血栓弹力图(TEG)在输血管理方面的应用

1、美国血液技术公司美国血液技术公司临床部：杨秋思临床部：杨秋思微信号）（微信号）血栓弹力图（TEG）在输血管理方面的应用为何要对输血进行管理？3Copyright 2012 Haemonetics Corporation“血荒血荒”将长期存在，节约用血需将长期存在，节约用血需“精益求精益求精精”全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。4Copyright 2012 Haemonetics Corporationq输血感染并发症输血感染并发症HIV肝炎肝炎 乙/丙/丁/庚型肝炎巨细胞病毒感染寄生虫感染 梅毒螺旋体 疟原虫 弓形虫其他感染 EBV感染 微小

2、病毒感染 人类T淋巴细胞病毒输血感染并发症输血感染并发症5Copyright 2012 Haemonetics Corporation临床需要输血原因临床需要输血原因血液疾病血液疾病危重症危重症严重创伤严重创伤术后术后颅脑手术腹部手术骨科手术血友病血小板减少性紫癜白血病颅脑创伤多发创伤药物干预药物干预抗血小板药物（阿司匹林、波立维）抗凝药（低分子肝素）输血需求输血需求DIC多脏器功能衰竭消化道出血凝血因子缺乏/DIC纤溶亢进凝血因子消耗/生成障碍纤溶亢进内皮受损创伤性凝血（低凝/纤溶亢进）手术止血不当低凝、纤亢肝素残留药物过量药物过量/残留残留6Copyright 2012 Haemoneti

3、cs Corporation输血管理的目标输血管理的目标 在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品 避免患者不必要的输血，减少输血并发症 最大可能改善患者的预后 减轻患者经济负担传统凝血检测的局限性8Copyright 2012 Haemonetics Corporation基础知识回顾基础知识回顾凝血系统凝血系统凝血分为外源性和内源性凝血凝血分为外源性和内源性凝血2条途径条途径血小板激活，释放，聚集凝血酶激活凝血酶激活纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白交织纤维蛋白交织血栓形成血栓形成XIIXIIXIIaXIIa9Copyright 2012 Haemonetics Corporation基础

4、知识回顾基础知识回顾凝血系统凝血系统凝血过程主要分为凝血过程主要分为3个阶段个阶段外源性途径内源性途径ADP：二磷酸腺苷；TXA2：血栓素A2凝血系统简易示意图凝血过程3阶段：第1阶段：凝血酶原激活物的形成第2阶段：激活凝血酶原，形成凝血酶第3阶段：纤维蛋白原被激活，形成纤维蛋白交织网，并与血小板相互作用，形成血栓XIIIa因子交联10Copyright 2012 Haemonetics Corporation传统凝血检测指标传统凝血检测指标出血出血血栓血栓凝血瀑布血小板PTTPTTPT/INRPT/INRPLTPLT计数计数出血时间出血时间血小板聚集血小板聚集D-dimersD-dimers

5、FDPsFDPs11Copyright 2012 Haemonetics CorporationPT/INRAPTT出血时间出血时间D-dimerFDPPLT计数计数S 凝血全貌凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶传统凝血检测存在很大局限性传统凝血检测存在很大局限性12Copyright 2012 Haemonetics Corporation传统凝血检测存在很大局限性传统凝血检测存在很大局

6、限性APTT和PT检测检测样本为血浆，无血细胞参与不包括血小板对凝血的贡献（约80%的凝血块强度由血小板贡献）不包括纤维蛋白原功能检测PT/APTT仅能反应凝血启动阶段（只能反应4%凝血酶的生成）不能预测血栓风险，不能判断预后纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定FDP和D-dimer仅反映纤溶阶段，不反映凝血过程传统检测只能提供整个凝血过程的一些片段信息,检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估13Copyright 2012 Haemonetics Corporation指南指南/文献文献传统凝血检测与临床相关性差传统凝血检测与临床相关性差严重创伤出血处理的欧洲指南

