内科学教学课件：心脏瓣膜病

1、心脏瓣膜病valular heart disease讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展概念由于炎症、粘液样变、退行性变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全。 心室、主、肺动脉根部严重扩张，导致房室瓣、半月瓣继发性关闭不全。最常见的病因为风湿性心脏病。 风湿性炎症致瓣膜损害 发病率 40岁多见 成人1.92.9%，儿童0.42.7%(70年代） 0.251.1%(80年代） 炎症 粘液样变

2、退行性变 狭窄 先心 瓣膜结构异常 瓣膜 关闭不全 缺血性坏死 （瓣叶、环、腱索、乳头肌） 创伤第一节 二尖瓣疾病二尖瓣狭窄病因和病理生理 病因风湿性：风湿热史；链球菌感染（扁桃体、咽峡炎） 急性风湿热后约2年 形成二窄 急性风湿热后约10年 形成二闭 发病率 单纯二窄占25%，二窄+二闭占45%先天性畸形老年人二尖瓣瓣环钙化累及环下和瓣叶病理 瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化 交界处瓣叶游离缘粘连、融合 二尖瓣开放受阻 腱索、乳头肌融全，增厚、缩短 瓣口面积 ， LA LV血流受阻 LA压 LA增大、附壁血栓 肺血管壁增厚 肺A压 右室肥厚 压力病理生理 二尖瓣狭窄对左房压和心排血量的影响 二尖

3、瓣口面积 二尖瓣跨瓣压 LAMP 心排血量 CO Rest Exercise正常人 46cm2 5mmHg轻度狭窄 2cm2 正常 正常，轻重度狭窄 1cm2 20mmHg 25mmHg 正常 不能增加 or PLA升高对肺循环和呼吸的影响 PLA 肺VP 肺cap 压 肺A、V内膜增生，中层肥厚 PA管腔变小 肺血管阻力 肺瘀血 肺水肿PA压升高对RV的影响 PA压 RV后负荷增加 RV肥厚扩张 RVF临床表现 症状 二尖瓣口面积1.5cm2呼吸困难 休息 端坐 阵发性夜间呼吸困难咯血 咯鲜血 支气管V 体V、肺V、支气管V出血 血丝痰 伴阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿 肺梗塞 咯血 体征二

4、尖瓣面容听诊 心尖区 S1亢进，开瓣音，DM隆隆样中晚期震颤 P2亢进、分裂 肺A瓣区舒张晚期哈气样杂音（短促） Graham Steel PA高压，RV扩大实验室和其它检查X-ray LA、RV大，主A结小，肺瘀血、肺水肿 Kerleys B线ECG LA大，二尖瓣型P波 PII0.12s，切迹 双峰 V1ptf-0.04mm.s RV肥厚二尖瓣狭窄X线检查左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2UCG M型 EF斜率下降，A峰消失，前叶呈城墙样， 后叶与前叶同向运动 二维超声 瓣膜形态、活动度 Dopple血流速度 跨瓣压

5、差、瓣口面积心导管技术M型见“城垛样”改变1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄;3.左房内云雾状影诊断鉴别诊断心尖区DM 先心（VSD、 PDA）甲心、贫血 杂音短促后有S3 Austin Flint杂音 严重主闭 LA粘液瘤并发症AF急性肺水肿血栓栓塞RVFSBE肺部感染 预后治疗一般治疗 预防风湿热 长效青霉素120万U，肌注 1次/月 预防感染 SBE 限制活动 限制钠盐、利尿剂、 受体阻滞剂扩张V血管大咯血急性肺水肿AF 急性 快速洋地黄、受体阻滞剂、电复律 慢性AF 1年电复律 地高辛0.1250.25mg qd 华法令、阿斯匹林抗凝治疗RVF 利尿剂、地高辛机械性缓

6、解二尖瓣梗阻 瓣口面积1.5cm2 有症状 PBMV 闭式分离 直视分离 换瓣二尖瓣狭窄球囊扩张术二尖瓣球囊扩张术二尖瓣关闭不全 病因、病理瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、受损 慢性风心病二尖瓣脱垂：瓣叶海绵层粘液样物质侵犯纤维层 瓣叶松弛冗长，腱索细长、瓣环扩大，粘液样变遗传性结缔组织病冠心病 6871%有二闭腱索断裂二尖瓣环和环下部分钙化、退行性病感染性心内膜炎、赘生物破坏瓣叶、瓣叶穿孔LV显著扩大其它：先心、SLE、类风关、心肌病 急性腱索断裂感染性心内膜炎 瓣叶毁损 腱索断裂AMI致乳头肌急性缺血、梗塞、破裂创伤 二尖瓣器破裂人工瓣膜开裂病理生理急性二尖瓣返流 LA、LV容量负荷 LV急性扩

