充血性心力衰竭与ICD治疗课件

1、充血性心力衰竭患者猝死的预防-CRT-D 的应用中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心华 伟第1页，共65页。 全世界有超过2,200万人患有某种形式的心力衰竭 每10万名65岁以上的人群中就有1,000人患心力衰竭在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增4070万心衰流行病学第2页，共65页。中国成人患病率为 : 0.9%估计中国成人心衰总人数约为 400万 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%心衰流行病学中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6第3页，共65页。最佳药物治

2、疗心衰患者死亡率第4页，共65页。QRS波宽度与死亡率VEST study analysisNYHA class II-IV patients3,654 ECGs digitally scannedQRS duration found to be independent predictors of mortalityRelative risk of widest QRS group 5x greater than narrowestQRS Duration (msec)220Adapted from Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A (abstrac

3、t 847-4)第5页，共65页。充血性心力衰竭患者治疗是否需要ICD充血性心力衰竭与猝死充血性心力衰竭患者猝死的预防ICD 效果评价心衰患者猝死的预防适应症第6页，共65页。充血性心力衰竭与猝死自ACE阻滞剂，阻滞剂等药物的应用，病死于泵衰竭的患者明显减少然而，有症状的心力衰竭患者在确诊后2.5年内，仍有20%-25%患者发生意外死亡，而其主要原因为VT/VF引起的猝死。第7页，共65页。尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart fail

4、ure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure

5、 Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.第8页，共65页。充血

6、性心力衰竭患者猝死发生率Sudden deathSudden deathSudden deathClass II=103Class III=232Class IV=27Data from MERIT trial 9#第9页，共65页。 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%

7、5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1第10页，共65页。心衰与SCD1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1Age-adjusted Annual Rate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality第11页，共65页。不同LVEF患者的年死亡率EF# PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac4周，心功能不全，LVEF

8、30%患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。第15页，共65页。(probability of survival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试验结果第16页，共65页。MADIT-II试验结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%

9、。结论 1.ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF 21岁非缺血性心脏病有症状的心力衰竭病史LVEF 35%过去6个月内有NSVT或Holter检查发现10 PVCs/h第20页，共65页。 入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访29个月Optimize: B, ACE-I, DiureticsDEFINITE 方案第21页，共65页。DEFINITE 结果Kaplan-Meier评估：ICD组和药物治疗组的总死亡率和心律失常死亡率比较第22页，共65页。Kaplan-Meier生存曲线：NYHA III级的患者，ICD组和药物治疗组的死亡率比较DE

10、FINITE 结果-亚组分析第23页，共65页。 ICD组的总死亡率比药物治疗组降低35%（P=0.08） ICD组的心律失常死亡率比药物治疗组降低73% （P=0.006） 对于严重非缺血性心脏病伴心功能不全且常规给予 ACEI和-受体阻滞剂的患者，ICD显著降低心律失 常的死亡危险，而对于总死亡率的降低不够显著DEFINITE 结论第24页，共65页。胺碘酮或ICD治疗充血性心衰新英格兰杂志第25页，共65页。SCD-HeFT2004年3月8日在新奥尔良53rd美国心脏病学院年度科学大会，具有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验（Sudden Cardiac Death in Heart Fa

11、ilure Trial SCD-HeFT）的结果公布。第26页，共65页。SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。第27页，共65页。SCD-HeFT第28页，共65页。SCD-HeFT显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。胺碘酮并不能改善患者生存率。第29页，共65页。T

12、he Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart FailureCARE HF 研究2005年3月ACC报告，同步新英格兰医学杂志发表第30页，共65页。CRT治疗随机临床试验 实际 计划第31页，共65页。心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%二级研究终点（所有原因死亡率）第32页，共65页。心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率：COMPANION研究的结果Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ,

13、 Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators. 第33页，共65页。COMPANION：研究设计患者入选基础水平测试随机分组OPT+CRTOPT+CRT-DOPT适宜的药物治疗 （OPT)OPT+双心室CRT (CONTAK TR/ EASYTRAK )OPT+CRT+ICD (CONTA

14、K TR/ EASYTRAK )患者按1:2:2比例随机分入以下3组随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗从随机分组到植入的目标时间2天第34页，共65页。三腔ICD (CRT-D)第35页，共65页。COMPANION：主要入选标准NYHA分级或NSR, QRS120ms, PR间期150msLVEF35, LVEDD60mm适宜的药物治疗阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等 第36页，共65页。COMPANION：所有原因死亡的次级终点第37页，共65页。COMPANION:主要研究结果总结减低联合终点事件（死亡全部原因，CV或心衰入院率, ）CRT有病死率下降趋势（12月率降

15、低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率是可接受的第38页，共65页。US Implant in 2005Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT-D 33% 第39页，共65页。充血性心力衰竭患者猝死的预防ICD 2005适应症欧洲心脏病学会美国ACC/AHA第40页，共65页。欧洲心脏学会指南慢性心力衰竭的诊断和治疗-2005版第41页，共65页。ICD植入ICD合并双心室起搏(CRT-D)可以考虑用于下述有持久症状的重度心