7、2013【1】 PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”2013【2】 APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。中华医学会严重创伤输血专家共识2013解读【3】常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。大量文献均证明传统凝血检测与临床预后相关性差 APTT时间的增加与外科手术后的肝素反跳无关Teneja et al Can J Anesth 2009;5

8、6:7 在急诊科引入快速TEG能够替代传统凝血测试： 来自1974例连续的创伤患者的经验。”Annals of Surg 2012: Sep; 256(3):476-86 APTT 、INR-PT 、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列“常规” 凝血检测，已被证实对CPB术后的出血没有任何的预测价值 Can J Anesth/ J Can Anesth (2009) 56:478-482传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）14Copyright 2012 Haemonetics Corporation新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用新的细胞学机制，进

9、一步强调到血小板的作用启动扩大播散Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389 新的细胞学基础

10、的凝血模式：启动启动-放大放大-扩增扩增 对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用传统凝血理论新型细胞学理论96%4%血栓弹力图能监测什么？16Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG 50005000为全血检测，能够更真实体现患者为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌凝血全貌 血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性S 凝血状态凝血状态检测整个凝血过程检测: 血凝块强度 / 时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献17Copyright 20

11、12 Haemonetics CorporationTEG有有4种检测试类型，每一种检测都有明种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值确的临床应用价值 高岭土激活高岭土激活 高岭土高岭土+TF激活激活 高岭土激活高岭土激活 1个普通杯 1个肝素酶杯肝素酶杯1.普通普通检测检测2.快速快速TEG4.血小血小板图板图3.肝素肝素酶对比酶对比注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂TEG图形图形激活剂激活剂参数：R、K、a、 MA 、LY30参数：R、K、a、 MA 、LY30特殊价值：MAADP, AD

12、P，AA抑制率高岭土激活-基础图形ADP+A激活-ADP图AA+A激活-AA图A激活-纤维蛋白图18Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG 的图形能综合反映凝血和纤溶的图形能综合反映凝血和纤溶2 2方面功方面功能能（以普通检测为例）（以普通检测为例）血栓形成的动力学原理血栓形成的动力学原理反应时间，形成首个明显血栓反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度血栓达到特定硬度LY30最大凝块强度最大凝块强度 血栓的最大强度血栓的最大强度在最大凝块强度在最大凝块强度 (MA) 值确定值确定30 分钟后血栓溶解的百分比分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝

13、血参数凝血参数 纤溶参数纤溶参数Copyright 2009 Haemonetics Corp.*Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG每个参数都有明确的临床意义每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝 R 延长(min)R 缩短(min) K延长 (min)a 变小(deg)K缩短 (min) a 增大(deg) MA降低 MA增大血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板

14、 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解20Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG技术的优势技术的优势1.全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）的贡献2.检测结果与临床症状相符合。3.与凝血细胞机制的“三个阶段三个阶段”相吻合；又检测了纤溶状态启动阶段放大阶段扩增阶段，凝血酶爆发LY 30LY 30纤溶4. 快速检测，辅助临床治疗21Co

15、pyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险出血风险血栓风险血栓风险22Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶对比检测肝素酶对比检测绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本

16、中没有肝素存在R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在R-R普通(低凝)，,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致23Copyright 2012 Haemonetics Corporation血小板图检测血小板图检测-血小板功能评估的可靠工血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效1.ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯

17、吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林3.Full (ADP & AA)基线基线药物作用药物作用(ADP, AA)纤维蛋白纤维蛋白血小板图描记图血小板图3个重要参数 抑制率（ADP/AA抑制率） MAADP幅度 MACKTEG小板图检测原理MACKMAADP/AAMAA枸橼酸抗凝管肝素抗凝管24Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG的每种检测参数都有明确的正常范围和的每种检测参数都有明确的正常范围和对应的临床意义对应的临床意义检测类型检测类型常用参数常用参数正常范围正

