTDiabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG和IGT：糖尿病前期n 糖尿病早期阶段n 约70最终进展为糖尿病 每年约310n 常合并其他心血管危险 高血压、血脂异常、肥胖n 中度增加心血管疾病风险N Engl J Med 344:13431350, 2001; N Engl J Med 346:393403, 2002;Endocrinol Metab Clin North Am 33:7592, 2004; Diabetologia 43:12241228

9、, 2004; AHRQ Study 128:112, 2006; Diabetes Care 22: 399402, 1999; JAMA 285: 21092113, 2001Diabetes Care 22:233240, 1999； Arch Intern Med 164:21472155, 2004IFGIFG和和IGT:IGT:血糖调节异常的中间状态血糖调节异常的中间状态5.67.0DMDM正常血糖需Ins维持生命需Ins控制血糖不需胰岛素IFG7.811.1IGR6.1Diabetes care 2005;28(1):S37S42空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/

10、lIGT糖耐量状态分类糖耐量状态分类Diabetes Care，2004，27(Suppl 1)：s5一S10 Third criterion: 200 mg/dL casual plasma glucose (regardless of time since last meal) plus symptoms of diabetes (polyuria, polydipsia, unexplained weight loss)IFT、IGT的诊断应根据3月内两次结果，用平均值判断IDF: Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary全球全球10

11、10大大IGTIGT患病人数国家患病人数国家2003-20252003-2025年年(20-79(20-79岁人群岁人群) )不同人群不同人群IGTIGT和和IFGIFG患病率患病率Abdul-Ghani M. et al: Diabetes Care 29:11301139, 2006IFGIFG和和IGTIGT的自然进程的自然进程n在3-5年观察期间内约25进展为糖尿病50维持在IGT或IFG状态25则恢复为正常糖耐量n倾向进展为糖尿病的个体年龄较大，超重，有其他糖尿病危险因素胰岛素分泌功能低下同时胰岛素抵抗严重n观察随访时间足够长，大部分IFG和IGT进展为糖尿病IFGIFG和和/ /或

12、或IGTIGT增加心血管疾病风险增加心血管疾病风险DECODE Study Group, Arch Intern Med 161:397405, 200110个前瞻性欧洲糖尿病队列研究，n=23514，年龄3089岁，随访8.8年IGTIGT增加中风危险增加中风危险DECODE Study Group, Arch Intern Med 161:397405, 200110个前瞻性欧洲糖尿病队列研究，n=23514，年龄3089岁，随访8.8年IFGIFG和和/ /或或IGTIGT增加全因死亡风险增加全因死亡风险DECODE Study Group, Arch Intern Med 161:39

13、7405, 200110个前瞻性欧洲糖尿病队列研究，n=23514，年龄3089岁，随访8.8年IGTIGT增加全因死亡风险增加全因死亡风险死亡率/1000病人年2-h 血浆血糖(mmol/L)FPG 7.0 mmol/LnIFG和IGT轻至中度增加CVD危险（HR=1.1-1.4），IGT是略为更强的预测因素n调整已知的心血管危险因素后，一些研究显示IFG和IGT都是独立的，较弱的CVD危险因子，但一些研究则没有发现其有意义的危险作用n许多心血管危险因子如高血压和血脂异常伴随在IFG和IGT，但不清楚在哪种个体更常见n糖尿病增加CVD风险达24倍，仍不清楚CVD风险与IFG或IGT的关系是糖

14、尿病的发生所带来的还是IFG或IGT本身所导致存在的问题存在的问题问题二问题二已知的IFG和IGT病理机制是什么？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759遗传易感性,肥胖, 生活方式血糖异常血糖异常胰岛素胰岛素抵抗抵抗IRb b- -细胞功能细胞功能异常异常 Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313.当前IFG和IGT病理机制认识主要抵抗器官主要抵抗器官胰岛功能胰岛功能1相/早期相晚期相I-IFG I-IGTCGI当前IFG和IGT病理机制认识不同糖耐量状态OGTT胰岛素分泌P

15、ersonal dataPmmol/LAdapt from Abdul-Ghani M. et al: Diabetes Care 29:11301139, 2006不同糖耐量状态的OGTT血糖模式问题三问题三如何描述和观察IFG/IGT自然进程？能否改变其自然进程？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGT自然进程观察指标n血糖大部分IFG/IGT的血糖会不断升高而最终符合糖尿病的诊断标准容易测定和定量n胰岛分泌功能、胰岛素抵抗n以病理生理异常为基础，更好地区分特殊干预的不同影响n可能比血糖更敏感n较为复杂，更为昂贵，难以临床实际应用n长期结局可能更难解释

16、IFG/IGT自然进程观察指标n血管并发症微血管疾病：糖尿病视网膜病变大血管疾病：冠心病、脑血管病变只要维持在IFG/IGT状态，并发症的风险相对较低做为研究指标似乎并不可行干预IFG/IGT自然进程的方法n时钟重设（reset the clock）以血糖改变观察自然进程延缓其进展而不改变它的最终结局。就如一些干预开始时可以降低血糖但并能不改变其血糖的最终升高，只是延缓血糖达到糖尿病标准的时间n纠正病理生理异常或延缓其恶化以B细胞功能和胰岛素抵抗来描述自然进程改善这些病理生理异常也可减少进展为糖尿病的机率当前干预试验的问题n所有的临床对照试验都以血糖变化作为主要终点n没有任何一个已完成的研究最