7、张 PLV PLA 肺瘀血、急性肺水肿 LVF PA高压 RVF 慢性二尖瓣返流 LVDV LV心搏量CO EF LA顺应性 LA大 PLA LVDP 但不明显 肺瘀血、急性肺水肿 LVF PA压 RVF 临床表现 症状急性：轻度二尖瓣返流 劳力性呼吸困难 重度 急性肺水肿 休克慢性：主要因CO 软弱、乏力 风心：首次风湿热 20年 出现症状 二脱：较轻 胸痛、心悸、乏力、头昏、LVF 体征慢性 心尖搏动呈高动力型，向左下移 心音：心尖S1减弱，S2分裂，S3全收缩期SM伴震颤，向左腋下传导急性 心尖搏动呈高动力型，P2亢进，心尖区S3，S4实验室检查X-ray LA、LV大，肺瘀血、肺水肿

8、ECG LA大，LVH、ST-T改变UCG：M超 Dopple 探及二尖瓣返流面积 4cm2;48cm2; 8cm2ECT: EFLV造影：见二尖瓣返流彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图诊断、鉴别诊断鉴别诊断三尖瓣关闭不全：杂音位于胸骨左缘4、5肋间VSD：胸骨左缘4、5、6肋产间SM伴震颤胸骨左缘收缩期喷射性杂音 并发症：AF、SBE、体循环栓塞、心衰二脱并发：SBE、脑血栓、心律失常、猝死、腱索断裂 预后急性：死亡率高慢性：内科治疗5年生存率80%，10年60%治疗 急性降低肺V压 SwanGans导管监测硝普钠静滴，扩张小A、小V，降低前后负荷，

9、改善肺瘀血 慢性内科治疗：预防感染，控制是心室率，抗凝，控制心衰（洋地黄，限钠，利尿血管扩张剂）外科治疗：换瓣，二尖瓣修复术第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄病因和病理风心病先天性畸形 先天二叶瓣钙化 狭窄 先天性主动脉瓣狭窄：单叶瓣 二叶瓣、三叶瓣交界处融合老年性退行性钙化性主动脉瓣狭窄其它：SBE、SLE、类风关病理生理正常人主动脉瓣口3cm2，1cm2 LVSP进行性LV壁肥厚，SBP射血时间 心肌耗氧LVH 心肌Cap密度相对舒张期心腔内压力 压迫心内膜下冠状ALVEDP AO-LV压差 冠脉灌注 心肌缺血临床表现 症状呼吸困难心绞痛晕厥 Ex 外周血管扩张 CO Ex 心肌缺氧缺血加重

10、 Ex LVSP 外周血管阻力 CO 心律失常 体征心音：S1正常，A2减弱杂音：主A瓣区粗糙、喷射性SM，伴震颤，向颈部放射其它实验室和其它检查X-ray LV大、 LA，升主A根部狭窄后扩张ECG LVH+ST-T改变、LAH、AVB、室内阻滞UCG心导管诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断 先心主A瓣口上狭窄 先心主A瓣口下狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 二闭、三闭 并发症心律失常：Af、室性心律失常、AVB猝死SBE体循环栓塞心衰LVF胃肠道出血 预后 多无症状，出现症状后平均寿命3年，心绞痛5年，LVF 2年 晕厥3年治疗 内科治疗预防SBE避免剧烈体力活动控制心律失常控制心绞痛控制心衰、限盐、洋地

11、黄 外科治疗换瓣分离术球囊成形术 再狭窄率高主动脉瓣关闭不全病因、病理 慢性主A瓣疾病 风心病 2/3主闭由风心所致 感染性心内膜炎 先心 主A瓣粘液样变性 强直性脊柱炎主A根部扩张，瓣环扩大 梅毒性主动脉炎 马凡综合征 强直性脊柱炎 特发性升主A扩张 严重高血压或动脉粥样硬化急性 感染性心内膜炎 创伤 主A夹层分离 人工瓣膜破裂病理生理 急性主A 返流 LV LV容量负荷 LA压力 肺瘀血肺水肿 慢性LVOV 长期有适应性晚期 LV收缩功能 LVF LVH 心肌耗氧 心肌缺血 心功能恶化 AODP 冠脉灌注临床表现 症状急性：轻 无症状 重 LVH 、低血压慢性： 早期CO 心前区不适、头部

12、搏动感 LVH、心绞痛 晚期 LVH 心绞痛体征 慢性SBP DBP 脉压升高难度 周围血管征（点头征、水冲脉、股A枪击声、Duroziez征、毛细血管搏动征）心尖搏动向左向下移心音：心尖S1 S3杂音：轻度返流 舒张早期递减型 中重度返流 全舒张期、粗糙 高调哈气样伴震颤 瓣叶脱垂撕裂 乐性杂音杂音位置：主动脉瓣原发性损害胸骨左缘第3肋间升主A扩张引起 胸骨右缘第2肋间重度返流心尖区闻及DM、Austin-Flint杂音 急性SBP、DBP 、脉压正常，无周围血管征S1 S3 P2杂音调低实验室及其它检查X-ray 急性 心脏大小正常，肺瘀血、肺水肿征 慢性 LV大 LA大 升主A继发性扩张

