病历模板(仅供参考)

1、住院病历姓名 XXX病区 x床号X 住院号XXX 签名:日期:住院病历科室 XXX病区 X床号X住院号XXX签名:日期:年 月曰姓名籍贯省X X性别女性住址XX X身份证号XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2013 401月05 日 17:00时民族X族病史采集日期2013 401月05 日 17:00时职业X X签名记录日期2013年 01月05日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时（记录患者入院前到入院的当天的时间，不是我们询问当天的时间）现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时， 自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、

2、面色潮 红，无呼吸困难、发热，无咯血、发纲，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、 水月中，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于 140/90mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”，不规则服 用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前 5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋 转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促， 就诊我院，门诊查血压达 190/100mmHg,拟“高血压病”收住入院。自发 病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。既往史：否认“冠心病、糖尿

3、病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性 病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防 接种史不详。（药物过敏的药要用红笔书写并加“”）系统回顾（前面空一格）呼吸系统（对准：“史”字）循环系统消化系统泌尿系统血液系统内分泌系统神经系统运动系统免疫系统个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜 好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14岁2晨，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有

4、性生活。家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。体格检查（按课本来，格式老师酌情不给扣分，内容写好。）体温36.5C 脉搏100次/分 呼吸18次/分血压190/90mmHg一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合 作。皮肤黏膜：全身皮肤颜色正常，无水月中、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、月中 块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。淋巴结：毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋 窝等淋巴结未及月中大。头部及其器官：头颅外观无畸形，无月中块，无压痛，无瘢痕。眼：双侧眼

5、睑无浮月中、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震 颤，眼球活动正常。结膜无充血、水月中、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染， 角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm, 对光反射灵敏，辐辕反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见 偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 : 口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫荆、疱疹、饿裂、 溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无月中胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无 畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸

6、舌无 偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。颈部：咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无 月中大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无月中大、压痛、 结节、震颤、血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，无皮下气月中及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称， 无月中块触及。呼吸节律整齐，深度正常。住院病历姓名 XXX病区 X床号X住院号XXX 签名:日期:住院病历姓名 XXX病区 X床号X住院号XXX 签名：日期：肺：视诊：双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。触诊：无胸腹摩擦感、皮下捻发感

7、。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：听诊双肺呼吸音消，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音， 语音传导正常。心脏：视诊：心前区无异常隆起触诊：心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外 0.5cm触及，范围3cm2,强度正常。 心前区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界叩诊向左下扩大。听诊：HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2P2,无心音分裂、额外心音， 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。血管：槎动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧槎动脉触及对称， 脉搏无短细，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足 背动脉搏动正常。腹部：视诊：

8、腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、 瘢痕、静脉曲张、月中块。触诊：全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及月中块，肝脾肋下 未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。叩诊：双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱：脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红月中、压痛、水月中、强直，无杵 状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在， Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gord

9、on 征未引出，Kernig , Brudzinski 征阴性。神经反射：辅助检查血常规：红细胞沉降率：尿常规：心电图：（老师吩咐，有的就写，没有就写“无”）病历摘要（选择写）初步诊断：1.高血压病3级极高危高血压性心脏病心功能分级记录者：住院病历姓名 XXX病区 x床号X 住院号XXX 签名:日期:病 程 记 录2013-01-0517:30患者，XXX,女性，X岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入院。入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行 缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼 吸困难，无胸痛，无晕厥、水月中，无四肢无力，

10、曾多次就诊当地医院，测血压均 高于140/90mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”，不规则服 用“尼群地平10mg qd”等治疗。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性， 休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁， 无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg,拟“高血压病”收住入院。体格检查：体温365c脉搏100次/分呼吸18次/分血压 190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常， 无水月中、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、月中块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁 骨上、腋下、腹

11、股沟等淋巴结未及月中大。头颅大小正常，无月中块，无压痛，无瘢 痕。双侧眼睑无浮月中、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、 水月中、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，辐辕反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻 部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫荆。齿 龈色红，牙龈无月中胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬 雍垂居中。双侧扁桃体无月中大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。 肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无月中大。胸廓对称， 无畸形，无压痛。呼吸

12、节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。 肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音消，强度正常，未闻及干湿性啰 音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间 锁骨中线外0.5cm触及，范围2.0cm2,强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。 心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2P2,无心音分 裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，脉搏无短细，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏 动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动

13、波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、月中块。 全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及月中块，肝脾肋下未及胆囊区 无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。 脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无 红月中、压痛、水月中、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5级，四肢肌张力 正常。双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊断： 1.高血压病2级极高危 高血压性心脏病 心功能分级。诊断依据：1.女性，x岁； 2.“反复头晕10年，再发5小

14、时”病史。多次测血压高于正常值，血压最高达 180/105mmHg,查体：心界向左下扩大。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤 可表现为头 晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺 增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据 既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善彩超、 CT、17-羟、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压 及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面应注意 事项。2013.01

15、.06 9:00今随XXX主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/90mmHg,神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮月中，四肢肌 力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。XXX主治分析：患者为老年 女性，病史X年，多次血压高于 140/90mmHg最高达180/105mmHg,既往无肾 炎等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病 3级”，还应排除：1.肾 性高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检查回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动脉彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。2013.01.17 9:00今随XXX主任查房，患者诉头晕明显改善，无