中心ICU携手圈

1、降低手卫生不规范率降低手卫生不规范率 “携手圈携手圈”结题汇报结题汇报重症医学科2016年10月ICU手部细菌对照图主 题 选 定 手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。 追求追求“零感染零感染”是我们的终极目标。是我们的终极目标。 文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少径，通过院内洗手可以减少30%30%的医院感染。（车莹，医务人员手卫生依的医院感染。（车莹，医务人员手卫生依从性现状及影响因素从性现状及影响因素.

2、.当代护士，当代护士，2012,2012,（1111）:12-13:12-13）、）、 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务人员手卫生依从性调查务人员手卫生依从性调查. .中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，2011,212011,21（9 9）：）：1848-18491848-1849） 全体医护人员。全体医护人员。采集对象采集对象 2016 2016年年3 3月月14 201614 2016年年4 4月月2222。采集时间采集时间 采用观察记录的方式对一个月内随机抽取的采用观察记录的方式对一个月内随机抽取

3、的 350350例医护操作进行调查并统计分析。例医护操作进行调查并统计分析。采集方式采集方式现况调查现况调查现况调查现况调查月月/ /周周 采集人次采集人次合计合计执行执行未执行未执行不规范不规范率率无菌操作无菌操作前前接触患者接触患者前前接触患接触患者后者后接触体液接触体液后后接触患者接触患者环境后环境后3/312361061175591621.3%3/4122210385546916.4%4/120251051070581217.1%4/229261051080671316.3%4/32520155570561420.0%累计981295524443502866418.2%月月/ /周周

4、原因分析原因分析合计合计忙碌，事多，忙碌，事多，嫌嫌麻烦麻烦基础设施基础设施差差认为可用戴手认为可用戴手套代替套代替洗手洗手洗手步骤不洗手步骤不完整完整怕手会怕手会粗糙粗糙认为手干净认为手干净3/3661210163/434110094/1522111124/2452110134/344211214合计2221864364百分比34%33%13%9%6%5%100%解解 析（鱼骨头）析（鱼骨头）知识缺乏知识缺乏基础建设差基础建设差认为自己手干净认为自己手干净设备问题设备问题督查环节未落实好督查环节未落实好激励机制不完善激励机制不完善缺乏统一的评价流程缺乏统一的评价流程物物缺少手卫生重要性意识缺

5、少手卫生重要性意识无干手纸无干手纸巾巾相互监督相互监督未完全掌握手卫生方法未完全掌握手卫生方法认为戴手认为戴手套可以代套可以代替洗手替洗手人人环环法法认知错误认知错误怕手粗糙怕手粗糙无菌观念不强无菌观念不强洗手水池不洗手水池不齐全齐全流程制度流程制度不完善不完善方法不对方法不对未形成良好的氛围未形成良好的氛围黄黄框为大要因，框为大要因， 紫紫框为中要因框为中要因蓝蓝圈为末端原因分析圈为末端原因分析，标标红红者重要的要者重要的要因因手卫生手卫生不规范不规范节约洗手液和手消毒剂节约洗手液和手消毒剂洗手步骤不完整洗手步骤不完整 怕怕手粗糙手粗糙 洗手步聚不完整洗手步聚不完整认为戴手套可以代替洗手认为

6、戴手套可以代替洗手 治标问题治标问题过渡问题过渡问题治本问题治本问题 忙碌，事多，嫌麻烦忙碌，事多，嫌麻烦认为手干净认为手干净 基础设施差基础设施差要要 因因 分分 析析 ( ( 冰山图冰山图) )只要改善问题只要改善问题20%的主要的主要因素就能取得预计效果的因素就能取得预计效果的80%二八法则二八法则 二八定律二八定律最省力法则、不平衡原则最省力法则、不平衡原则 认清主要原因，抓住主要问题，认清主要原因，抓住主要问题，改善主要矛盾，取得满意效果改善主要矛盾，取得满意效果现现 状状 把把 握（柏拉图解析）握（柏拉图解析）80要要 因因 筛筛 查查 结结 果果造成手卫生依从性差的原造成手卫生依

7、从性差的原因因发生次数发生次数所占比例（所占比例（% %）忙碌，事多，嫌麻烦忙碌，事多，嫌麻烦22223434基础设施差基础设施差21213333认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手8 81313 根据根据80/2080/20原则（原则（80%80%的结果是由的结果是由20%20%的原因造成的），得的原因造成的），得出主要的原因是前三者。故出主要的原因是前三者。故本圈改善的重点是：本圈改善的重点是：忙碌事多嫌麻烦；忙碌事多嫌麻烦； 基础设施差基础设施差 ； 认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手目目 标标 设设 定定 目标值=现况值（现况值累计百分比圈能力) 目标值目标值=64(

8、640.80.84)=21对对 策策 实实 施施1 1主要因主要因素素忙碌忙碌、事多、嫌麻烦、事多、嫌麻烦对策内容：1、增加护理人员，改变排班模式。2、组织学习ICU科手卫生重要性及必要性，充分提高对手卫生的认识。3.加强手卫生知识宣传，增强手卫生观念。4.根据药检结果张贴对应的隔离标示，提示注意手卫生。对策实施：1、增加护理人员，改变排班模式，确保充足人员上班。2.组织医务人员进行手卫生相关知识学习，使大家充分认识手卫生的重要性与必要性。平时加强手卫生知识宣传，不断提高医务人员手卫生观念。3.对特殊患者（如多重耐药菌患者）采取隔离措施，张贴标示，提醒医务人员时时刻刻注意手卫生，防止交叉感染。

