医技科室质量评估细则—病理科

1、医技科室质量评估细则一病理科（二级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1、医院只能集中设 置1个临床病理诊断 科室，并登记、注册。 各科室不得另设病 理诊断和/或细胞学 诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于 1个或其 他临床专业设置临床病理 诊断室、细胞学诊断室，签 发病理报告者扣3分。2.病理科负责人应 当具有医学专科以 上学历和病理学中 级以上专业技术职 务任职资格，有10年以上从事临床病 理诊断工作经验；3现场查阅资格证和学位证书1. 科室负责人工作年限不 达标扣1.5分；2. 科室负责人专业技术职 称不达标扣1.5分。3.按照每百张住院 病床配备1-2名病理

2、医师，病理医师与病 理技术人员按1:1比 例配备，承担教学和 科研任务要求适当 增加专业人员比例；31. 查阅人事科档案资 料2. 查阅科室人员排班 表按医院每百张住院病床病 理医师和病理技术人员配 备均不得少于1人，每少于 1人扣1分,此项不产生负 分。4.二级医院病理科 用房总面积3oom； 或以病理外检工作 量1万例/年不应低2于200 m计算，31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0 分；此项可扣至负分。5.各功能室布局合 理，流程符合要求。 功能室有：标本接 收室、标本取材室和 存放室、常规制片染 色室、细胞学制片 室、诊断室、资料档 案室、免疫组化和

3、组 织化学染色室、易燃4.8现场检查工作流程图表和科室布局1. 功能用房混杂不清扣1.0分，每少一个功能用房 扣0.4分；2. 流程不符合要求扣1.0分。此项可扣至负分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准品剧毒化学品分开 储存室；人员资质1.病理医师必须具 有临床执业医师资 格、医师注册资格和 相应专业技术任职 资格；2.出具病理诊 断报告医师应经过 病理诊断专业知识 培训或专科学习3年 以上，并考核合格；3现场查阅资格证书至少须有2名医生具有出 具病理诊断报告资格； 每少1人扣1.5分。2.至少有2名出具术 中快速病理诊断报 告资格医师；2现场考核快速病理诊断报告资格的 医师：副高或有5年

4、以上病 理阅片诊断经历的中级以 上病理学专业技术任职资 格。资质每1人不足，扣1.0 分。3.病理技术人员必 须具有医学专业（中 专以上）学历，并取 得相应技术职务任 职资格，没有相应专 业（或医学相关）学 历人员不得从事病 理技术工作。2现场查阅资格证和学位证书学历不符合规定者每1人扣1.0分管理制度1按照病理科建设 与管理指南、全国 临床病理质量控制 指南、广东省临床病 理质量控制标准等 相关工作制度和文 件要求，建立科室质 量管理与制度，设专 人负责和记录；21. 现场考核和查阅质 控文件2. 查阅各类制度是否 建立、健全，是否打印 成册或张贴；1. 查阅各类制度未打印成 册或张贴扣0.

5、5分；2. 无科室质量管理具体规 定扣0.5分；3. 无科室质量管理具体整 改措施扣0.5分；4. 科室无专人负责管理和 记录扣0.5分；2.每两周至少1次质 控例会，检查并报告31.现场考核和查阅质 控文件；1.每缺1次质控例会，扣0.5 分；评估项目评估要素分值评估方法评分标准制度执行和质量问题；2.查阅各类制度执行情况和记录2. 制度执行情况和质量问 题分析资料保存不足两年 以上扣1.0分；不足一年以 上扣2.0分；不足半年扣3.0 分；3. 记录保存有缺陷扣0.5分。3. 每周有制片质 量、病理诊断质量检 查和记录制度；4. 每个季度有质量 检查小结；5. 每年有质控年终 总结。21.

