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文档简介

1、疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码 2 发生年份 3 编号 4 姓名 5 性别1男 2女6 出生日期 年 月 日/7 年龄 周岁 月龄/8 职业 9 现住址 10 联系电话 11 监护人姓名 二、就诊与报告情况1 发生时间 年 月 日 时 分/ /2 就诊时间 年 月 日 时 分/ /3 就诊单位 4 报告时间 年 月 日 时 分/ /5 报告单位 6 报告人 三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2 初步临床诊断 3 病例转归1治愈 2好转 3后遗症 4死亡 5 不详4如果死亡，死亡时间 年 月 日 时 分/ /病理解剖1是 2否解剖结论

2、 四、既往病史和家族病史1 接种前患病史1有 2无如有，疾病名称 2 接种前精神状况1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张 5恐惧 6其它 3 接种前过敏史1有 2无如有，过敏物名称 4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有 2无如有，疾病名称 五. 既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称 2 既往发生异常反应1有 2无3 如有异常反应， 反应发生日期 年 月 日/接种疫苗名称 临床诊断 诊断单位 六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41 疫苗名称2 规格(人份/支.粒)3 生产企业4 批号5 有效日期6 来源7 接种剂量（m

3、l/粒）8 接种剂次9 接种时间10 接种部位11 接种途径12 疫苗外观13保存容器14 保存温度（）15 有无批签发合格证书16 疫苗是否送检17 送检日期18 检定单位19 检定结果(二) 稀释液疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41 稀释液名称2 规格(人份/支)3 生产企业4 批号5 有效日期6来源7 稀释液外观8 保存容器9 保存温度（）(三) 注射器疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41注射器名称2 注射器类型3 规格4 生产企业5 批号6 有效日期7 来源8 一支注射器接种人数9 消毒方式(四) 接种人员与操作疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41 接种人员姓名2 性别3 年龄4 工作单位5 何时从事预防接种工作6 是否接受过专业技能培训7有无预防接种培训合格证8 最近接受培训时间9 接种地点10接种操作程序是否正确七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况2 当地类似症状疾病的发病情况八、结论1 调查组结论 建议 2 异常反应诊断小组结论 3 最终临床诊断 4 病例发生原因1异常反应 2

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