2022年临床讨论颈部

1、1、颈部疼痛 2、颈部炎症的扩散 3、颈阔肌麻痹 4、先天性斜颈 5、痉挛性斜颈 6、锁骨下静脉穿刺 7、颈内静脉穿刺 8、颈外静脉破裂 9、颈外静脉的重要意义 10、副神经的脊髓根损耗 11、膈神经损耗 12、颈后三角神经阻滞 13、肩胛上神经损耗 14、颈外动脉结扎 15、颈前三角的外科解剖 16、颈动脉内膜切除术 17、颈动脉搏动 18、颈动脉触诊 19、颈动脉体的功能 20、颈内静脉搏动 21、颈内静脉穿刺 22、颈胸神经节阻滞23、颈部交感干损耗 24、甲状腺最下动脉 25、甲状舌骨瘘 26、异位甲状腺 27、副甲状腺组织 28、甲状腺锥状叶 29、甲状腺肿大 30、甲状腺切除术 3

2、1、喉返神经损耗 32、喉外神经损耗 33、甲状旁腺的误切 34、喉软骨骨折 35、喉镜检查 36、咽鼓管充气检查法（瓦尔萨尔瓦检查法）37、异物吸入 38、喉神经损耗（喉上神经、喉返神经的终支的损耗）39、喉上神经阻滞 40、喉癌 41、喉的年龄变化 42、气管切开术 43、咽喉异物 44、梨状隐窝窦道45、扁桃体切除术 46、腺样体炎 47、腮瘘 48、腮窦与腮腺囊肿 49、食管损耗 50、气管食管瘘 51、食管癌 52、贯穿性颈部外伤带 53、颈部淋巴清扫1、颈部疼痛颈部疼痛的缘由包括淋巴结发炎、肌肉紧X 和椎间盘突出等；由于颈淋巴结收集头部的淋巴,它的增大可能提示头部的恶性肿瘤；由于颈

3、部是连接躯干和头部的枢纽,瘤灶也可能在胸部或腹部 例如肺癌可以侵袭颅部 ；大多数慢性颈部疼痛是由于骨的反常 颈椎关节炎和其他形式的关节炎 或者是邻近的肿瘤引起 Thompson和 Rowland,1995；颈部疼痛受到头颈部活动的影响,在咳嗽、打喷嚏和用力排便时加重通常的咽鼓管充气检查法；2、颈部炎症的扩散颈深筋膜的套层可以防止脓肿的扩散；假如感染发生在包裹舌骨下肌群的套层之内,感染通常不会扩散到胸骨柄上缘以上；假如感染发生在颈深筋膜的套层或气管前层之间,可以扩散到心包前方的胸腔；椎前筋膜后方的脓肿可向侧方扩散至胸锁乳突肌后方形成肿块,也可能穿破椎前筋膜进入咽后间隙,进而在咽部形成一肿块 咽后

4、脓肿 ,造成吞咽和发声困难；头部的感染也可向下扩散到食管后方,进而到达后纵隔或通过气管前方进入前纵隔；咽后间隙的感染也可扩散到上纵隔,同样从气管、支气管、食管漏出的空气 纵隔积气）也可进入颈部；3、颈阔肌麻痹面神经的颈部分支受损可致颈部皮肤放松,因此在颈部外科手术中,需特别留意爱护面神经的分支；在缝合颈部伤口时,术者需特别当心地缝合皮肤和颈阔肌,否就皮肤会收缩 向不同方向 ,形成难看的大瘢痕；4、先天性斜颈主要是由于诞生前胸锁乳突肌的纤维组织肿痛颈纤维瘤病 所引起Raffensperger,1990,造成头侧屈,面朝向健侧；通常,胎头的位置被迫臀位 分娩；有时见于难产时,胎儿的头部牵拉过度,撕

