CRRT临床中的几个问题和思考

1、CRRT临床中的几个问题和思考CRRT临床中的几个问题和思考提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考CRRT临床中的几个问题和思考科研课题与方向汇报感染方面抗生素脑脊液浓度：全身给药：美平，万古局部给药：方法学，PK/PD，浓度控制，脑脊液净化细菌流行病学调查（抗生素选择压力）副作用调查（癫痫）快速诊断：涂片，PCRCRRT临床中的几个问题和思考科研课题与方向汇报中西医合作中医药防治神经外科术后常见并发症防治术后肺炎防治应激性溃疡防治二重感染，抗生素相关性腹泻中医药促进神经外科术后神经功能恢复CRRT临床中的几个问题和思考科研

2、课题与方向汇报凝血方面血栓弹力图：脑梗与出血，深静脉血栓预测与防治肾脏替代神外术后的抗凝时机、局部抗凝专科药物的滤出率神经专科特色颅内压监测？控制性升降压与预后（药物选择与比较）神经内分泌（激素与渗透压、电解质变化，代碱）高渗盐水经颅内静脉监测颅内压？CRRT临床中的几个问题和思考提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考CRRT临床中的几个问题和思考关于CRRTCBP基本操作：管路连接，机器操作，参数解读基本原理：弥散、对流、吸附适应症抗凝方法：全身、局部、不抗凝剂量目标与计算CRRT临床中的几个问题和思考CRRT的概念CRR

3、T是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分，电解质，酸碱的平衡，清除部分对身体有害的成分的血液净化治疗方法。CRRT临床中的几个问题和思考CRRT的分类SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过HVHF 高容量血液滤过CPFA 连续性血浆滤过吸附CRRT临床中的几个问题和思考肾衰适应征少尿（6小时尿量 6.5 mmol/L 严重酸中毒 (pH

4、70 mg/dl (25 mmol/L) Cr 3.4 mg/dl (300 mol/L) 出现明显的器官水肿（如肺水肿）CRRT临床中的几个问题和思考ARF伴脑水肿ARF伴脑水肿脑水肿是各种脑血管疾患常见的并发症，亦是决定预后的重要因素。当ARF合并脑水肿时，如采用IHD，常导致透后水分进入脑明显增加，加重原本存在的脑水肿。CRRT治疗能避免失衡综合征的发生，维持脑的灌注压及血流动力学的稳定性。CRRT临床中的几个问题和思考CRRT的剂量尿素清除率交换量CRRT治疗败血症所需剂量（Sepsis dose）远远高于肾脏剂量（Renal dose）CRRT临床中的几个问题和思考CRRT剂量的设定

5、 CRRT治疗剂量的分类： （1) 低容量：20ml/kgh （2) 标准容量：2035ml/kgh （3) 高容量：3650ml/kgh （4) 超高容量：50ml/kgh CRRT临床中的几个问题和思考CRRT治疗剂量的设定依据 （1） 治疗目的和预期获得的治疗效果患者的代谢状态营养支持的需求炎症反应程度 （2） 治疗技术的局限 心血管状态 血管通路和血流量状况 前稀释时置换液体速度要低于血流量的50% 后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%30% （3） 凝血状态：高容量、前稀释有助于减少抗凝剂用量（4） 治疗上患者的体温控制需求（5） CRRT治疗不良反应 营养丢失； 药物代谢； 凝

6、血系统的活化； 感染的几率（6） 控制有效治疗时间（7） 疗效/医疗成本的比值CRRT临床中的几个问题和思考Q: What is the right dose of CRRTA: The ideal dose (clearance rate) in unknownA single centre study showed that increasing dose to 35-45 ml/kg/min of effluent increased survivalAverage effluent generation rate in Australia = 25 ml/kg/hrWould we s

7、ave lives if we increased it?CRRT临床中的几个问题和思考超滤量和膜孔径对炎症因子的清除作用 败血症合并ARF，CRRT超滤量与预后相关425例病人的随机对照临床试验发现，CRRT治疗的超滤量由20 ml/kg/h 提高到35ml/kg/h，生存率由41增加到57。当超滤剂量超过35ml/kg/h，病人的生存率与剂量呈正相关。CRRT临床中的几个问题和思考Q: What is the right dose of CRRT问题: 什么是CRRT的正确剂量呢? A: The ideal dose (clearance rate) in unknown答:理想的剂量(清

