医学资料MODS教学查房

1、多器官功能障碍综合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome合肥市第二人民医院重症医学科讲课人：张伟维1.主诉：裴章华，女，82岁，因“咳嗽、咳痰、气喘1月余，加重1周”入院。拟“肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭”收住呼吸科。2.既往史：有“高血压、冠心病”病史7年、血压最高达180/100mmHg；有“慢性肾功能不全”病史2年；发现“多发性腔隙性脑梗塞”病史半年。3.入院后完善相关检查，予以抗感染、化痰、平喘以及利尿、扩冠等改善心功能对症支持治疗，肾功能等进一步恶化，患者病情危重，同意转我科进一步诊治。目前诊断：MODS、肾功能衰竭、呼吸衰竭病史介绍2病 史2017-0

2、1-08 16:30 呼吸急促，SPO2较低，予以气管插管及机械通气。血红蛋白43.0g/L,红细胞压积14.20%.予以申请输注红细胞、血浆。2017-01-09 17:00 患者诊断：MODS、肾功能衰竭，现持续无尿状态，有行CRRT指征。告知家属，家属表示暂不行此治疗。告知风险，家属表示理解，特签字为证。2017-01-09 21:40 患者21:40突发心率下降，血压测不出。予以心肺复苏术、肾上腺素静推。经过抢救，患者心律恢复。后22:20再次出现心率下降，再次予以心肺复苏术。后患者心律不齐，血压测不出。后家属要求放弃治疗，心率血压恢复，SPO2无改善，而后家属放弃治疗，自动出院。3实

3、验室检查白细胞（WBC）25.19109/L(4-10)红细胞（RBC）2.561012/L(3.5-5.1)血小板（PLT）88.0109/L(101-320)凝血酶原时间（PT）30.7s(9.6-12.7)活化部分凝血活酶时间（APTT）56.6s(24.5-35.2)4实验室检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）484U/L(5-35)天门冬氨酸转移酶（AST）37U/L(14-36)总胆红素（TBIL）93.3umol/L(2-22)肌酐（CR）422umol/L(25-104)尿素（UREA）24mmol/L(1.8-7.8)降钙素原测定（PCT）24.99ng/ml(24h。发生MODS

4、前，机体器官功能基本正常，功能损害呈可逆性，一旦发病机制阻断、及时救治，器官功能有望恢复。17预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差18病死率病死率累及器官数（个）1234100307355MODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高19病 因严重创伤休克严重感染医源性原因心跳骤停1234520机 制主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS） 1）缺血再灌注损伤假说 2）炎症失控假说 3）肠道细菌、毒素移位假说 4）两次打击和双项预激假说 5）应激基因假说 21诊断标准器官或系统诊断标准循环系统收缩压90mmHg，持续1小时以上，或循环需要药物

5、支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200，X线胸片见双肺浸润肾脏血肌酐浓度177umol/L伴有少尿或无尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2umol/L，血清转氨酶升高，或肝性脑病胃肠道上消化道出血，不能耐受食物血液系统血小板计数50109/L，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低中枢神经系统GCS7分22临床表现循环 临床特征性表现：急性肺循环淤血和供 血不足 呼吸困难、咳嗽和咯血急性心功能不全心源性休克心搏骤停23临床表现呼吸 临床特征表现为：发绀和呼吸困难 血气分析检查常呈现为低氧血症 ARDS或急性呼吸功能不全吸氧机械通气24临床表现肾脏 临床特征性表

6、现：氮质血症、少尿、无 尿和水、电解质及酸碱平衡紊乱氮质血症CRRT25临床表现肝脏 临床特征性表现：细胞性黄疸，巩膜、 皮肤黄染，尿色加深呈豆油样 血清生化：总胆红素升高、肝脏酶学水 平升高肝功能不全肝性脑病肝衰竭26临床表现胃肠 临床特征性表现：消化道出血及肠鸣音 减弱消化道出血胃肠道蠕动减弱胃肠麻痹27临床表现凝血 临床特征性表现：黏膜、皮肤形成花斑，皮下出血，注射部位或手术切口、创面自发性弥散性渗血，内脏器官及脑部的出血,DIC 化验检查：血小板计数呈进行性减少、凝血酶原时间延长皮肤黏膜出血内脏出血大脑出血28临床表现中枢神经系统 临床特征性表现：意识障碍 瞳孔变化、神经系统的病理反射

7、清醒嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷29缺乏特效的治疗措施预防是降低其病死率的最重要途径30治疗原则 消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发疾病 改善和维持组织充分氧合 保护肝、肾功能 营养支持及代谢调理 合理应用抗生素 31脏器功能障碍的预防原发病的治疗: 防治策略的根本所在预防及控制感染源，合理使用抗菌药保护消化道营养支持加强监测与护理32脏器功能的支持治疗33呼吸功能支持MODS中功能障碍发生率最高的器官 维持机体的正常通气和氧合功能选择药物或机械方法34循环功能支持1.维持重要脏器的血液供应。用药物、2.生物制剂或机械及手术方法。35肾脏功能的支持清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电解质和酸碱

8、平衡等。采取药物或血液净化治疗（CRRT）36肝功能支持调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物,维持内环境稳定。人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙光。37胃肠道功能支持保护胃肠黏膜,调节肠道菌群,防治消化道出血。38中医治疗：中医多称MODS为“脏衰证”。由于中医药防病治病的“整体观念”优势以及中医理论中的“治未病”和“防传病”思想,使得中医药防治MODS成为一个重要发展方向,扶正与祛邪并重,努力提高MODS的防治效果。基因治疗：现主要处在理论探讨阶段,可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变SIRS和MODS的病程发展。39 治疗中应树立整体的观念, 防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。40护 理观 察41呼吸功能障碍护理呼吸道护理人工气道的管理VAP预防42循环功能障碍护理 病情观察痰液的性状、量出入量的控制血流动力学的监测、护理43肾功能障碍护理尿量的变化肾功能化验结果CRRT护理44肝功能障碍护理意识变化皮肤巩膜黄染程度肝功能化验结果45中枢神经系统功能障碍护理意识的改变瞳孔的变化镇静、镇痛46胃肠功能障碍护理