5、裂肌肉纤维致胸锁乳突肌损 伤肌肉型斜颈 Behrman等,1996；通常会引起血肿 聚积的血管外血液 ,可发 展成纤维块,压迫副神经的分支,进而影响部分胸锁乳突肌的神经支配；假如 不与时处理, 也可引起斜颈； 颈部僵硬主要由胸锁乳突肌的纤维化和缩短所致；需通过外科手术将胸锁乳突肌从其远端附着点游离或在第对脑神经水平的下方分开肌束的方式来保证正常的支撑头颅和旋转头部的功能；5、痉挛性斜颈 颈部 X 力障碍 反常 X 力通常称为痉挛性斜颈或“ 歪脖”,主要见于 2060 岁人群之间,可涉与到双侧的颈外侧部的肌肉, 特殊是胸锁乳突肌和斜方肌；主要表现为强直性屈曲、倾斜或舒展颈部,可显现非自主性的向前

6、或侧方倾斜 头部Fahn 等,1995；患者的一侧肩部通常抬高,并常向前伸出,颏部常朝向 该侧,大部分患者都有颈痛；6、锁骨下静脉穿刺 右锁骨下静脉常常被用于注射养分液、 药物和测定中心静脉的压力 Ger 等,1996；沿锁骨中部下缘插入针头,向内侧朝颈静脉切迹方向移动,沿锁骨后表 面走行,到达锁骨下静脉上升的部位；假如插入针头后进针方向不对,可刺破锁骨下静脉和壁胸膜导致血胸血流入胸腔 ；另外,如向后进针太深可进入锁骨下动脉；当作为引导的针头正确地插入血管后,再将一个松软可弯曲的套管 置入锁骨下静脉；7、颈内静脉穿刺 施行右心导管插入术 测量右心的压力 时,可通过颈内静脉穿刺将导管插入右头臂静

7、脉、上腔静脉和右半心；尽管举荐使用颈内静脉和锁骨下静脉,有 些患者就需要应用颈外静脉；由于颈外静脉与锁骨下静脉汇合处的角度使导管的进入困难,故该静脉不是导管插入术的抱负入路 8、颈外静脉破裂 假如沿胸锁乳突肌后缘走行的颈外静脉受损Ger 等,1996；如刀刺 ,其裂口在颈深筋膜套层的牵拉下保持开放状态,胸腔负压可迫使空气进入静脉,这将导致胸腔内 显现杂音和紫绀,即由于氧合血红蛋白浓度下降而导致皮肤和黏膜颜色变青；由此引起的静脉气栓可使右半心布满泡沫甚至导致血流停止,造成呼吸困难；应压迫破裂的静脉直至其被缝合来防止出血和空气进入血液；9、颈外静脉的重要意义 颈外静脉可作为 “ 体内压力计” ,当

8、静脉的压力正常时, 仅可在锁骨上方见到一小段颈外静脉；然而当静脉压力上升时如心衰 ,颈外静脉的全长均可在颈侧部显现；因此体格检查常常规观看颈外静脉的凸现为心衰、上腔静脉堵塞肿瘤压迫 、锁骨上淋巴结肿大或胸腔内压力上升供应诊断信息；10、副神经的脊髓根损耗 副神经的脊髓根损耗并不常见,损耗缘由可能有：穿透伤 如刺伤 ；颈后 三角的手术；颅底的肿瘤或颈淋巴结的癌变；副神经出颅处颈静孔的骨折；尽管单侧胸锁乳突肌收缩导致头偏向一侧,但单侧副神经损耗并不造成头 部位置反常；但是副神经受损的患者在阻力下将头转向对侧就较为困难；脊髓根的损耗 刀伤或枪伤 可导致斜方肌萎缩和肌力减弱,进而影响颈部 运动；单侧斜