16、衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级III-IV级，伴LVEF120毫秒（IIa类，证据水平B）ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A）对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的：LVEF30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当的ACEI，ARB，阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂） （I类，证据水平A）第42页，共65页。 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Hea

17、rt Failure in the Adult 成人心衰的诊断与管理指南ACC/AHA2005更新版（HRS认可）第43页，共65页。4.3.1 C期的治疗建议 （现时或之前有症状的患者伴LVEF下降）I类9、对有缺血性心脏病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作一级预防减少心脏猝死从而降低总死亡率：心梗后至少40天，LVEF=30%，长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状，合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平A）第44页，共65页。4.3.1 C期的治疗建议 （现时或之前有症状的患者伴LVEF下降）I类10、对有非缺血性心肌病符合以下条件的此类患者推荐植入ICD作一级预防减少

18、心脏猝死从而降低总死亡率：LVEF=30%，长期最佳药物治疗后纽约心功能II或III级症状合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平B）第45页，共65页。4.3.1 C期的治疗建议 （现时或之前有症状的患者伴LVEF下降）IIa类4、对符合以下条件的患者植入ICD是合理的：任何原因所致的LVEF=3035%；长期最佳药物治疗后纽约心功能II级或III级症状；合理预期生存期超过一年且功能良好。（证据水平B）第46页，共65页。2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议ICDCRT缺血性心肌病非缺血性心肌病LV Dysfunction(30-35%)(120ms第4

19、7页，共65页。2007 ESC 心脏起搏和心脏再同步治疗指南I 类尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF 35%LV 扩大 (LVEDD55 mm, etc.)窦性节律宽QRS波 ( 120 ms)CRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：A）CRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：B）心衰患者中CRT-P或CRT-D应用推荐第48页，共65页。US Implant in 2005Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT-D 33% 第49页，共65页。CRT对有ICD植入指征患者室

20、性心律失常事件的影响既往研究提示CRT可能增加多形性室速，然而CRT对心室功能的有益影响可能减少单行性室速的发生。理论上，二者平衡作用的结果使得室性心律失常事件发生无变化。为了明确CRT对有ICD植入指征患者室性心律失常事件的影响 ，回顾性分析两个大型CRT-ICD 实验存储的EGM。分析InSync-ICD和Contak-CD研究中存储的EGM资料，McSwain RL, Schwartz RA, DeLurgio DB J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Nov;16(11):1168-71第50页，共65页。CRT对有ICD植入指征患者室性心律失常事件的影

21、响两个试验入选的1041患者，880个被随机分为CRT 组(N = 439) 或对照组(N = 441)，分析150个伴心律失常事件患者的840份EGM，包括678个单形性室速和162多形性室速。这些事件分布于68个植入CRT的患者(390 MVT vs 111 PVT) 和 82 个对照组患者 (288 MVT compared to 51 PVT).表面上多形性室速事件在CRT组较多，由于发作在较少患者中，并未见显著增加，且并不能在CRT组中确定临床多形性室速事件的预测因素。CRT与可测量的多形性室速事件增加无关，也与InSync-ICD and Contak-CD实验中单形性室速的减少无

22、关。第51页，共65页。CRT-D与ICD效价比分析CHF 影响5%加拿大成年人的健康，导致每百名心脏相关住院病人中9.5个人的死亡。双室同步起搏对心衰患者治疗上的经济学结果尚不明确，此项研究对比分析心衰患者接受常规ICD 者和接受ICD 伴双室起搏CRT (CRT-D)治疗患者的初始及相关费用。结果发现, 接受CRT + ICD(CRT-D)治疗的患者平均费用低于单纯ICD治疗者。这项分析表明CRT + ICD植入术后节约的医疗费用，包括住院和用药，可以抵消一部分起搏器和手术的费用。Bentkover JD, Dorian P, Thibault B, Gardner M.Pacing Cl

23、in Electrophysiol. 2007 Jan;30(1):38-43.第52页，共65页。主要特性OptiVol 肺部液体滁留状态监测除颤能量35 J 6.0年使用寿命1充电时间7.1-9.0 秒2拥有其他Insync III Marquis 的特性1 Assumes a 0.4 ms pulse width, DDD mode, 100% biventricular pacing and 50% atrial pacing at 60 min-1 with the remainder at 70 min-1 atrial tracking (amplitudes of 2.5 V

24、for the A/RV and 3.0 V for the LV, at 700 ohms), and semiannual full-energy charges.2 Assumes fully-formed capacitors, Charge to full output, first time is BOL, second time is ERI 具有心衰预测功能的三腔ICD-Insync Sentry第53页，共65页。心衰恶化肺部充血胸腔内阻抗下降第54页，共65页。阻抗下降肺部水肿Concept 一旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降第55页，共65页。CRT-D阜外病例资料12 例 NYHA 分级级心衰患者 扩张型心肌病7例，心肌梗死后缺血性心肌病5例 年龄: 69.5岁（6575） LVEF: 33.5% (2740%) LVEDD: 70.5mm (6386mm) 第56页，共65页。病例资料ECG: CLBBB, QRS时限172mm 心律失常： 7例均伴有室速， 其中3