8、除率)是未知的A single centre study showed that increasing dose to 35-45 ml/kg/min of effluent increased survival一个单中心试验显示: 增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率Average effluent generation rate in Australia = 25 ml/kg/hr在澳大利亚, 平均超滤液速度为25ml/kg/hWould we save lives if we increased it?如果增加超滤量能挽救生命吗?CRRT临床中的几个问题和思考Ant

9、icoagulation in the world世界上抗凝的情况 Heparin 肝素: 398 Citrate枸橼酸盐: 92 Nafamostat mesilate: 52萘莫司他甲磺酸盐 (蛋白酶抑制剂) LMWH 低分子肝素: 41 Others 其它: 18 (hirudin 9, prostacyclin 7, danaparoid 2) (水蛭素9,前列腺环素 7,达那肝素(低分子肝素混合物) 2) No anticoagulation: 288没有抗凝Data from BEST kidney study JAMA 2005CRRT临床中的几个问题和思考Anticoagula

10、tiondifferences among continents世界范围内的抗凝情况CRRT临床中的几个问题和思考Anticoagulation differences among 4 zones在四个地区的抗凝情况CRRT临床中的几个问题和思考Q:Any comparative studies问题: 有什么对照性试验吗A: There have only been single centre studies comparing one form of circuit anticoagulation to another目前只有一个单中心试验比较两种抗凝方法Overall, most resu

11、lts suggest that regional citrate anticoagulation is perhaps the most effective approach to safely prolonging filter life总的来说, 多数结果提倡使用局部枸橼酸抗凝因为它是最有效,最安全的延长滤器寿命的方法CRRT临床中的几个问题和思考Q: Whats regional citrate anticoagulation什么是局部枸橼酸抗凝?A: A form of circuit but not patient anticoagulation一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方

12、法Give citrate into circuit before filter在滤器前注入枸橼酸Citrate chelates calcium (and magnesium) making the ionized calcium concentration in the circuit really low (0.4 mmol/L). This makes clotting difficult (but leads to calcium and magnesium losses)枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L). 这就可以导致凝血的困难(但导致丧失钙

13、和镁).Replace calcium (and magnesium) in patient by means of separate (central) intravenous infusion需要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁CRRT临床中的几个问题和思考局部枸橼酸盐抗凝法 基础：弥散作用清除枸橼酸钙；从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的37)；静脉端用氯化钙中和；同时使用低钠(117 mmolL)，无碱基及无钙透析液优越性：较高的尿素清除率和滤器有效时间长缺点：高钠血症；代谢性碱中毒发生率高达26；需监测游离钙、血气等；由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CAVHD、C

14、VVHD、CAVHDF及CVVHDFCRRT临床中的几个问题和思考枸橼酸抗凝方案枸橼酸钠制剂来源：血液保存液（1）600 ml/袋。成分与含量：成分分子量含量（g）mmol枸橼酸三钠（二水）294.122.075枸橼酸（一水）210.148.038葡萄糖（一水）198.1724.5120注射用水1000 mlCRRT临床中的几个问题和思考枸橼酸抗凝方案治疗参数1血滤模式：前稀释2置换液：无钙置换液配方 I（袋）配方 II（袋）0.9% NaCl2 000 ml3 000 ml5% Glucose500 ml1 000 ml10% Ca-gluconas30 ml5% CaCl220 ml25%

15、 MgSO43 ml5 ml10% KCl15 ml10 ml5% NaHCO32125 ml250 ml总液量32 663 ml4 285 mlCRRT临床中的几个问题和思考枸橼酸抗凝方案治疗参数3ACD-A泵入速度：为血流速的2.0-2.5%枸橼酸钠血流量2.0%2.5%100 ml/min120 ml/h150 ml/h120 ml/min144 ml/h180 ml/h150 ml/min180 ml/h225 ml/hCRRT临床中的几个问题和思考枸橼酸抗凝方案治疗参数4抗凝监测：滤器后静脉端采样，血清游离钙浓度iCa2+0.20-0.40 mmol/L动脉或外周静脉采样，血清游离钙