9、方肌麻痹导致患者难以抬高和降低肩部,抬臂至水平高度以上也 较为困难；同时使正常状态下斜方肌在颈部形成的隆起降低；肩下垂是副神经脊髓支受损的典型体征；当术者在颈后三角行外科手术时,例如切除恶性肿瘤 转移的淋巴结,术者应尽可能分别并爱护副神经；必需记住副神经位于颈后三 角的浅表位置,因此副神经是最简单因医生的治疗而造成损耗的神经,其损耗 常发生于浅表的手术过程中；11、膈神经损耗 膈神经损耗时,其支配的半侧膈肌麻痹；膈神经阻滞可产生短暂的半侧膈肌麻痹 如肺部手术 ；麻醉位点常取前斜角肌中13 的前缘处；手术时膈神经挤压可引起长时程的麻痹 如隔疝修补术后数周 ,假如有副膈神经存在时,它 必需同时被挤

10、压才会造成半侧膈肌麻痹；12、颈后三角神经阻滞 颈丛和臂丛的神经阻滞能抑制神经传递,因而可用于手术前局麻；牙医在 阻滞支配牙的神经后再进行牙科操作；在颈丛阻滞中,将麻醉剂注入胸锁乳突 肌后缘的数个点； 主要是中、 上 13 交界处的神经点； 由于膈神经支配半侧膈 肌,而在颈丛阻滞中可麻痹膈神经, 因此呼吸和心脏疾病的患者禁用颈丛麻醉；进行上肢麻醉时,臂丛阻滞的注射点为锁骨上的臂丛部分,主要位点是锁骨中 央的上部；13、肩胛上神经损耗 锁骨中 13 的骨折很简单损耗肩胛上神经, 此神经的损耗可引起肱骨的侧 旋才能丢失, 因此当手臂放松常常处于 “ 侍者手位置” ；手臂的外展功能也受影 响；14、

11、颈外动脉结扎 有时必需结扎颈外动脉来掌握不易处理的颈外动脉分支出血；这种方法可以降低血流量,但不能使之完全停止,由于对侧颈外动脉内血液可以通过交通 支位于面部和头皮内 逆行至此动脉；当结扎颈外动脉和锁骨下动脉时,枕动 脉的降支主要起到代偿血供的作用,同时椎动脉和颈深动脉可起到协同供血的 作用；15、颈前三角的外科解剖 此三角供应颈总动脉系统重要的手术入路,也可循此径路到达颈内静脉、迷走神经、舌下神经和交感神经链；由于迷走神经和喉返神经都支配喉,在颈 动脉三角内施行手术时, 损耗或压迫迷走神经或喉返神经都可引起声音的转变；16、颈动脉内膜切除术 颈内动脉的动脉粥样硬化使内膜增厚,会阻碍血液供应,

12、此现象可在多普 勒彩色超声检查中发觉；多普勒是一种诊断装置,发出超声束,在遇到运动的 物体时反射回来；颈内动脉的部分闭塞可引起一过性局部缺血和突然的部分神经功能丢失 如眩晕或方向感丢失 症状,可在 度中风单侧躯体感觉丢失或减弱,时程超过24h 内消逝；动脉闭塞可引起轻 24h,约 3 周内复原 Sacco,1995；该病患者的症状取决于堵塞的程度和分布到脑或眶内结构的来自：其他动脉的侧支循环数量；一般患者的动脉狭窄可通过打开动脉取出内膜下粥样硬化斑块的方式得到缓解Hallett,1994；颈动脉内膜切除术的常用位置是颈内动脉稍高于其起始处；完成手术后需注入抑制血栓形成的药物,直到内膜重新形成；

13、由于颈内动脉在颈部的毗邻关系,在内膜切除术中可能会损耗以下脑神经：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和喉上神经；喉上神经是迷走神经在下神经节处发出 的；17、颈动脉搏动 可在颈侧部气管和舌骨下肌群之间的沟内摸到颈总动脉的搏动；通常在胸 锁乳突肌前缘的深面,甲状软骨上缘水平简单触摸到；在心肺复苏中常检查此动脉的搏动；颈动脉搏动的消逝提示心脏停搏；18、颈动脉触诊 在颈动脉窦高敏锐性的人群当中,外力压迫颈动脉可引起心跳减慢、血压降低和心脏缺血而造成晕厥,各种类型晕厥中的症状均是由于大脑血流供应的 骤减而造成的 Pedley 和 Ziegler,1995,因此不提倡用颈动脉触诊法对心脏功 能康复中