9、4.各班小组长时时提醒各班成员，从潜意识提高对手卫生的认识。对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，降低手卫生件数。对策效果 ：由实施前平均4.4人/每周，减少到0.8人/每周。CP DA对对 策策 实实 施施2 2主要因主要因素素基础实施差基础实施差对策内容：1.更换陈旧洗手设施，增加洗手水池，并张贴洗手标示图。2.增加医用洗手液与擦手纸巾。3每床增加快速手速效消毒剂。对策实施：1.按照ICU建设标准增加洗手水池，将洗手池开关改为脚踏式，并在每个洗手池边张贴七步洗手法标示图及注意事项。2.每个洗手池边放置医用洗手液、装订纸巾盒，放置干手纸巾供擦手用。每张病床边及门口处放置手速效消毒剂。3.治

10、疗班每天负责检查、补充洗手液与手速效消毒剂。对策处置：确认该对策为有效对策，降低手卫生件数。对策效果：由实施前平均人4.2/每周，减少到0.6人/每周。CP DA对对 策策 实实 施施3 3主要因主要因素素认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手对策内容：1在护理患者显眼处粘贴手卫生提示标语、手卫生简易操作流程图。2组织学习七步洗手法。专人负责手卫生采样。3加强对低年资、实习人员的培训及考核。4各小组长负责监督组员，护士长不定时抽查。对策实施：1.组织全科人员学习七步洗手法并进行考核，要求人人合格。2.加强对低年资、实习人员、护工的培训，不定时抽查与考核。3.各班小组长负责组员的培训，住院

11、老总及院感质控员负责医生的培训。4.质控人员负责手卫生采样，每月至少一次。医院院感科每季度抽查采样结果。对不合格的进行深入分析，查找原因，及时进行改进。对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，降低手卫生件数。对策效果：由实施前平均1.6人/每周，减少到0.4人/每周。CP DA改善后ICU医务人员手卫生不规范调查（2016年8月26-9月27调查350例）手手卫生不规范率卫生不规范率=14/350=14/350* *100%=4100%=4% %月月/ /周周 原因分析原因分析合计合计忙碌，事多，嫌忙碌，事多，嫌麻烦麻烦基础设施基础设施差差认为可用戴认为可用戴手套代替手套代替洗洗手手洗手步骤洗

12、手步骤不不完整完整怕手会怕手会粗糙粗糙认为手干净认为手干净6/11 11 11 11 10 01 156/21 11 10 00 01 10 03 36/30 00 01 11 11 10 03 36/41 11 10 00 00 00 02 27/11 10 00 00 00 00 01 1合计43222114百分比29%21%14%14%14%7%100%效效 果果 确确 认认目标达成率目标达成率 = = = 116.3%进步率进步率 = = = 78.1%100%-目标值目标值改善前改善前改善后改善后改善前改善前100%21-6414-64100%-改善前改善前改善后改善后改善前改善前1

13、00%6414-64改善后柏拉图改善后柏拉图64改改 善善 前前 后（柱状图）后（柱状图）有有 形形 成成 果（果（洗手考核表）洗手考核表）时间： 姓名： 合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹

14、到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分5有有 形形 成成 果果脚踏式开关脚踏式开关完善洗手设施完善洗手设施标标 准准 化化接触患者前接触患者前快速手消毒液快速手消毒液按七步洗手消毒按七步洗手消毒接触患者展开治疗接触患者展开治疗双手是否有可见污物双手是否有可见污物有，流动水七步洗手有，流动水七步洗手无，快速手消毒无，快速手消毒接触下一位患者展开治疗接触下一位患者展开治疗圈内圈内1212人，民主评分，每项分别人，民主评分，每项分别5 5、3 3、1 1分共计分共计6 60 0分分编号编号 项目名称项目名称活动活动前前活动活动后后成长

15、值成长值总分总分 平均平均分分总分总分平均分平均分1QCC手法121544.53.52团队精神242574.752.753参与度181.5574.753.254沟通协调302.5544.525活动信心181.5544.536思考能力242574.752.757责任心363574.751.758和谐度302.5544.52无无 形形 成成 果果 圈能力增长平均分达到圈能力增长平均分达到2.652.65分分强化手卫生，控制院强化手卫生，控制院内感染，是患者安全内感染，是患者安全的保障。的保障。提高自身素质，提高提高自身素质，提高自觉性和积极性，增自觉性和积极性，增强自我价值观及自我强自我价值观及自

16、我管理的能力。管理的能力。 降低感染率，提高医降低感染率，提高医疗质量，疗质量，提高医院社提高医院社会效益。会效益。无无 形形 成成 果果评价题目评价题目院院方方政政策策重重要要性性迫迫切切性性圈圈能能力力可可行行性性总分总分 顺顺序序提案提案人人选选定定降低医护人员手卫生不规范率3.333.332.332.332.332.332.332.333.173.17 16.8216.822 2曹蕾保障保障ICUICU仪器设备完好率仪器设备完好率44.254.674.834.67 22.421张奎张奎 提高护理文件书写规范率2.72.71.83.3215.23薛丽敏 加强语言障碍患者的沟通率332.22.22.312.74陈晓燕 下下 一一 步步 目目 标标关关 注注 手手 卫卫 生生-健健 康康 你你 我我 他他也许由于你的疏忽，也许由于你的疏忽，给他人带来不应有的痛苦。给他人带来不应有的痛苦。也许由于你的大意，也许由于你的大意，给他人带来不应有的损失。给他人带来不应有的损失。也许由于你的不自觉，也许由于你的不自觉，给