6、 现场考核和查阅质 控文件；2. 查阅各类制度执行 情况和记录1. 每周无制片质量、病理诊 断质量检查和记录者扣1.0 分；2. 每个季度无质量检查小 结扣0.4分；2.每年无质控年终总结扣0.6 分。6.质控工作管理记 录，室内和室间质评 记录，保存期至少 2 年。21. 现场考核室内和室 间质评记录和质控文 件；2. 查阅质控工作管理 记录；1. 无质控工作管理记录扣1.0 分；2. 无室内和至间质评记录扣0.5分；3. 保存期未达到2年或以 上扣0.5分。7.科主任、各级医 师、技师等岗位职责 和管理制度。建立合 冋工、临时技术人员 档案资料及管理制 度；31. 查阅各类制度是否 建立、

7、健全，是否装订 成册或张贴；2. 查阅各级医师、技师 和工勤人员是否履行 职责1. 缺一项岗位责任和管理 制度扣0.5分，其检查项目 每项不全扣0.2分，可扣至 负分；2. 未履行岗位职责造成工 作失误扣1.0分8.建立健全并执行 疑难病例科内讨论 和会诊制度；2查阅各类制度建立和 执行情况，查阅记录；1. 无制度扣1.0分；2. 无登记本扣0.5分；3. 记录不全、不规范扣0.5 分。9. 标本签收、取材查 对制度；10. 切片、染色、免 疫组化、分子病理检 测、病理诊断等工作 流程和管理制度；3.51.查阅制度是否建立、 健全，是否打印成册或 张贴；2.查阅各类制度执行 情况和记录；1.

8、无制度扣0.5分；2. 无病理工作流程扣0.5分；3. 缺一种登记本扣 0.5分。 本项目可扣至负分。11.病理资料借阅、11.查阅制度是否建立、1.缺两年以上病理资料借评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记、管理制度；健全，是否执行；阅、登记、管理扣 1.0分；2.缺两年以下病理资料借阅、登记、管理扣 0.5分；12.仪器设备使用、 维修、管理制度；安 全管理和防护制度；2现场检查设备数量、质量及使用保管记录。1. 设备应经常维修、更新， 保证工作正常运转，记录完 整，每设备无专人管理扣0.5分2. 设备使用、维修、管理和 防护缺乏登记扣0.5分；3. 现场考查设备，缺乏、陈 旧，影响工作

9、质量者扣 1-1.5 分。本项可扣至负分。基本设备1.双目显微镜1台/ 医师，1 2台/技术 室；21. 医院应具备与功能 和任务相适应的设备、 设施、场所和人员；2. 查固定资产登记册。检查各项指标，显微镜不合 格者扣1分/台，可扣至负 分。2.大体摄影设备和 传真设备（用于与手 术室间冰冻报告递）；0.5现场检查设备数量、质量及使用情况1.检查各项指标,1项设备 不合格者扣 0.3分,共扣0.5 分；3.多人共览显微镜， 显微摄影及投影设 备,荧光显微镜等设 备；1.14.现场检查设备数量、 质量及使用保管记录。1. 检查各项指标，缺多人共 览显微镜扣0.5分；2. 荧光显微镜、显微摄影及

10、投影设备每缺一项扣0.3分；4.程控自动脱水机， 石蜡包埋机，自动染 色机，冰冻切片机， 石蜡切片机，打号 机，摊片机，烤片机， 通风橱，排风设备， 细胞离心机；2现场检查设备数量、质量和使用情况1现场考查设备，缺之、 陈旧，影响工作质量者扣1-2 分。2.检查各项指标，每项不合 格者扣0.2分，可扣至负 分。本项满分2分。5.液基细胞制片设备、PCF仪；0.8现场检查设备数量、质量和使用情况检查各项指标异常扣 0.4 分；设备使用不良扣 0.4 分。6.取材至、标本取材1.2现场检查设备数量、质1现场考查设备，缺乏、评估项目评估要素分值评估方法评分标准台应有直排风装置、 专用下水道、粉碎 机