14、的心脏疾病患者测量颈动脉脉搏；由于多种血管疾病均可影响颈动脉 窦的敏锐性,所以通常测量腕部桡动脉的脉搏；19、颈动脉体的功能 颈动脉体位于监测未入颅血液氧分压的正确位置；氧分压降低,比如高纬 度或肺脏疾病,可激活此化学感受器,进而增加通气量；颈动脉体对 C02 分压增高和氧分压降低都敏锐；氧含量的下降或CO：含量的增加可通过舌咽神经和迷走神经激发反射活动,增加呼吸的深度或频率,脉搏与血压也同时上升；这样可获得更多的氧,呼出更多的 C02；20、颈内静脉搏动右心室的收缩可导致颈内静脉扩X 性搏动,可在锁骨中部上方触摸到；当头部低于脚 10 25 时,可察觉颈内静脉的搏动,缘由是头臂静脉和上腔静

15、脉无静脉瓣,导致血液流向颈静脉下球；在二尖瓣功能失调时导致肺循环和右 半心的压力下降,可使颈内静脉搏动增加；21、颈内静脉穿刺出于诊断和治疗的目的需向颈内静脉插入针头和导管；一般选右侧颈内静 脉,由于它行径直且较粗 Ger 等,1996；操作中,先触摸到颈总动脉,然后在 颈总动脉外侧以 30 角插入针头, 针头朝向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头形成的三角的尖端,然后向外下朝一侧乳头进针 22、颈胸神经节阻滞详见 Ger 等, 1996；将麻醉剂注入此节四周可阻滞颈神经节和胸上神经节的传导；阻滞此节可 减轻脑和上肢血管的痉挛,也可以帮忙术者确定是否切除同侧颈胸神经节有益于缓解患者的肢体血管过度收缩 2

16、3、颈部交感干损耗Mathers 等,1996；颈部的交感干损耗可引起交感功能障碍,表现为霍纳综合征,其主要症状 有：瞳孔缩小瞳孔开大肌麻痹导致；眼睑下垂与上睑提肌的横纹肌交错的睑板 肌麻痹所致；眼球内陷眶底的平滑肌麻痹所致；面和颈部血管舒 X、无汗血管 和汗腺缺乏交感神经支配导致；24、甲状腺最下动脉 约 10的人有条小的、不成对的甲状腺最下动脉,通常可发自头臂干,也可发自主动脉弓、右颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等；此动脉沿气管 前方上升并分布于气管,继而进入甲状腺峡,发出分支供应峡部血液；当在甲状腺峡部下方中线区域进行颈部手术（如气管切开术 时,应考虑到该动脉的存在；因它走行在气管前方

17、,可能在术中损耗出血；25、甲状舌骨瘘 甲状腺来源于胚胎期位于舌的背部盲孔处的咽底；随着胚胎发育,甲状腺 穿过舌下降到颈部,经舌骨和甲状软骨的前方到达其最终位置气管上部的前外侧；在此移行过程中,甲状腺通过一条很窄的甲状舌管附着于盲孔；此管 通常会消逝,但也可能有残留,因此在发育中的甲状腺的下降路径的任何位置 都能形成甲状舌管瘘；这些瘘管通常靠近或位于舌骨体内,而且在颈前部形成 膨大；26、异位甲状腺 在某些反常状态下, 甲状腺不能从其胚胎的起始部位舌底处下降 Moore 和 Persaud,1998,从而形成舌甲状腺；如是不完全的下降,就导致甲状腺位于颈 部较高的位置,如在舌骨的水平或恰位于其