18、常范围参数意义参数意义临床价值临床价值普通检测普通检测R5-10min代表凝血启动阶段，凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足,或者受抗凝药物及血液稀释影响（反之）K1-3min血凝块生成速率，代表纤维蛋白原的功能K时间延长提示纤维蛋白原功能不足（反之）Angle53-72Angle角增大提示纤维蛋白原功能增强（反之）MA 50-70mm主要反应血小板功能MA值增大：提示血小板功能亢进（反之）LY307.5%反映纤溶功能（结合D-dimer，可更好区分原发性和继发性纤溶亢进）LY30增大，提示纤溶亢进EPL10min，且R-R2min，提示患者体内有明显肝素残留判断出血原因是否与肝素残留有关

19、（介入手术、透析、体外循环术后）血小板图血小板图检测检测ADP抑制率ADP抑制率30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂抗血小板作用不足AA抑制率AA抑制率50%* ，提示的抗血小板作用不足MAADP，可为ADP类抗血小板药物个体化治疗提供为外科提供手术时机MACK是预测PCI后接受氯吡格雷治疗期间，HPR风险增加3倍倍*Sambu N, et al。Heart, 2012, 98(9): 706-711.25Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG异常参数异常参数-对应临床处理措施对应临床处理措施By Prof. Ji 检测类型检测类

20、型常用参数常用参数临床意义临床意义临床措施临床措施普通检测普通检测(r-TEG)R R 4 min酶动力型高凝抗凝药物14min R R R20 min凝血因子FFP 1015ml/kg46mm MAMA 54 mm血小板功能0.3ug/kg DDAVP41mm MA MA 45 mm血小板功能 血小板MAMA 40mm血小板功能血小板7.5%EPL 15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶肝素酶对比肝素酶对比检测检测R与R比较肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和（具体略）血小板图检血小板图检测测AA ADP 抑制率AA抑制率%或,提示

21、抗血小板药效不足，可加量抗血小板药物或调整药物类型合并临床出血，血小板抑制情况抑制率提示血小板功能过度抑制，可减量/停用血小板或者给予输入适量PLTMAADPMAADP31mm,提示血小板功能过度抑制，原则同抑制率Bliden K P, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 49(6): 657-666.26Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG临床应用范围广泛临床应用范围广泛 抗血小板药物监测抗血小板药物监测 阿司匹林/氯吡格雷抵抗 抗血小板药物引起的出血风险 围术期

22、凝血围术期凝血/出血监测出血监测 术前准备 服用阿司匹林/氯吡格雷及抗凝药物治疗者 血友病等特殊患者 术中监测 肝素抗凝效果 出血原因 成分输血 术后 肝素中和是否完全（CPB手术） 手术切口出血 2次手术风险评估 血栓事件评估（肺栓塞、支架内血栓/桥血管血栓） 急危重症患者急危重症患者 是否合并DIC？分期？ 危重程度/预后评估 出血原因/成分输血 严重外伤患者严重外伤患者 纤溶亢进诊治 是否需要大输血 临床不明原因出血临床不明原因出血 出血原因？ 成分输血？ 抗凝药物效果监测抗凝药物效果监测（尤其反复血栓事件者） 低分子肝素/普通肝素 X因子抑制剂 DTI 其他：其他：溶栓治疗/脑卒中风险

23、评估等27Copyright 2012 Haemonetics Corporation多项指南推荐使用多项指南推荐使用TEG指导临床用血指导临床用血发表时间发表时间指南指南输血建议输血建议2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会

24、麻醉分会围手术期输血指南凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及麻醉师大出血管理指南处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年美国心脏病协会（

25、ACCF/AHA) 心外科手术指南围术期出血、输血管理 IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）28Copyright 2012 Haemonetics Corporation多项指南推荐使用多项指南推荐使用TEG指导临床用血指导临床用血发表时间发表时间指南指南输血建议输血建议2010年严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治