11、；7.制片室、标本存放 室应有排风设备、专 用下水道等；有条件 者应设置标本传送 专用管道。量和使用情况陈旧，影响工作质量者扣1 分。2.检查各项指标，每项不合 格者扣0.2分,可扣至负 分。本项满分1.2分。服务项目1、活检标本、手术 切除标本的病理组 织学诊断；2、细胞病理学诊断， 包括脱落细胞学和 穿刺细胞学诊断；3、开展术中病理快 速诊断；8.51.查病例记录、科室工 作登记，2.现场调研1. 第1检查项包括报告单 大体和镜下描述内容，抽查 10份，不合格者每份扣0.5 分；2. 第2检查项未开展扣1.0 分，开展不全者每项扣 0.5 分；3. 开展术中病理快速诊断， 且符合率未达到规

12、定要求 者扣1.0分；4. 组织、细胞和冰冻报告单 未能在规定时间内发出各扣0.5分，共1.5分；5. 本项可扣至零分。4.术中冰冻快速诊断w 30分钟31. 现场考核2. 查阅既往记录1. 现场考核不合格扣1.5分；2. 没有既往冰冻报告时间 记录扣1.5分。5.术中冰冻快速诊 断与常规石蜡病理 诊断符合率3查阅冰冻记录登记本1. 无冰冻记录扣3.0分；2. 术中冰冻快速诊断与常规石蜡诊断符合率达98%或以上不扣分；3. 术中冰冻快速诊断与常 规石蜡诊断符合率为95%-97%fe 0.5 分；4. 术中冰冻快速诊断与常 规石蜡诊断符合率为90%-95%fe 1.0 分；5. 术中冰冻快速诊断

13、与常评估项目评估要素分值评估方法评分标准规石蜡诊断符合率v 90呀口3.0 分。6.检查病理科与手 术至间标本运送通 路1现场调研，要求5分钟 标本到达病理科不合格扣1.0分。7.免疫组化染色的 种类应在30种以上， 并有良好的室内和 室间质控记录；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1. 开展种类不符合要求者， 扣1.0分；种类不足者每少1项扣0.1分；2. 抽查10例玻片，染色合 格率90 %以上不扣分，85-89 %扣 0.5 分；84% 以下扣1.0分；3. 室内质控不达标者扣1.0 分。8、组织化学染色种类在10种以上；31.查病例记录、科室工作登记，2.现场调研1. 开展种

14、类不符合要求者扣1分；种类不足者每少1 项扣0.2分；2. 抽查8种玻片，染色合格 率90%以上不扣分，染色 合格率85-89 %扣0.5分； 染色合格率84%扣1.0分；3. 室内质控不达标者扣1.0 分。9.开展全身（或局 部）尸检，作出正确 的病理诊断、死因分 析及对猝死的病理 诊断2查一年中有无尸体送 检情况（登记本、全部 切片及资料归档情况， 包括尸检申请手续、尸 检记录、尸检报告、尸 检切片档案等），评价 执行尸检规范的情况。 本项目为加分项2分， 未开展不得分。1. 根据大小尸检的诊断难易情况，结合诊断、技术质 量及执行尸检规范的情况 综合评分；2. 医院如无尸体解剖，扣分 1分

15、；病理科若拒绝尸检，扣2分。10.开展原位杂交、FISH分子病理诊断 技术1现场评估和考核；本项目为加分项1分，未开展不得分。1. 未开展规定项目者，不给分；2. 开展但项目不全者扣0.5 分；11.开展基因重排3现场评估和考核；1.未开展基因重排淋巴瘤评估项目评估要素分值评估方法评分标准淋巴瘤诊断技术、PCR分子病理学检测 与诊断技术10项以 上本项目为加分项3分，未开展不得分。诊断技术扣1.0分；2. 开展肿瘤基因和病原学 分子病理学检测技术与诊断，每少开展1项分子病理 学检测技术扣0.2分，直至 扣至零分3. 未通过国家 PCR实验室 认证扣2.0分。12.开展细胞培养和电镜病理学诊断技