17、终明确其干预措施是“时钟重设”还是的确改变了进展率n进一步的研究需要定量观察胰岛B细胞功能和数量，以及胰岛素敏感性在整个干预期的变化针对病理生理机制进行干预研究或许可以建立重要的治疗靶点问题四问题四 IFG/IGT干预措施能预防糖尿病相关微血管并发症发生，心脏代谢危险因素如高血压，血脂异常或CVD事件吗？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGF干预的主要目的n预防糖尿病微血管和大血管并发症u微血管并发症理论上，预防或延缓糖尿病发生可降低病程依赖的微血管并发症没有直接证据证实u大血管并发症临床心血管事件心血管危险因素：高血压、血脂异常动脉粥样硬化指标: 颈动

18、脉内膜中层厚度： 改善；：无作用；：改善不确定；：不良作用；?：未确证 ; / ：无数据不同干预措施对危险因素的影响CIMT: 颈动脉内膜中层厚度, Carotid intima-media thickness ； LSI；生活方式干预问题五问题五n现时有足够的循证依据推荐针对IFG/IGT的干预措施吗？u干预的必要性糖尿病日益增加，长期并发症的严重性延缓糖尿病发生需要治疗干预，也是复杂的有效的干预有保护B细胞功能价值存在延缓或预防微血管及心血管并发症的可能性Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGTIFG/IGT干预的循证学依据干预的循证学依据LSI=li

19、festyle intervention 生活方式干预降低糖尿病发病风险生活方式干预降低糖尿病发病风险药物干预降低糖尿病发病风险药物干预降低糖尿病发病风险药物干预降低糖尿病发病风险药物干预降低糖尿病发病风险DPPDPP研究研究: : 生活方式和二甲双胍干预生活方式和二甲双胍干预Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.Years N = 3234 with IFG and IGT, without diabetes00102030401.02.03.04.0PlaceboMe

20、tforminLifestyleCumulativeincidence of diabetes(%) 31% 58%P*0.0010.001*vs placebo生活方式干预生活方式干预 可最大幅度减少糖尿病发生 轻度减少CVD危险因素 适合所有IFG/IGT人群 最安全，没有严重的不良反应 最佳费效比n适度降低体重：510/体重n适度强化身体锻炼：30分钟/天，骑车、慢跑n饮食干预药物的选择 有效降低胰岛素抵抗，不刺激B细胞分泌胰岛素 能改善糖耐量而不引起低血糖 改善或至少不引起血脂异常 不增加体重 长期应用安全、无严重副作用 良好的 费效比 循证医学证实有效IGT干预治疗药物应符合以下条件

21、 第一个证实有效的药物 最大效益见于较年轻和肥胖个体 价格低廉 有长期使用经验 无长期严重副反应，轻度副反应如恶心，胃肠道不适等发生率较低（510）干预药物的评价二甲双胍 有效性与二甲双胍相似 可能有心血管保护作用 许多患者不能耐受其胃肠道副作用 相对昂贵干预药物的评价干预药物的评价 效果与阿卡波糖相似 耐受性较差 价格也相对昂贵，目前是OTC药物，应该更便宜些 干预试验并非按照预防试验进行设计，糖尿病预防效果不如其他药物明确阿卡波糖奥利司他干预药物的评价干预药物的评价 效果与FDPs及DPP研究中的生活方式干预效果相似 对心血管危险因素有一定改善作用 增加心衰危险7倍（尽管发生例数较少） 价

22、格昂贵TZDsADAADA：IFGIFG和和/ /或或IGTIGT干预推荐干预推荐问题问题六六n如何筛查和随访IFG/IGT？Diabetes Care 2007;30(3)L753-759IFG/IGTIFG/IGT筛查筛查nIFG/IGT筛查：与目前推荐的糖尿病设筛查方法一致nFPG和OGTT 2h-PG：确定所有类型高血糖状态的实验室指标确认IGT：仅测定OGTT 2h-PG即可确认IFG：需测定过夜空腹血浆血糖n计划采取生活方式干预：不需要确证试验n开始二甲双胍治疗前，须确认是IFG和IGT个体n最有效的检测顺序 首先测定FPG（当前推荐作为糖尿病检测的首选指标） 数天后通过OGTT确

23、认是否同时存在IFG/IGTn随访 采用二甲双胍治疗，推荐常规半年监测HbA1C 没有采用药物治疗，每年随访IFG/IGTIFG/IGT筛查与随访筛查与随访针对人群和药物干预的考虑针对人群和药物干预的考虑n现有的药物干预研究主要以西方人群为对象，药物种类与剂量可能并不适合国人n药物干预尚须解决以下问题：长期应用还是间歇应用?应该用多长时间?能否以及何时可以停药?谢 谢！预防糖尿病的重要性Source: All economic impact data are drawn from the Diabetes Atlas, third edition, International Diabetes Federation 2006n 2007年全球380外人死于糖尿病，占全球总死亡6n 2005年中国用于糖尿病、心脏病和中风的治疗费用约2500亿国际元（International Dollars)n 2007年全球用于治疗和预防糖尿病的费用支出为2320亿美元，估计到2025年至少支出3025亿美元糖尿病治疗费用支出比例控制血糖/急性并发症慢性并发症其他费用发达国家2525%50%中等收入国家50%50%低收入国家100%0IFGIFG和和IGTIGT