26、疗。(2C)出血和凝血病处理 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制, 应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南 监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，只能检测凝血初级阶段，反映反映4%凝血凝血酶的产酶的产生

27、，因此常规检测正常而凝血功能可能异常生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品节省血制品的使用 出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )29Copyright 2012 Haemonetics Corporation麻醉指南麻醉指南-欧洲麻醉学会欧洲麻醉学会(ESA)(ESA)“围手术期严重出血管理指围手术期严重出血管理指南南”（

28、20132013）欧洲麻醉学会(ESA)近期发布 “围手术期严重出血管理指南”201330Copyright 2012 Haemonetics Corporation麻醉指南麻醉指南-欧洲麻醉学会欧洲麻醉学会(ESA)(ESA)“围手术期严重出血管理指围手术期严重出血管理指南南”（20132013）凝血状态评估 该指南建议，根据床旁（POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导心外术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估 该指南建议，术前进行血小板功能检测来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。凝血管理 血浆纤维蛋白原水平1.5倍参考值，INR1.5

29、或者，推荐输入FFP（1B）Fib和冷沉淀和冷沉淀推荐根据决定是否继续输入，紧急情况下，应使Fib浓度至少达到1.0g/L(1C)血小板血小板推荐根据及时调整血小板输注量（1C）如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）成分输血成分输血应根据患者临床表现及实验室检查结果（）及时调整血液成分的输注量抗纤溶治疗抗纤溶治疗根据指导抗纤溶药物（2C）共识摘要共识摘要34Copyright 2012 Haemonetics Corporation成分输血成分输血将TEG用于指导输血管理、紧急情况下15-30min提供同型相容红细胞（而非直接发放O型红

30、细胞）等观点，对严重创伤的患者的输血治疗提出了较合理的推荐意见。Fib和冷沉淀和冷沉淀当Fib1.5-2.0g/L或，应输注Fib或冷沉淀，而对于产科大出血患者，Fib下降的更快，更加推荐早期补充冷沉淀。DICD-二聚体及可提供早期预警信号。大量输血早期输注足量的FFP、血小板和冷沉淀，早期防治创伤性凝血病，可有效预防DIC总则总则常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。而TEG包括凝血和纤溶两部分，能动态反映凝血状态。因此，对于有条件的医疗机构，创伤性凝血病的特征和指导输

31、血。共识解读摘要共识解读摘要35Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床可常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床输血科输血科-血液管理血液管理3637Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG可对不明出血原因进行初筛可对不明出血原因进行初筛D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统传统方式方式V

32、II因子TEG 检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子VIII因子XI因子IX因子新的方式新的方式阿司匹林氯比格雷肝素残留？肝素残留？药药物抑制血小板功能？物抑制血小板功能？肝素酶对比肝素酶对比血小板图血小板图普通普通TEGTEG38Copyright 2012 Haemonetics Corporation输血管理输血管理-临床案例临床案例1 1临床临床申请申请200mL200mL血浆血浆输注输注TEGTEG检测：检测：凝血功能正常凝血功能正常，建议临床医生重新评估患者凝，建议临床医生重新评估患者凝血功能血功能39Copyright 2012 Haemonetics Corporation

33、输血管理输血管理-临床案例临床案例2 2临床申请临床申请400mL400mL血浆血浆输注输注TEGTEG检测：检测：血小板不足或功能低下血小板不足或功能低下，建议临床结合临床状，建议临床结合临床状况输注血小板况输注血小板40Copyright 2012 Haemonetics Corporation输血管理输血管理-临床案例临床案例3 3临床申请临床申请200mL200mL血浆输注血浆输注TEGTEG检测：凝血活性高，建议结合临床检测：凝血活性高，建议结合临床进行抗凝进行抗凝治疗治疗41Copyright 2012 Haemonetics Corporation北京阜外心血管医院使用北京阜外心血管医院使用TEG指导临床输血指导临床输血2008-2015年输血率和输血浆率42Copyright 2012 Haemonetics Corporation国内医院通过国内医