13、ECG LVH+劳损 早搏UCG M超 Dopple探及主A瓣返流ECT：EFMRI 测定返流量分数主A造影 返流征 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断 Graham Steel杂音 严重肺A高压伴肺A扩张 肺A瓣关闭不全Austin Flint杂音 严重主闭 主A瓣返流 相对性二窄并发症：SBE、室性心律失常、心衰预后治疗 急性外科治疗：换瓣、修复内科治疗：SwanGans监测、硝普钠静滴 SBE 在抗生素710后手术 慢性内科治疗 预防SBE 预防风湿热 梅毒主

14、A炎，用青霉素1疗程 DBP 90mmHg应用降压药 轻、中度返流限制活动 心衰 洋地黄、利尿剂、血管扩张剂 心绞痛 消心痛 心律失常外科治疗 换瓣术 修复术第三节 三尖瓣和肺动脉瓣疾病三尖瓣狭窄病因、病理和病理生理风心病最常见，病理改变同二窄，但较轻，单独存在少，占风心15%，诊断仅5%常伴三闭，二尖瓣、主A瓣损害三尖瓣跨瓣压差（舒张期） 1.9mmHg ,三窄 5mmHg，出现右心衰RV心搏量 不因运动增加，RV容量正常或临床表现 症状心排量低 乏力、体循环瘀血、腹胀、Af、肺栓塞 体征颈V扩张胸骨左下缘三尖瓣开瓣音三尖瓣区时间短弱的DM隆隆样伴震颤肝大、腹水、全身肿实验室和其它检查X-r

15、ay 心影增大，右心缘见RA，上腔V突出，RA缘距正中线 5cm（RA大）ECG RA大，II、V1 P 2.5mvUCG ：瓣叶增厚、舒张期园拱形 Dopple RV侧“火焰形”射流 心导管术诊断和鉴别诊断诊断鉴别诊断 风心二窄 ASD治疗内科治疗 限盐、利尿、Af用洋地黄外科治疗 瓣口 2.0cm2行分离术或换瓣术经皮三尖瓣成形术三尖瓣关闭不全病因、病理和病理生理功能性三闭 RV扩张、瓣环扩大 风湿病，二窄、先心（肺A瓣狭窄、艾森曼格）、肺心病器质性三闭（少见）三尖瓣下移（Ebstein畸形）、风心病、三尖瓣脱垂、SBE、冠心病、类癌综合征、心内膜心肌纤维化三尖瓣返流 RV压力 PV压力

16、PA压力 RVF临床表现 症状：乏力、腹胀、水肿、RVF、Af、肺栓塞 体征颈V扩张、收缩期搏动、SM伴震颤RV高动力、冲击感胸骨左下缘S3三闭杂音胸骨左下缘DM三尖瓣脱垂、喀喇音肝有收缩期搏动体循环瘀血体征实验室和其它检查X-ray RA大，RV、上腔V、奇V扩大ECG RA大，RBBB、AfUCG ：确诊返流 DoppleRV造影：确定三尖瓣区返流及程度诊断、鉴别诊断治疗内科治疗 RVF、Af需用洋地黄外科治疗轻者不需要中度 瓣环成形术重度 换瓣术肺动脉瓣关闭不全病因、病理、病理生理继发于肺A高压 肺A干根部扩张、瓣环扩大风心二尖瓣损害、艾森曼格、马凡氏综合征肺A瓣关闭不全 RV容量负荷

17、PA高压 RVF临床表现血管和心脏搏动 胸骨左缘第二肋间扪及扩大的肺A搏动，收缩期、舒张期震颤胸骨左下缘扪有及RV高动力性收缩期搏动心音：P2 分裂收缩期喷射音 胸骨左缘III级 RVS3、S4杂音： PA 胸骨左缘2、3肋间舒张早期叹气性高调递减型杂音，Graham Steel杂音 无PA高压 胸骨左缘2肋间舒张期隆隆样杂音 肺A扩大 RV搏出量 胸骨左缘2肋间收缩期喷射音实验室和其它检查X-ray: RV、PA干扩大ECG：RVHUCG 诊断和鉴别诊断Graham Steel杂音，与主闭鉴别 治疗治疗导致肺A高压的原发病为主缓解二窄的梗阻肺A瓣返流 换瓣第四节 多瓣膜病病因 一种疾病同时损害几个瓣膜风心病 最常见粘液样变同时累及二尖瓣、三尖瓣不同疾病分别导致不同瓣膜损害病理生理严重损害掩盖