16、术4现场评估和考核；本项目为加分项4分，未开展不得分。1. 未开展细胞培养技术扣1.0 分；2. 本实验室缺乏相关论文发表者扣2.0分；3.未开展 电镜病理诊断技术扣1.0分。病理档案1. 具备独立的、符合 要求的蜡块、玻片和 病理文字资料室；2. 冰冻切片与石蜡 切片保存15年；3. 蜡块保存时间不 少于15年；4. 文字病历资料装 订成册，长期保存；5. 细胞学阳性片保 存15年，阴性片保 存1年。2.51. 现场考察切片和蜡 块管理与保存是否符 合要求；2. 查切片、蜡块、阳性 涂片是否保存15年。现场查阅有关档案资料（蜡 块、玻片和文字资料）保管 是否符合要求（细胞结构、 染色是否清晰

17、等），一项不 达标扣0.5分，本项目2.5 分。安全管理1.病理工作流程和 布局符合生物安全 要求，划分污染区、 半污染区和清洁区；1.2现场评估工作流程和布局不合格者扣1.2分；2.标本接收室、取材 室应有紫外灯等消 毒设备；取材室要求 有良好的通风设备 和自然光线；2现场评估标本接收至、取材至无紫外 灯等消毒设备者各扣 0.5 分；取材室通风不好扣1.0 分；3.尸体解剖工作管 理1.5现场评估1.未达到国家尸检解剖室 的标准和建设要求扣0.5 ；评估项目评估要素分值评估方法评分标准2.未达到国家尸体解剖资 质认证要求扣1.0分。4.按照医疗废物管 理条例和医疗卫 生机构医疗管理办 法处理

18、医疗废物和 有害化学液体。1.2现场评估和考核1. 各项指标均达到国家要 求标准者得1.2分；2. 医疗废物和生活废物分类不清扣1.2分；3. 每违反1项医疗废物处 理条例扣0.5分，可扣至负 分。技术水平1.抽查当年（或前一 年）常规病理切片10 例（包括申请单、切 片、组化、免疫组化 资料等），必要时抽 查某时段全部病理 资料并对其进行复 查统计；51. 抽查10例病理切片， 每例0.5分，共5分；2. 部分正确者按比例 得分；3.诊断原则性错 误，不得分；（注：独立签署病理诊 断报告者，除符合人员 资质中1和2条要求 夕卜，还需要从事组织病 理学诊断工作 4年以 上0 ）1. 诊断原则性

19、错误，扣全 分；2. 非原则性错误，但影响治 疗，按70%比例扣分；3. 特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤 的分型不规范及对描述性 诊断术语不规范者按50%比例扣分；4. 巨检或书写报告不符合 要求者，按30%比例扣分；5. 若发现不符合独立签署 病理报告资质者单独签发 报告，每一份扣2分。2.抽查冷冻（或快速 石蜡）切片5例，要 求冷冻与常规诊断 符合率达90%上41. 抽查科室统计记录. 占本项分值30% （即卩1.2 分）；2. 抽查5例病理切片， 每例完全正确者的 0.8 分，5 例得 0.8X5X70% =2.8 分（占 70%）；2.若部分正确者按比 例得分；3.诊断原

20、则性 错误，不得分。1. 诊断原则性错误，扣全 分；2. 非原则性错误，但影响治 疗，按70%比例扣分；3. 特异性与非特异性炎症 概念含糊，对常见典型肿瘤 的分型不规范及对描述性 诊断术语不规范者按 50% 比例扣分；4. 巨检或书写报告不符合 要求者，按30%比例扣分； 以上得分 70%+抽查记录 30%=实际得分3.抽查细胞学阳性31.抽查6例病理切片，1.诊断原则性错误，扣全评估项目评估要素分值评估方法评分标准及可疑阳性涂片6例（包括申请单、涂片 等）；必要时备带病 理切片（或细胞学涂 片）考核资料若干 例，进行现场考核或 考试。每例0.5分，共3分；分；2. 非原则性错误，但影响治 疗，按70%比例扣分；3. 特异性与非特异性炎症概念含糊，对常见典型肿瘤 的分型不