18、下方；位于颈部中线的异位甲状腺 实际上是仅存的甲状腺组织；故在临床上区分异位甲状腺和甲状舌管瘘就显得 特别重要,否就就可能导致切除正常的甲状腺,使患者永久地依靠于服用甲状 腺激素类药物 Leung 等,1995；有时可见甲状腺组织和甲状舌骨管瘘相连的情 况；27、副甲状腺组织副甲状腺组织可能显现于甲状腺下方的胸腺上；尽管此组织可能具有功能,但由于它很小,所以当甲状腺切除后并不能维护其正常的功能；副甲状腺可发生于颈部甲状软骨的外侧,常位于甲状舌骨肌上 于甲状舌管的残留物；28、甲状腺锥状叶图 823；副甲状腺组织来源约 50的甲状腺具有一个大小各异的锥状叶；通常,锥状叶自甲状腺峡部 向上延长,常

19、位于中线的左侧；甲状腺峡部也可能阙如；在锥状叶的顶部可能 有一结缔组织带连于舌骨； 锥状叶以与它的结缔组织带 常常包含副甲状腺组织 来源于甲状舌管的残留物；29、甲状腺肿大 非肿瘤性和非炎性的甲状腺肿大,不包括经期和孕期的膨大,称为甲状腺 肿；甲状腺肿是一种地方病,存在于某一区域或某一人群,特殊是常见于那些 土壤和水中缺碘的特定地区；膨大的甲状腺在颈部形成肿块,可能压迫气管、食管和喉返神经；甲状腺肿的种类繁多；例如,眼球突出性甲状腺肿就是一种因甲状腺激素分泌过多而引起的疾病；该病的症状之一就是 “ 眼球突出” ,称眼球突出症；当甲状腺肿发生时,肿块可以向前、后、下或外方延长；由于甲状 腺的上部

20、附着于胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌,因此甲状腺肿块不能向上方延长；甲状腺肿向胸骨下方延长也较常见；30、甲状腺切除术 甲状腺肿瘤 癌或其他外科手术有时候需要切除甲状腺 甲状腺完全切除术；在施行甲状腺功能亢进的外科治疗时,常常要保留肿大的甲状腺各叶的后部即甲状腺不完全 部分 切除术,以爱护喉返神经和喉上神经以与保留甲状旁 腺；甲状腺切除手术后的出血可能压迫气管,导致呼吸困难；出血集合于由颈 深筋膜的气管前层包绕形成的甲状腺纤维囊内；31、喉返神经损耗 颈部手术有可能损耗到喉返神经；在靠近甲状腺下极处,右侧喉返神经与 甲状腺下动脉与其分支的关系亲密；喉返神经可能从这些动脉分支的前方或后 方通过,或者在它

21、们之间通过；由于存在这些亲密的关系,在结扎甲状腺下动 脉时应挑选远离喉返神经的甲状腺外侧的适当部位进行；尽管在外科手术时损 伤喉返神经的可能性不是很大,但仍是应当留意到甲状腺下极邻近的动脉和神 经的亲密关系；声音嘶哑是一侧喉返神经损耗常常见的症状,而临时性失声或发声困难以与喉痉挛也可能显现；这些症状通常是因外科手术时对喉返神经的 擦伤引起,或者是因术后淤积的血块、炎性渗出物或两者共同的压迫所致；32、喉外神经损耗 喉外神经是喉上神经 迷走神经的分支 的一个终支；该神经损耗时,其支配的环甲肌瘫痪,不能转变声襞带的长度和紧 X 度,从而导致运动性的发音困难；为防止损耗喉外神经,在结扎和切断甲状腺上