16、浓度iCa2+1.00-1.20 mmol/L采血频率治疗开始q 2 h连续4次；以后q 4 h连续4次；然后q 6-8 h 至治疗结束CRRT临床中的几个问题和思考枸橼酸抗凝方案治疗参数5血CaGlu泵入速度：为ACD-A泵速的6.1%，初始8.8-11.0 ml/h，以后根据抗凝监测调整CRRT临床中的几个问题和思考枸橼酸抗凝方案治疗参数体外离子钙浓度调整枸橼酸钠方案静脉血离子钙浓度ACD-A泵速0.20 mmol/L下调5 ml/h0.20-0.40 mmol/L维持不变0.41-0.50 mmol/L上调5 ml/h0.50 mmol/L上调10 ml/hCRRT临床中的几个问题和思考

17、枸橼酸抗凝方案治疗参数体内离子钙浓度调整葡萄糖酸钙方案循环血离子钙浓度10% GaGlu泵速1.45 mmol/L下调6.1 ml/h1.21-1.45 mmol/L下调3.1 ml/h1.00- 1.20 mmol/L维持不变0.90-1.00mmol/L上调3.1 ml/h0.90 mmol/L推注3.1 ml/h后，上调6.1 ml/hCRRT临床中的几个问题和思考局部肝素加鱼精蛋白适用于存在活动性出血及高危出血倾向的病人肝素盐水(2500 IU /L)冲洗浸泡管道及血滤器30min, 用生理盐水将管路内肝素排净CBP开始后由肝素泵持续经动脉端输注肝素剂量(mg/h) = 01003 Q

18、B 60;QB为血流量(mL /min) 从静脉端注入鱼精蛋白，使体内凝血时间基本不变。鱼精蛋白的量根据中和试验,一般为11简便方法:首剂肝素2000 IU,追加1000 IU /h,静脉端予鱼精蛋白首剂20mg,追加10mg/hCRRT临床中的几个问题和思考局部肝素加鱼精蛋白副作用：快速静脉注射可引起低血压、心动过缓、肺动脉高压、呼吸困难、短暂面部潮红及温热感。缓慢静脉注入，10分钟内不超过50mg，可避免上述反应对鱼过敏，过去曾接受过本品或含鱼精蛋白的胰岛素（如中性鱼精蛋白胰岛素）者，易发生抗鱼精蛋白IgE介导的高敏或过敏反应男性不育症或输精管切除者中某些人易发生对鱼精蛋白高敏反应。在输注

19、本品前给这类患者应用皮质激素或抗组胺药，可防止过敏鱼精蛋白的半衰期较肝素为短, 且两者的结合并不稳定, 故可发生反跳现象,足量鱼精蛋白中和肝素后89小时，个别在18小时后，部分患者可发生肝素反跳和出血CRRT临床中的几个问题和思考局部肝素加鱼精蛋白副作用：快速静脉注射可引起低血压、心动过缓、肺动脉高压、呼吸困难、短暂面部潮红及温热感。缓慢静脉注入，10分钟内不超过50mg，可避免上述反应对鱼过敏，过去曾接受过本品或含鱼精蛋白的胰岛素（如中性鱼精蛋白胰岛素）者，易发生抗鱼精蛋白IgE介导的高敏或过敏反应男性不育症或输精管切除者中某些人易发生对鱼精蛋白高敏反应。在输注本品前给这类患者应用皮质激素或

20、抗组胺药，可防止过敏鱼精蛋白的半衰期较肝素为短, 且两者的结合并不稳定, 故可发生反跳现象,足量鱼精蛋白中和肝素后89小时，个别在18小时后，部分患者可发生肝素反跳和出血CRRT临床中的几个问题和思考提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考CRRT临床中的几个问题和思考Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumoniain Mechanically Ventilated Adult ICU Patients: A Randomized Controlled TrialDe

21、sign, Setting, and Patients Randomized controlled trial performed in 12 Italian ICUs from June 2004 to June 2008 of 600 adult patients enrolled without lung infection, who had been ventilated for 24 hours, had a Simplified Acute Physiology Score II between 35 and 65, and had a sequential organ failu

22、re assessment score of 5 or greater.ResultsVentilator-associated pneumonia was observed in 30 patients in the early tracheotomy group (14%; 95% confidence interval CI, 10%-19%) and in 44 patients in the late tracheotomy group (21%; 95% CI, 15%-26%) (P=.07). During the 28 days immediately following r

