医科大学实习期中考核

1、精选优质文档-倾情为你奉上医科大学中期考核实习医院实习科室神内一带教教师实习日期X年 X 月X日 1、 一般资料：姓名：XXX职业：工人 出生日期：1969-01-08 户口地址：XX婚姻： 已婚 联系电话：XX出生地：浙江台州 入院时间：X-X-X，19:48民族： 汉族 （1）相关病例资料病史：1、主诉：突发左侧肢体无力23小时。 2、现病史：患者于X-X-X，21：00左右在家中看电视时突发左侧肢体无力，伴说话口齿不清，当时无意识不清，无头痛头晕，无肢体麻木不适等，立即送至当地医院急查头颅CT见“右侧基底节脑出血”，予对症治疗，患者症状基本稳定，现为进一步诊治转来我院急诊，急诊拟“脑出血

2、”收住入院。 3、既往史：高血压病史5年左右，未正规治疗。否认“心脏病”、“冠心病”、“肾炎”、“脑血管意外”、“慢性支气管炎”等病史，否认重大手术外伤史，20年前脾脏切除手术，否认中毒、输血史，自诉对“青霉素”过敏，过敏反应为皮试阳性 ，否认其他药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。4、个人史：出生于浙江台州，生长于浙江台州，否认异地长期居留史，文化程度高中,职业工人,否认吸烟史、否认饮酒史、否认疫区居留史、否认疫水、疫源接触史、否认其他特殊嗜好否认不洁性交史、否认长期放射性物质、毒物接触史、否认粉尘吸入史。 5、家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，均体健，否认类似疾病史，否认家族中系代传染病

3、、遗传病、精神病、家族性疾病及肿瘤性疾病史。6、婚育史:适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健；家庭关系和睦。 护理体检：T 36.6 P 89次/分 R 18次/分 BP 158/105mmHg神志嗜睡，精神软，急病面容，营养中等，发育无畸形，被动体位，查体配合欠佳，语言不清晰，全身皮肤黏膜无明显黄染及明显色素沉着，皮肤弹性可，无明显皮疹及瘀斑，全身浅表淋巴结未及明显肿大，全身毛发分布无明显异常，头颅大小形状无畸形，额部纹理存在，双眼球运动无明显异常，左右眼睑无下垂，双侧瞳孔规则等大等圆约3mm，对光反射灵敏，无鼻翼煽动。颈软，无明显的颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管位置居中，甲状腺大小

4、和硬度无明显异常，未触及明显的结节和震颤，未闻及明显的血管杂音。胸部对称，无明显畸形，呼吸均匀，肋间隙无明显增宽和变窄，胸壁无明显的静脉曲张及皮下气肿，未触及明显的胸膜摩擦感及皮下捻发感，叩诊双肺为清音，肺下界及肺下界移动度无明显异常，听诊双肺呼吸音清，未闻见明显的干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无明显隆起，心尖搏动强度及位置未见明显异常，HR：89次/分，律齐，无明显的心音分裂，无额外心音，各听诊瓣膜未闻及明显的病理性杂音和心包摩擦音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分钟，未闻及明显的金属音，振水音及血管杂音，四肢无明显畸形，无杵状指，脊柱无明显畸形，无明显的奇脉和交替脉。肛门，直肠及外生

5、殖器未检。患者四肢腱反射对称引出，双侧肢体深浅感觉对称。右侧肢体可见活动，左侧肢体偏瘫。神经系统专科检查：脑膜刺激征：颈项强直:无 Kernig征:阴 Brudzinski征: 阴对光反射：左右均正常眼球运动：正常眼球震动:无       复视:无角膜反射:正常吞咽正常； 咽反射：正常肌力： 左：上肢2级  下肢2级  右：上肢5级  下肢5级肌张力：左上肢正常 下肢正常 右：上肢正常 下肢正常不自主运动：无肌纤维震颤：无膝腱反射:左无增减 右无增减Bab

