肺癌靶区勾画问题

1、几个有关肺癌靶区勾画问题的几个有关肺癌靶区勾画问题的讨论讨论2015.06.132015.06.13上海上海.靶区靶区 GTVGTV：肺不张及阻塞性肺炎？：肺不张及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可见肿瘤（肺部原发灶及可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚可能的引流淋巴结区域亚临床转移临床转移CTVCTV PTVPTV：摆位误差，移动误差：摆位误差，移动误差. 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分：PET/CT的应用Yin et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine

2、2013, 8:21.Guimaraes et al.World Journal of Surgical Oncology2014,12:203肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分：DW-MRI的应用.NSCLCNSCLC靶区靶区 GTVGTV：肺不张及阻塞性肺炎？：肺不张及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可见肿瘤（肺部原发可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶的亚临床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚可能的引流淋巴结区域亚临床转移临床转移CTVCTV PTVPTV：摆位误差，移动误差：摆位误差，移动误差.NSCLCNSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床

3、灶肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTVCTV的确定的确定 7070例例 腺癌：腺癌：2.69mm2.69mm 鳞癌：鳞癌：1.48mm1.48mm 95%95%覆盖覆盖: : 腺癌腺癌8mm 8mm 鳞癌鳞癌6mm6mmInt J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1015-24 .NSCLCNSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTVCTV的确定的确定中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 2003;25:566-8 4343例例 95%95%覆盖覆盖: : 腺癌腺癌7mm 7mm 鳞癌鳞癌5mm5mm.NSCLCNSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶

4、转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTVCTV的确定的确定Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:727-34 淋巴结直径淋巴结直径2cm,2cm,外放边外放边界界3mm3mm淋巴结直径淋巴结直径2cm2cm，边界，边界适当放大适当放大.NSCLCNSCLC靶区靶区 GTVGTV：肺不张及阻塞性肺炎：肺不张及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可见肿瘤（肺部原发灶及可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区可能的引流淋巴结区域亚临床转移域亚临床转移CTVCTV PTVPTV：摆位误差，移动误差：摆位误差

5、，移动误差.传统放疗传统放疗 亚临床病灶照射亚临床病灶照射50 Gy50 Gy 纵膈纵膈 同侧肺门同侧肺门 如果原发灶位于肺上叶或隆如果原发灶位于肺上叶或隆突水平以上的纵膈淋巴结有突水平以上的纵膈淋巴结有转移则包括锁骨上淋巴结区转移则包括锁骨上淋巴结区 大体肿瘤加量至大体肿瘤加量至60-65 Gy60-65 Gy选择性淋巴结照射选择性淋巴结照射. RTOG 9311RTOG 9311 一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）一项前瞻性研究（放射野为累及野照射） 有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内 或或外）外） 179179例进入本研究例进入本研

6、究 中位随访时间中位随访时间 1616个月个月 3131例出现区域性复发例出现区域性复发 2828例有明确的复发部位记载例有明确的复发部位记载 1414例放射野外例放射野外 1212例放射野内例放射野内 2 2例放射野内和外例放射野内和外 9%9%（14/17914/179）发生在放射野外）发生在放射野外Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:318-28.Radiation oncology 2009:4:5. N=200 N=200例例 IIIIII期期 NSCLCNSCLC 随机分为随机分为 累及野（累及野（IFIF）或选择性淋巴结照射）或选择性淋巴结照

7、射(ENI)(ENI) 治疗方法：治疗方法： 2 2周期化疗周期化疗+ +放疗放疗+2+2周期化疗周期化疗, 3DCRT, 3DCRT 剂量：剂量： IFIF： 68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI68-74Gy (2Gy/F) Vs. ENI：60-64Gy(2Gy/F)60-64Gy(2Gy/F)IFENIPOverall Response 90%79%0.032Radiation Pneumontis17%29%0.044Myelosuppression20%31%0.074Am J Clin Oncol 2007;30:239-44 .Am J Clin Oncol 2007

8、;30:239-44 .是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTVCTV-选择性淋巴结照射（选择性淋巴结照射（elective nodal elective nodal irradiation, ENI)irradiation, ENI)？ 常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有必要考虑不可见的亚临床灶必要考虑不可见的亚临床灶 进行进行ENIENI，放疗体积增大，毒性反应增大，放疗体积增大，毒性反应增大 远处转移是远处转移是NSCLCNSCLC放疗后失败的重要原因，部分弱放疗后失败的重要原因，部分弱化了局控的价值

9、化了局控的价值 无论早期还是局部晚期照射范围策略一致无论早期还是局部晚期照射范围策略一致 照射累及野，不做淋巴结引流区域预防性照射照射累及野，不做淋巴结引流区域预防性照射.SCLCSCLC靶区靶区 GTVGTV：化疗前：化疗前oror后后 CTVCTV：可见肿瘤（肺部原发灶及可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚可能的引流淋巴结区域亚临床转移临床转移CTVCTV .局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画勾画Cancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画勾画C