22、动脉时应在远离该神经的 甲状腺上方的较高位置进行；由于甲状腺肿本身可压迫喉的神经从而对喉的功 能产生影响,因此在外科手术前最好检查声带的状况,借此可区分喉或喉神经的损耗是因手术所致仍是由术前已经存在的神经压迫 33、甲状旁腺的误切如甲状腺肿大 引起；由于甲状旁腺,特殊是下甲状旁腺位置多变,使得它们在甲状腺的外科手 术中被损耗或切除的危急性大大增加；上甲状旁腺最高可达甲状软骨,而下甲 状旁腺最低可达上纵隔 见第章 ；这些腺体的变异位点对查找反常的甲状 旁腺例如甲状旁腺腺瘤, 一种相伴有甲状旁腺功能亢进的一般良性上皮组织肿 瘤是特别有帮忙的；假如甲状旁腺萎缩或在手术中被误摘,患者将显现手足抽搐,这

23、是一种严 重的痉挛性疾病；这种痉挛性的肌肉收缩通常因血钙水平下降所致；由于喉肌 和呼吸肌也会受到影响,如不实行与时有效的治疗就会导致死亡；为防止在甲 状腺切除术中伤与甲状旁腺,医生们常常会保留甲状腺侧叶的后部；当需要做 甲状腺的完全切除时 如恶性肿瘤 ,需要在切除甲状腺前,将甲状旁腺连同其 血管认真地分别出来；34、喉软骨骨折喉软骨骨折较常见,多见于运动中受到打击所致,所以冰球守门员和棒球 的接球员均带有防护面具, 以遮挡喉部； 也可发生于交通事故时安全带的挤压；喉软骨骨折可导致粘膜下出血和水肿、呼吸障碍、声音嘶哑以与临时性的失声 等；35、喉镜检查 喉镜检查是指用间接或直接喉镜对喉的下部进行

24、的检查；利用间接喉镜可 以对喉进行间接的检查；检查时,将舌的前端从口腔中轻轻拉出,以削减舌的 后部对会厌和喉口的遮盖；由于在正常呼吸状态时前庭裂要大于声门裂,所以 在喉镜检查时前庭襞和声襞均可观察；也可以用内窥镜对喉进行直接的喉镜检 查；喉镜是具有各种外形的中空管或可伸缩的光纤内窥镜,配有电子光源,可 以经口对喉的内部进行检查或实施手术；正常状态下,前庭襞呈粉红色,而声 襞就呈珍宝白色；36、咽鼓管充气检查法（瓦尔萨尔瓦检查法）前庭襞和声襞的括约作用在咽鼓管充气检查任何对抗关闭气道的用力呼气如咳嗽、打喷嚏与胃肠运动或举重时 中是特别重要的； 深吸气时肺膨胀,前庭襞和声襞变宽；在深吸气终止时,前

25、庭襞和声襞紧紧地内收；腹前外侧肌用力收缩增加胸内压和腹内压；膈肌放松,被动地将增加的腹、盆压传递到胸腔；由于增加的胸内压阻挡静脉血向右心房回流,讨论者常采纳瓦尔萨尔瓦检查法讨论增加的四周静脉压以与降低的心脏充盈和心脏输出对心血管的影响；37、异物吸入 异物,如一小块牛排,可能会有时地经喉口吸入到喉前庭,停留在前庭襞的上方；这样的障碍可能会完全地封闭喉口,导致窒息；个别人因喉口被封闭 而不能讲话； 假如喉口不能与时打开, 患者将因缺氧在 5min 左右死亡； 当异物进入喉前庭时,引起喉肌痉挛,声襞紧X,声门裂关闭,空气不能进入气管；假如不能与时取出异物,将显现窒息,必需实行紧急措施打开气道；采纳