6、inski征:左 阳性 右 阴性    实验室及辅助检查（X-X-X）急诊脑动脉CTA检查：未见异常CT征象；头胸CT：右侧基底节区出血。急诊胸部CT未见明显急症征象，左肺下叶见一类圆形高密度结节，边界清晰提示肺部结节。腹部CT检查提示肝硬化、胆囊结石。（X-X-X）血化验病毒五项检查 ：乙肝e抗体、表面抗原、核心抗体阳性，属小三阳。（2） 目前主要治疗 密切注意患者生命体征变化，进一步监控意识、瞳孔、肢体活动、肌力等情况，根据病情给予甘露醇及甘油果糖脱水、泮立苏护胃、络活喜及安博维降血压、博路定抗乙肝病毒、补液及营养神经治疗。（3） 主要护理

7、诊断及措施 :1、 急性意识障碍预期目标：意识逐渐恢复或意识障碍无进一步加重措施：判断意识障碍程度，严密监测生命体征、意识、瞳孔、肌张力、恶心呕吐、抽搐、对光反射等情 况 保护患者以防止可能的损伤，病床及时拉上护栏防止坠床，制定必要的保护措施，必要时给予约束带2、颅内适应能力下降预期目标：无脑疝、头痛等发生，生命体征平稳措施： 床头抬高30度以利于颅内静脉回流 遵医嘱合理使用脱水剂并记录24小时出入量 保持大便通畅，避免剧烈打喷嚏、用力解大便等使腹内压升高的动作3、有感染的危险预期目标：住院期间无感染发生，体温<37.5措施：观察体温，CPR，降钙素原的感染指标，及时处理正确使用抗生素，

8、观察其疗效和副作用改善患者营养状况，提高机体抵抗力 严格执行无菌操作 按规范要求执行“七步洗手法” 观察口腔黏膜有无异常，保持空腔清洁 做好皮肤，呼吸道护理，防止感染发生4、有皮肤完整性受损的危险预期目标：病人住院期间未发生压疮措施：评估患者皮肤完整，无色素沉着，注意定时翻身，避免，拉，推，防止局部皮肤长时间受压 保持床单平整干燥，无碎屑。 注意骨突处保护，选择合适敷料保护，使用气垫床已予以减压5、生活自理缺陷：与偏瘫有关预期目标：病人能进行床边的自理能力措施：做好日常生活护理，保持大便通畅 口腔及会阴护理 鼓励患者用健侧肢体进行部分自理活动如刷牙等6、便秘：与长期卧床有关预期目标：患者至少3

9、天排除一次成形的软便一次措施：指导患者进行通便的腹部按摩 指导或协助病人正确的使用简易通便法，如使用开塞露、缓泻剂 提供隐蔽的环境（4）健康教育 疾病知识的宣教1.疾病概述 脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。2.治疗原则 安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防

10、止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。出院宣教1.活动与休息  绝对卧床2-4周后，在病情稳定的情况下可床上适度活动，如自己坐起进食，床上洗漱等，但以不引起心慌气短为原则。以后可逐渐增加活动量，4周后可离床活动：注意避免疲劳。出院后短时间内减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。养成良好的睡眠习惯，保证足够的睡眠时间，每日不少于8小时，防止失眠的发生，因睡眠紊乱常可导致神经-内分泌系统功能异常，使血压升高。睡前采取放松技术，必要时遵医嘱服用镇静催眠类药物。2.保持情绪稳定  良好的精神状态有利于疾病的康复，过度的兴奋、

11、焦虑等都可使神经-内分泌系统释放儿茶酚胺，从而导致血压和心率的变化。因此对于脑出血病人保持情绪稳定至关重要。3.指导正确用药  遵医嘱按时服药。对于高血压者应指导其坚持长期用药，学会监测血压的变化，在医生指导下使用降压药物，保持血压稳定，增强病人的自我保健意识。4.合理饮食  饮食以低钠、低热量、低脂肪为主，增加奶制品、豆制品、鱼、新鲜水果蔬菜的摄入，多饮水，忌暴饮暴食，选择富含纤维素的食物如韭菜、芹菜等，保持大便通畅。指导病人养成良好的生活方式限制饮酒，提倡戒烟。5.病情观察 一旦发现手指麻木无力或短暂说话困难，眩晕、步态不稳等可能为脑出血先兆，不可疏忽，应去医院就诊。6.早期康复 脑出血病人多有不同程度的偏瘫或失语等神经功能障碍，恢复期主要帮助患者进行功能训练。通过训练，功能可逐步改善，以取得其合作。出院后坚持训练。按摩和被动活动瘫痪肢体，以促进血液循环，预防和减轻肌