23、andomization, the hazard ratio of developing ventilator associated pneumonia was 0.66 (95% CI, 0.42-1.04), remaining connected to the ventilator was 0.70 (95% CI, 0.56-0.87), remaining in the ICU was 0.73 (95% CI, 0.55-0.97), and dying was 0.80 (95% CI, 0.56-1.15).Conclusion Among mechanically venti

24、lated adult ICU patients, early tracheotomy compared with late tracheotomy did not result in statistically significant improvement in incidence of ventilator-associated pneumoniaPier Paolo Terragni; et al. JAMA. 2010;303(15):1483-1489(doi:10.1001/jama.2010.447)CRRT临床中的几个问题和思考提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气

25、切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考CRRT临床中的几个问题和思考应有的知识结构总论对整体观和平衡观的理解基本概念与知识名词，机体组成及结构分布，水电解质正常代谢水，电解质，酸碱平衡的调节体系各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验 病情重变化快，勤查快治，滴定式治疗 治疗的关键和技巧在于速度和量的控制 急则治其标对症，缓则治其本对因CRRT临床中的几个问题和思考总论基本概念 电子 离子 原子价 离子结合 离解作用（完全、部分、不能）电解质 强电解质 弱电解质 非电解质 克分子（Mol. K39.1 Na23 Mg24.3 Ca40 Cl 35.5 P31 S32 C

26、12 O16 HCO3 61 葡萄糖180） 活性微粒数Avogadro常数（6.06*1023） 当量（原子量/原子价 HPO42- ） 电中性和离子平衡 渗透压、渗量和冰点（Osm. mOsm 17mmHg 取决于微粒数 0.533/1.86=286 mOsm 154mmolNaCl286mOsm / kg ) 多南氏平衡(膜两边阴阳离子乘积相等) 酸 碱 pH 体液 内环境及其稳定(细胞外液) 神经体液调节CRRT临床中的几个问题和思考总论机体组成及结构分布和水电解质代谢两膜：毛细血管壁、细胞膜三间：细胞内、组织间、血管内 四平衡：容量平衡、电荷平衡（膜电位，当量浓度) 渗透压平衡（摩尔

27、浓度与渗量）、酸碱平衡（pH与生命活动）五途径：消化道、呼吸道（肺）、肾、皮肤、静脉CRRT临床中的几个问题和思考问 题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量CRRT临床中的几个问题和思考用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液CRRT临床中的几个问题和思考5%GS补充时的用量5%GS用量其中expected PV

28、increment = 0.5 LDistribution volume = 总体液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 LCRRT临床中的几个问题和思考提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考CRRT临床中的几个问题和思考白蛋白2004年新英格兰医学杂志发表Finfer S 所作的多中心随机对照的SAFE(The Saline versus Albumin Fluid Evaluation，SAFE)研究显示ICU 6997例患者中进行液体复苏使用4%白蛋白与生理盐水相比是安

29、全和等效的，但是在亚组分析中，提示了脑外伤患者使用白蛋白复苏死亡率增加的趋势。研究者针对脑外伤患者进一步随访两年，在2007年发表的结果显示（Saline or Albumin for Fluid resuscitationin Patients with Traumatic Brain Injury），脑外伤患者（格拉斯哥评分GCS8）使用白蛋白复苏增加28天及两年2.70,P0.001)死亡率，两年的扩展格拉斯哥预后评分GOSe58白蛋白组也明显降低(36.7% vs 55.0%,RR 0.67,95%CI 0.510.87,P 0.002)。CRRT临床中的几个问题和思考45容量替代药品

30、的发展历史明胶 1915右旋糖酐 1945血定安（琥珀酰明胶）706代血浆1970Chinese海脉素 （聚明胶肽）1972Hoechst羟乙基淀粉（） 1974Fresenius贺斯（HAES-steril） 1980Fresenius贺斯仿制品 Abbott万汶（） 2000FreseniusCRRT临床中的几个问题和思考46容量替代药品的发展历史明胶 1915右旋糖酐 1945血定安（琥珀酰明胶）706代血浆1970Chinese海脉素 （聚明胶肽）1972Hoechst羟乙基淀粉（） 1974Fresenius贺斯（HAES-steril） 1980Fresenius贺斯仿制品 Abb