26、何种 方法取决于患者的状态、可使用的设备以与急救人员的体会等；前庭襞是关闭喉口的爱护装置之一,其黏膜对异物如食物 特别敏锐；当异物通过喉口接触到前庭上皮时,常引起猛烈的咳嗽,以排出异物；假如失败,吸入的食物或其 他物质将停留在声门裂,导致喉窒息；由于肺内仍含有空气, 对腹部的突然挤压 Heimlichmaneuver将引起膈肌的 上提,对肺产生压迫,肺内的空气经气管压缩到喉；这种作法通常会将食物或其他物质从喉内排出；在进行Heimlich 操作时,急救人员常会在膈下猛压腹部以排出喉内的异物；第一,握紧拳头,使掌的底部朝内,放在患者肚脐和胸骨 剑突之间的腹部； 用另一只手握紧此拳, 向内上方猛力

27、挤压腹部, 使膈肌上提；其作用是将肺内的空气挤压出来,造成人工的咳嗽,通常可将异物排出；有时 需要多次挤压腹部才能将喉内的异物去除；在一些特殊的病例,有体会的人通常是医生 常经环甲韧带放入一个大孔径的针头 环甲膜穿刺 使空气能快速进入呼吸道；然后,可能需要进行环甲膜 的外科切开术, 经皮肤和环甲韧带做一切口, 将一个小的气管套管置入气管内；38、喉神经损耗（喉上神经、喉返神经的终支的损耗）喉下神经喉返神经的终支支配声襞的运动,因此该神经损耗时会 导致声襞瘫痪；由于瘫痪侧的声襞不能靠近健侧的声襞,就显现发声障碍；当 双侧声襞瘫痪时,由于声襞不能内收,就显现失声；声音嘶哑是最常见的喉部严峻疾病 如

28、声襞肿瘤 的症状；喉上神经瘫痪会引起喉上黏膜的麻痹,其结果 是防止异物进入喉的爱护机构不能发挥其作用,异物就很简单进入喉；39、喉上神经阻滞 喉上神经阻滞常在对清醒的患者进行气管内插管时应用；该技术仍用于经 口的内窥镜检查、经食管的超声心动图检查以与喉和食管的其他仪器检查过程 中；将针头放置在甲状软骨和舌骨的中间,甲状软骨大角前方 15cm 处；穿 过甲状舌骨膜,将麻醉剂注射到喉上神经的较大终支即喉内神经的四周,声襞 上方的喉黏膜以与声襞上表面将被麻醉；40、喉癌喉癌在吸烟的人群中发病率较高Ruben和 Farber,1988；大多数的患者具有长久的声音嘶哑 Scher和 Richtsmeie

29、r,1994,常伴有耳痛和吞咽困难； 气管前 或气管旁淋巴结的肿大也是喉癌的指征；严峻的喉癌常需做喉切除术；同时需 要采纳电子喉、气管食管代偿或食管发音等方法复原发声 吸入空气的回流 ；41、喉的年龄变化喉在 3 岁前始终很规章地生长着,3 岁以后到 12 岁青春期的开头 生长缓慢；在 12 岁之前,喉尚未显现性别差异；由于青春期睾丸激素的显现,大多数 男性和一些女性喉壁的强度增加,喉腔变大,声襞增长变厚,喉结突出；青春期前,男性和女性声襞的长度逐步增加；在青春期, 男性声襞的长度陡然增加,声调可降低 8 度；男性声调降低的主要缘由是声襞的变长；假如缺乏男性激素,如太监 在儿童时被去掉睾丸的人

30、的声调便不降低；甲状软骨、环状软骨和大多数的杓状软骨随年龄的增长通常会骨化,甲状软骨约在 25 岁时开头骨化； 但到 65 岁时,在 X 线平片上仍常常看到软骨；42、气管切开术 对于伴有上呼吸道堵塞或呼吸衰竭的患者,通过颈部皮肤和气管前壁做横 切口 气管切开术 能够建立一个适当的气道；操作时,可将舌骨下肌群向外侧拉开,将甲状腺峡部分开或向上翻起；然后在第1 和第 2 气管环之间或经第2到第 4 气管环做一切口,将一气管插管置入气管内并固定在颈部；为防止气管 插管中的并发症,必需熟登记列解剖关系： 甲状腺下静脉起自甲状腺静脉丛并在气管前方下降； 约 10的人有一条小的甲状腺最下静脉并上升至甲状