10、ancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画勾画Cancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画勾画Cancer 2012;118:278-87.局限期局限期SCLC-GTVSCLC-GTV勾画勾画Cancer 2012;118:278-87Recommendation：仅照射化疗后残留的原发灶和淋巴结：仅照射化疗后残留的原发灶和淋巴结.SCLCSCLC靶区靶区 GTVGTV：化疗前：化疗前oror后后 CTVCTV：可见肿瘤（肺部原发可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润灶及转移淋巴结）周围浸润

11、的亚临床灶的亚临床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚可能的引流淋巴结区域亚临床转移临床转移CTVCTV PTVPTV：摆位误差，移动误差：摆位误差，移动误差.局限期局限期SCLCSCLC原发灶及转移淋巴结原发灶及转移淋巴结周围浸润的亚临周围浸润的亚临床灶床灶CTVCTV如何确定？如何确定？回顾性分析，全组均不做淋巴引流区域预防性照射和回顾性分析，全组均不做淋巴引流区域预防性照射和IMRTIMRT技术技术常规组：常规组： GTV+8mmGTV+8mm为为CTV,CTV,在此在此CTVCTV基础上考虑基础上考虑ITVITV和和PTVPTV （3535例）例）省略省略CTVCTV组：组：GTVG

12、TV基础上考虑基础上考虑ITVITV和和PTV(54PTV(54例例) )Radiation Oncology 2014;9:17.局限期局限期SCLCSCLC原发灶及转移淋巴结原发灶及转移淋巴结周围浸润的亚临周围浸润的亚临床灶床灶CTVCTV如何确定？如何确定？Radiation Oncology 2014;9:17结论：应用结论：应用IMRTIMRT放疗时，省略放疗时，省略GTVGTV周边周边CTVCTV是可行的是可行的.SCLCSCLC靶区靶区 GTVGTV：化疗前：化疗前oror后后 CTVCTV：可见肿瘤（肺部原发灶及可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临转移淋巴结）周围浸

13、润的亚临床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区可能的引流淋巴结区域亚临床转移域亚临床转移CTVCTV PTVPTV：摆位误差，移动误差：摆位误差，移动误差.局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？ 目的目的：分析局限期小细胞肺癌分析局限期小细胞肺癌（ LS-SCLC LS-SCLC ）行累行累及野照射后的局部复发模式，以评价累及野照射及野照射后的局部复发模式，以评价累及野照射的安全性的安全性 材料与方法材料与方法：回顾性分析我院回顾性分析我院1997-20081997-2008年间进行年间进行的的2 2项放射治疗项放射治疗LS-SCLCLS-SCL

14、C的的IIII期临床试验资料。共期临床试验资料。共101101例患者纳入本研究。根据放疗前最近的胸部例患者纳入本研究。根据放疗前最近的胸部CTCT、按照累及野的原则设计放疗靶区，未行淋巴引流按照累及野的原则设计放疗靶区，未行淋巴引流区的预防性照射。区的预防性照射。孤立的淋巴结复发孤立的淋巴结复发（INFINF）定义）定义为治疗前未受累的淋巴结区出现的孤立淋巴结转为治疗前未受累的淋巴结区出现的孤立淋巴结转移移.图：76例局限期小细胞肺癌累及野照射后首发失败模式图：101例局限期小细胞肺癌放化疗后疾病无进展及总生存率27例为局部区域复发，15例发生在照射野内，10例照射野外，2例出现同时野内外复发

15、。INF的发生率为5%，均发生在同侧锁骨上窝。出现INF距放疗结束的中位时间为5个月（范围，1-18月）局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？局限期是否需要选择性淋巴结区域预防性照射？Xia B et al. Radiotherapy andOncology,2012:258-262.靶区靶区 GTVGTV：肺不张及阻塞性肺炎？：肺不张及阻塞性肺炎？ CTVCTV：可见肿瘤（肺部原发灶及可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶床灶CTVCTV 可能的引流淋巴结区域亚可能的引流淋巴结区域亚临床转移临床转移CTVCTV 化疗前后化疗前后 PTVPTV：摆位

16、误差，移动误差：摆位误差，移动误差.不同部位肺部肿块移动幅度（不同部位肺部肿块移动幅度（mmmm）肿瘤部位肿瘤部位 N N 头脚方向头脚方向 左右方向左右方向 前后方向前后方向 肺上野肺上野 14 2.014 2.00.6 2.10.6 2.10.6 2.10.6 2.10.50.5 肺中野肺中野 16 7.116 7.13.8 3.63.8 3.62.3 2.42.3 2.40.80.8 肺下野肺下野 29 29 14.314.34.2 4.2 2.42.40.2 2.30.2 2.30.90.9Wu KL, et al. IJROBP 2003;57(5):1345-1352.PTV：摆位