31、ott万汶（） 2000FreseniusCRRT临床中的几个问题和思考47理想的胶体液的要求良好的扩容效果（效应及持续时间）不影响凝血和止血血浆内无蓄积完全经肾脏排泄组织内无蓄积良好的安全性CRRT临床中的几个问题和思考明胶类（gelatins），分子量中等（2835kDa），作用时间短（12小时），对凝血功能干扰最小，没有用量限制，但有显著的过敏风险。右旋糖酐类（dextrans），分子量（4070 kDa），作用时间延长（23小时），改善微循环，显著抑制凝血功能，用量限制15ml/kg/24hr，过敏反应风险小，有肾功能损害风险。CRRT临床中的几个问题和思考淀粉类（hydroxyeth

32、yl starches，HES）发展已经历三代，特性受分子量范围（70450 kDa）和取代级影响，有良好的容量效应，作用时间68小时甚至更长，分子量决定副作用，对凝血功能有轻到中度的影响，用量限制 33ml/kg/24hr (6%)或 20ml/kg/24hr (10%)，过敏样反应风险最小，也有肾功能损害风险。有作者认为HES具备一些潜在的优点，包括：减轻毛细血管渗漏和组织水肿；减轻组织的缺血再灌注损伤；保持胃粘膜血流和pHi；肺水肿发生率低；减轻内皮细胞的激活和白细胞与内皮细胞之间的相互作用；改善微循环血流，减轻白细胞的黏附。但是最新的研究对其(尤其是早期产品)肾脏损害提出了警告。CRR

33、T临床中的几个问题和思考50容量治疗的发展*CRRT临床中的几个问题和思考51D-葡萄糖-1,4-键 直线联接-1,6-键 发出侧支基本单位与糖原结构相似羟乙基淀粉的分子结构羟已基化：增强支链淀粉抗水解能力增加HES水结合力增加HES渗透压CRRT临床中的几个问题和思考52分子量分布更集中的优势HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130200kDalton最小分子量：15KD VS 13KD最大分子量：380KD VS 800KD增加安全性，改善扩容效果改善扩容效果减少减少CRRT临床中的几个问题和思考53理化特性的发展更低的克分子取代级： 优化的C2/C6取代方式: 9:1更

34、集中的分子量分布更接近于生理的体内分子量CRRT临床中的几个问题和思考54胶体溶液容量效力的比较Matcalf 1954, Kohler 1982, Gruber 1962, Shoemaker 1996万汶贺斯6%/贺斯10100/145%/ 6- 8h5白蛋白/6右旋糖酐60 100/ 2-3h明胶70%/ 1-2h林格氏溶液30CRRT临床中的几个问题和思考VISEP Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Sever Sepsis 容量替代及胰岛素治疗在脓毒血症病人的应用比较了乳酸钠林格氏液( n = 275)和 6

35、%或10% HES 200 kDa/0.5( n = 262,平均用量3170ml) 用于severe sepsis or septic shock患者的液体复苏，结果显示HES增加了肾衰和RRT的发生率，且呈现剂量相关性。Brunkhorst FM N Engl J Med 2008CRRT临床中的几个问题和思考Crit Care. 2009;13(2):1302009年Schortgen F与Brochard L进一步总结了相关研究，指出胶体诱导肾损伤的机制在于：增高的胶体渗透压降低了肾小球滤过压，从而降低肾小球率过滤；第一和第二代HES均可诱导产生“渗透性肾病”（HES和其他渗透性物质在

36、近曲小管细胞溶酶体内聚集、肾小管间质炎症）。因此作者再结合其他临床研究的结果，对HES的应用价值提出了质疑。CRRT临床中的几个问题和思考Crit Care. 2010 Mar 18;14(2):R402010年最新发表的Boussekey N的文章讨论了第三代与肾损伤的关系，涉及363例ICU患者，结论是平均剂量763593ml时不引起急性肾损伤。这一结果似乎也提示了使用剂量对预后的影响。CRRT临床中的几个问题和思考Evidence-based colloid use in the critically ill: ATS Consensus Statement2004年美国胸科医师协会（ATS）在一份共识声明中推荐：非失血性