双腔起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病的最佳A-V间期研究

1、双腔起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病的最佳A-V间期研究应用房室同步起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病(OHCM)取得血流动力学与临床症状改善国内外已有报道，但对不同A-V间期改变对左室血流动力学指标影响报道尚少。本文通过对使用双腔起搏治疗的2例OHCM分析，以寻找最佳的A-V间期。 1资料与方法2例为同胞姐妹，姐姐(例1)43岁，妹妹(例2)35岁，病史9年和3年，均经临床、X线、心脏超声及心电等确诊为OHCM，有24次不等的晕厥史，同时有不同程度的胸痛、胸闷、乏力、心慌、活动后气急、头昏等症状，例2合并系统性红斑狼疮。2例均无高血压病、冠心病、瓣膜病、糖尿病及其它器质性心脏病。2例安装双腔起搏器(例1安

2、装Paceseter 2316L型，例2安装Biotronic Physiol 01型)后6个月时用创伤性方法进行血流动力学检测。采用Selding法常规穿刺右股动脉置入F7猪尾导管连接美国麦克公司Tramscope 12C型心电压力、心输出量监视器，在不同A-V间期时测量左室收缩压(LVSP)、左室流出道压力(LVOTP)及左室流出道压力阶差(LVOTG)。选择最佳A-V间期后测量动脉平均压(MAP)、左室舒张末压(LVEDP)。同法经右股静脉置入Swan-Gane导管连接上述测压装置用最佳A-V间期测量起搏前后右房压(RAP)、右室收缩压(RVSP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔

3、压(PCWP)。固定导管于肺动脉主干部，采用热稀释法测心输出量(CO)，冰盐水温度控制在04，连测5次取平均值。采用美国ATL-超9型多普勒彩色超声显像仪对2例患者实施最佳A-V间期下起搏前后血流动力学指标检测。心脏超声检测应用常规及Panza等报告的方法，于左侧胸骨旁短轴、长轴、二腔或四腔心观及主动脉瓣下平面等分别测量以下各内径及血流速度；室间隔(VS)、左室后壁厚度(LVPW)、左室舒张末期内径(LVEOD)、左房内径(LAD)、主动脉根部内径(AOD)及左室流出道内径(LVOTD)。M型超声测定收缩期二尖瓣前向运动(SAM)程度(04级)。连续多普勒测定LVOT血流速度并根据公式LOVT

4、G(mmHg)=4V2(V表示血流速度m/s)来估计压力阶差(注：1 mmHg=0.133 kPa)。2结果不同A-V间期对OHCM起搏治疗左室血流动力学指标变化见表1。由表1可看出，随着A-V间期缩短(15090 ms)，LVOTP逐渐降低(由3.71.4 kPa)，但是当继续缩短A-V间期时LVOTG出现增高现象，2例均符合上述规律，因此量佳A-V间期应是90 ms。表1不同A-V间期对血流动力学指标的影响kPaA-V间期(ms)例1例2LVSPLV-OTPLV-OTGLVSPLV-OTPLV-OTG15017.013.33.718.314.83.514016.713.33.318.115

5、.52.713016.514.02.717.715.12.712017.315.21.617.515.12.411017.115.52.017.315.51.910016.515.11.517.716.31.69016.315.11.417.516.11.58016.715.21.617.816.11.77517.015.51.717.616.11.5在最佳A-V间期时双腔起搏前后血流动力学变化见表2。 表2双腔起搏前后血流动力学变化项目例1例2P值起搏前起搏后起搏前起搏后HR(次/min)638068800.05RAP(kPa)0.830.640.920.710.05RVSP(kPa)4.7

6、24.54.934.130.05MPAP(kPa)3.102.453.452.030.05PCWP(kPa)2.061.432.351.340.05LVSP(kPa)24.315.126.016.10.05LVDP(kPa)3.161.233.471.320.05LVOTG(kPa)5.261.45.831.50.05CO(L/min)4.755.833.985.930.05CL(L m2-1/min)2.353.252.313.300.05双腔起搏前后超声心动变化见表3。 表3双腔起搏前后心脏超声检查的变化mm项目例1例2P值起搏前起搏后起搏前起搏后VS242229240.05LVPW12.

7、512.01311.50.05LVEOD4139.53938.50.05LVSD272429230.05LAD39353834.50.05AOD2929.53031.50.05SAM(级)32420.05LVOT流速(m/s)4.72.84.92.50.05LVOTG(kPa)8.52.29.42.50.05PFR(EDV/s)2.243.852.534.250.05TPFR(cs)0.1960.1371.040.540.053讨论OHCM传统治疗是药物保守治疗，而手术治疗创伤性大，死亡率高(3%16%)，并发症多，因此OHCM探索性治疗认为起搏是更为合理而安全方法。OHCM存在着LVOTG如果休息时收缩期LVOTG4.0 kPa，则认为存在心腔内梗阻，压力差愈大标志梗阻愈严重。本文2例LVOTG分别是5.26和5.83 kPa，均有左室流出道梗阻。双腔起搏治疗采用缩短A-V间期来改变室间隔运动和消除SAM，LVOTG或梗阻即明显减轻或消失。选择最佳A-V间期，可增加左室流出道的宽度，降低LVOTG，使左室以最佳作功方式获得最大心排血量。一方面降低左室收缩期压力，另一方面也可缓解左室舒张末期压力。2例患者最佳A-V间期动态观察均为90 mm