17、误差与患者移动测量结果：摆位误差与患者移动测量结果左右方向移动值为左右方向移动值为 4.24.21.2mm1.2mm；头脚方向移动值为头脚方向移动值为 4.64.61.5mm1.5mm射野冠状面扭转角度射野冠状面扭转角度1.81.81.21.2随机误差为随机误差为 3.4mm3.4mm2.4mm2.4mm系统误差为系统误差为 6.0mm6.0mm3.1mm3.1mm.胸部肿瘤放射治疗的摆位误差胸部肿瘤放射治疗的摆位误差( (mm)(1)mm)(1)验证方法验证方法 固定方法固定方法 病人数病人数 摄片数摄片数方向方向 系统系统 随机随机EPIDEPID 无无 2727 431431 左右左右

18、2.52.52.32.3 头脚头脚2.52.52.72.7EPIDEPID 无无 3535 374374 左左右右2.12.12.92.9 头脚头脚2.52.52.92.9 前后前后1.81.82.22.2EPIDEPID 两手固定两手固定 1616 98 98 左右左右5.15.12.52.5 头脚头脚2.82.83.53.5前后方向扭转前后方向扭转0.80.80 01.11.10 0EPIDEPID T T形杠形杠 8 8 5353 左左右右2.52.52.02.0 头脚头脚 2.02.02.82.8PFPF T T形杠形杠 1111 170 170 左右左右 3.73.7 头脚头脚5.1

19、5.1 前后前后5.15.1头脚方向扭转头脚方向扭转1.01.00 0前后方向扭转前后方向扭转0.90.90 0.胸部肿瘤放射治疗的摆位误差胸部肿瘤放射治疗的摆位误差(mm)(2)验证验证方法方法 固定方法固定方法 病人数病人数 摄片数摄片数 方向方向 系统系统随机随机PFPF 真空体模真空体模 1111 170170 左右左右5.35.3 头脚头脚5.45.4 前后前后3.63.6 头脚方向扭转头脚方向扭转 1.41.40 0 前后方向扭转前后方向扭转 0.70.70 0注：系统注：系统、随机随机分别为系统误差和随机误差的标准差。分别为系统误差和随机误差的标准差。 EPIDEPID：电子射野

20、成象仪；电子射野成象仪； PFPF：射野片射野片Recommendations：Head & Neck:2.0mm; Prostate:2.5mm; General pelvic:3.5mm Lung: 3.5mmHurkmans W. Radiother Oncol 2001;58(2):105-120.肿块移动：肿块移动： 前后和左右方向：前后和左右方向：2.4mm2.4mm 上下方向：上下方向：3.9mm(0-123.9mm(0-12）摆位误差：摆位误差：553553张张EPIDEPID 系统误差：前后系统误差：前后2.0mm,3,0mm2.0mm,3,0mm 随机误差：随机误差

21、：3.2mm,2.6mm3.2mm,2.6mm综合两因素：综合两因素：上下：上下：15mm15mm 前后左右：前后左右：11mm11mmRadiot oncol 1998，48：71-77 .PET CT在肺癌放射治疗计划中的应用在肺癌放射治疗计划中的应用PET CT靶区勾画的常用方法靶区勾画的常用方法1.阈值法：阈值法： a.固定阈值法：固定阈值法：SUV2.5，40%SUVmax，50%SUVmax b.可变阈值法：可变阈值法：Black等等：31+59/(mean SUV) Biehl等等：59lg(CT-GTV-18）c.靶本底比值法：靶本底比值法：SBR法（法（Source-to-B

22、ackground Ratio）2.自适应程序算法自适应程序算法：模糊隐马尔可夫链分割算法模糊隐马尔可夫链分割算法(FHMC) 模糊模糊C均值分割算法均值分割算法 (FCM) SUV和梯度向量流活动轮廓模型和梯度向量流活动轮廓模型(GVF )局部自适贝叶斯式分割算法（局部自适贝叶斯式分割算法（FLAB）.Figure 1 PET image-guided dose painting to 74 Gy in region with an SUV 13.8 using IMRT to improve biological conformality while keeping the rest of

23、 the target volume at 60 Gy to keep a normal lung within a dose volume constraintin stage IIIB NSCLC with contralateral mediastinal/hilar lymph node involvement.PETPET与肿瘤放射治疗计划与肿瘤放射治疗计划.RTOG 0515.RTOG 0515.PETPET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素 对于伴有肺不张和对于伴有肺不张和/ /或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 虽然虽然PETPETCTCT对于淋巴结判断的准确性高于单用对于淋巴结判断的准确性高于单用CTCT，但仍但仍有一有一定的假阴性和假阳性率定的假阴性和假阳性率 PETPET所显示的肿瘤体积也受到显像阈