儿科住院病历(化脓性扁桃体炎)

1、入院记录姓名： 性别：男 年龄：6岁 民族：汉族住址： 婚姻：未婚 出生日期：2012-07 证件号码： 工作单位：暂无 职业：学生详细地址： 联系电话： 联系人：* 关系：子女入院日期：2017-8-27 病史记录日期：2017-8-27 病史申诉者：患儿家长代诉 可靠程度：可靠 主述：咽痛，乏力2天。现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。即往史：平素体质一般，

2、否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常.家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。体格检查 T 38 W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好

3、，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，

4、各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊右下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可.辅助检查血常规：RBC:4.41*1012/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L。初步诊断：急性扁桃体炎医师：2017-8-27 11:00 首次病程记录患儿*，男，6岁，以“咽痛，乏力

5、2天”为主诉入院。患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟 “急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。入院查：T 38 W 23Kg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无

6、鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊左下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规:RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109

7、/L；CRP:16.63mg/L。初步诊断：急性扁桃体炎。诊断依据：1.主诉及现病史；2.咽部充血，扁桃体III度肿大等症状；3.血常规：RBC:4.41*1012/L, WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L。诊疗计划：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；雾化吸入（日1次）疗法；中成药清热解毒，化痰止咳；以及对症支持治疗。医师：2017-8-28 8：00 今日查房患儿自诉咽痛，乏力较前缓解，气促、喘憋症状改善，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T：37，神志清，精神欠佳，右下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗暂无更改。医师：2017-8-29 9:00 今日查房，患儿偶有咽痛，乏力症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神尚可，T：36.8，右下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食尚可，二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，余治疗暂无更改。医师：2017-8-30 08: