临床科室如何准备

1、 ICU ICU如何准备医院等级评审如何准备医院等级评审山东大学第二医院山东大学第二医院重症医学科重症医学科 马承恩马承恩 专家检查方法专家检查方法（追踪方法学）（追踪方法学）看：看：环境、操作前后的洗手、床头抬高等。环境、操作前后的洗手、床头抬高等。问问：院感知识、应急预案、病情、制度等。院感知识、应急预案、病情、制度等。 查查：制度、病历、医疗质量与安全、院感、制度、病历、医疗质量与安全、院感、 药品等管理资料，六步洗手法。药品等管理资料，六步洗手法。记：记：亮点、缺点，需要进一步追踪的问题等。亮点、缺点，需要进一步追踪的问题等。 内容提纲内容提纲1.1.吃透评审要求吃透评审要求2.2.科

2、室制度、医疗核心制度、法律法规科室制度、医疗核心制度、法律法规；3.3.院感、消毒隔离；院感、消毒隔离；4.4.应急预案应急预案5.5.临床工作临床工作6.6.书面材料书面材料 1. 1. 学习研究评审要求学习研究评审要求 对评审细则，逐条反复研究，对评审细则，逐条反复研究， 找出问题和不足，并尽可能解决。找出问题和不足，并尽可能解决。 力争满足所有要求力争满足所有要求 例如：例如：硬件问题、人员数量、资格认证、授权等，达到卫硬件问题、人员数量、资格认证、授权等，达到卫 生部生部ICUICU建设与管理指南的要求；建设与管理指南的要求； 细则要求的数据等，都要统计好；细则要求的数据等，都要统计好

3、； 细则要求的工作，一些以前没做好，现在开始做好；细则要求的工作，一些以前没做好，现在开始做好； 等等。等等。 2.2.科室制度、职责、医疗核心制度、法律法规科室制度、职责、医疗核心制度、法律法规 健全科室制度：健全科室制度： 主要是制定医院制度中没有的、适合本科室特点的部分主要是制定医院制度中没有的、适合本科室特点的部分制度（例如制度（例如ICUICU转入、转出标准）。转入、转出标准）。 人人熟知各项制度、职责。人人熟知各项制度、职责。 更重要的是制度的落实更重要的是制度的落实要体现出来要体现出来。 成立各种小组：成立各种小组：（包括护理人员）（包括护理人员） 医疗质量与安全、院感、病案、医

4、疗质量与安全、院感、病案、 抗生素使用、药品管理、住院医师培训等小组抗生素使用、药品管理、住院医师培训等小组 3. 3. 院感、消毒隔离院感、消毒隔离 培训和熟知：培训和熟知： 六步洗手法六步洗手法-各级人员都应学会各级人员都应学会 （护理员、卫生员）（护理员、卫生员）。 特殊感染（暴发流行）处理预案；特殊感染（暴发流行）处理预案； 呼吸机相关肺炎、导管感染、尿管感染预防措施；呼吸机相关肺炎、导管感染、尿管感染预防措施； 院感上报等。院感上报等。 关键是落实情况关键是落实情况-可能问，也可能查资料，。可能问，也可能查资料，。4.4.各种应急预案各种应急预案（火灾、停水、停电、停氧等）（火灾、停

5、水、停电、停氧等） 人人知晓人人知晓 培训、演练培训、演练5.5.与临床有关问题与临床有关问题 熟悉病情：熟悉病情：重要，重要，全体医护人员。全体医护人员。 输血指征输血指征 抗生素使用抗生素使用：分级管理，使用率、使用强度。分级管理，使用率、使用强度。 血气、血糖报告问题血气、血糖报告问题 知情同意书知情同意书：替代方案，术者签字，患者授权。替代方案，术者签字，患者授权。 可能走访家属。可能走访家属。6.6.书面材料书面材料 准备哪些材料准备哪些材料1 1. .医疗质量与安全小组活动医疗质量与安全小组活动2.2.院感质量控制院感质量控制3.3.住院医师规范化（三基三严）培训住院医师规范化（三

6、基三严）培训4.4.危重、疑难、死亡病例讨论危重、疑难、死亡病例讨论5.5.抗生素使用抗生素使用6.6.危急值危急值7.7.不良事件报告、纠纷预警不良事件报告、纠纷预警8.8.毒、麻、精药品管理毒、麻、精药品管理 单病种、临床路径？单病种、临床路径？9.9.科室制度科室制度10.10.工作流程工作流程11.11.诊疗规范诊疗规范12.12.技术操作规范技术操作规范13.13.诊疗指南诊疗指南14.14.健康宣教健康宣教15.15.随访随访16.16.科务活动科务活动 材料中记录什么？材料中记录什么？ 内容包括内容包括 一、分析总结某方面工作的优、缺点一、分析总结某方面工作的优、缺点 二、问题的

7、原因二、问题的原因 三、下一步改进措施三、下一步改进措施 四、评价四、评价以前存在的问题以前存在的问题的整改效果。的整改效果。 准备材料时注意什么？准备材料时注意什么？ 数据真实，经得起追踪法检查。数据真实，经得起追踪法检查。 资料中资料中重要的是体现持续改进、有成效。重要的是体现持续改进、有成效。 分工准备，科主任全盘把关分工准备，科主任全盘把关 ICUICU医疗质量与安全小组第医疗质量与安全小组第1 1次活动记录次活动记录 （重点是病案质量）（重点是病案质量）时间：时间：2011-01-27 2011-01-27 地点：地点：ICUICU医师办公室医师办公室参加人员：参加人员：检查内容检查

8、内容：重点检查：重点检查20112011年年1 1月份运行月份运行 病历质量病历质量。 检查依据及方式检查依据及方式： 根据根据山东省病历书写规范山东省病历书写规范（20102010年版）进行年版）进行 检查；抽查检查；抽查1 1月份各医疗组运行病历各月份各医疗组运行病历各3 3份。份。 第第1 1份病历：患者姓名：份病历：患者姓名： 住院号：住院号： 分管三级医师：某某某、分管三级医师：某某某、 第第2 2份份一、检查结果一、检查结果： （一）优点：（一）优点： 1. 1. 首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。 2.2.（二）存在问题：（二）存

9、在问题： 1.1.病程记录签字不及时（病程记录签字不及时（医师、医师、） 2 2二、原因分析：二、原因分析： 1.1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。电子病历重复打印后未及时告知其他医师。 三、改进措施：三、改进措施： 1.1.病历重打印时，及时通知有关医师签字。病历重打印时，及时通知有关医师签字。 四、整改效果评价：四、整改效果评价： 针对上个月检查手卫生时发现的问题，本月进行了复查，针对上个月检查手卫生时发现的问题，本月进行了复查，现场抽查现场抽查4 4名医务人员，进行洗手演练，结果名医务人员，进行洗手演练，结果。 医务部或院感科等医务部或院感科等医院督导反馈意见的整改情况医院督导反

10、馈意见的整改情况.。 ICU ICU医疗质量与安全小组第医疗质量与安全小组第1 1次活动记录次活动记录 （重点是（重点是20112011年医疗质量指标）年医疗质量指标）时间：时间：地点：地点：ICUICU医师办公室医师办公室参加人员：参加人员：检查内容检查内容：20112011（季度、半年）（季度、半年）ICUICU相关医疗质量指标。相关医疗质量指标。 活动方式及依据：活动方式及依据：依据医院依据医院20112011年年1-121-12月月ICUICU各项统计数据，分析以下指标：各项统计数据，分析以下指标：1.1.住院患者抗菌药物使用情况；住院患者抗菌药物使用情况；2.2.呼吸机相关性肺炎发生

11、率（呼吸机相关性肺炎发生率（）；）；3.3.中心静脉导管相关性血行性感染率（中心静脉导管相关性血行性感染率（）；）；4.4.导尿管相关的泌尿系感染率（导尿管相关的泌尿系感染率（）；）；5.5.非预期的非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率（小时重返重症医学科率（% %）；）；6.6.重症患者预期死亡率与实际死亡率（重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEAPACHE评分，）；评分，）；7.7.重症患者压疮发生率（重症患者压疮发生率（APACHEAPACHE评分，）；评分，）；8.8.各类导管管路滑脱与再插率（各类导管管路滑脱与再插率（% %）；）；9.9.人工气道脱出例数（例）；人工气道脱出例数（例）；10.10.住院患者药品比例控制（住院患者药品比例控制（% %）。）。2.2.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)发生率（发生率（） 2.2.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)发生率（发生率（） 分析分析： 优点：优点：20112011年年ICU VAPICU VAP发病率发病率19.3219.32，低于我们制定的控制目标。，低于我们制定的控制目标。 缺点：缺点：第四季度第四季度VAPVAP发病率较高（发病率较高（3030），其中