31、腺峡部； 可能会遇到左头臂静脉、颈静脉弓和胸膜,特殊是在婴儿和儿童； 在婴儿和儿童,胸腺掩盖在气管的下部； 婴儿的气管小、 松软且易移动, 因此很简单切到气管的后壁并伤与食管；43、咽喉异物 食物在吞咽过程中经过喉咽时,有一些会进入梨状隐窝；进入咽的异物 如 鸡骨或鱼骨 可能会滞留在该隐窝内；假如是很尖的异物,就可能会刺破黏膜,损耗喉内神经；利用器械取出这些异物时,也有可能刺破黏膜,从而使喉上神 经的喉内支受到损耗； 这些神经的损耗可能会导致下至声襞的较大 X 围的喉黏 膜感觉丢失；幼儿吞食异物后,大部分可到达胃并较简单地经胃肠道排出；有 时候,异物会停留在喉咽的下端,由于这里是它最狭窄的部分

32、；X 线检查和或 CT 扫描或磁共振会检测到不透 物通常可利用咽镜在直视下取出；44、梨状隐窝窦道x 线的异物 如鸡骨头 的存在；存在于咽的异有时地会有一个窦道自梨状隐窝通向甲状腺,这是一个潜在的甲状腺炎的发病因素；此窦道由与发育阶段的喉咽相连的甲状舌骨管的残留物发育而来 Moore 和 Persaud,1998；甲状腺就是由甲状舌骨管的下端发育而成；由于梨 状隐窝位于甲状腺上端的深面,所以在进行甲状腺部分切除时需要去除该窦道 Scher 和 Richtsmeier,1994；45、扁桃体切除术 扁桃体切除术是指将腭扁桃体从扁桃体床剥离下来,即用闸刀或绳套手术 法去除扁桃体的过程；每种方法都包

33、括去除扁桃体和掩盖扁桃体床的筋膜鞘两 部分；由于扁桃体的血供丰富,在术中可能会导致扁桃体动脉或其他动脉分支 的损耗出血,但最常见的出血来源是腭外大静脉；舌咽神经在咽的外侧壁与扁 桃体动脉伴行；由于咽外侧壁很薄,因此舌咽神经简单被损耗；当颈内动脉弯 曲并紧贴扁桃体外侧时也易受损；46、腺样体炎 腺样体炎是指咽扁桃体的炎症,能阻碍空气自鼻腔经后鼻孔向鼻咽传运,从而需要进行口式呼吸；肿大的咽扁桃体的感染可扩散至咽鼓管扁桃体,引起 咽鼓管膨胀和关闭；鼻腔和咽鼓管的堵塞可能会引起听力的下降；如鼻咽部的 感染扩散至中耳,就会导致中耳炎,引起临时性或长久性的听力丢失；47、腮瘘 腮瘘 瘘指不正常的管道 向内

34、开口于扁桃体窝,向外开口于颈部两侧；这个反常的管道是由于第2 咽袋和第2 咽沟窝残留物的存在造成的 Moore 和Persaud,1998；该瘘管的颈部开口常位于下13 颈部的胸锁乳突肌前缘上,然后穿过皮下组织、颈阔肌和颈部筋膜上升,进入颈动脉鞘；继而穿经颈内动脉和颈外动脉之间,到达其在扁桃体窝的开口；通过x 线检查可确定该瘘管的行程；48、腮窦与腮腺囊肿 假如胚胎期的颈窦没有消逝,可能会保留下来一条很窄的管道并与颈的外侧面相通,这个管道即腮窦Moore 和 Persaud,1998；腮窦的开口可能位于胸锁乳突肌前缘的任何位置；假如颈窦的残留物没有与颈的表面相通,就可能形 成腮囊肿 颈外侧囊肿

35、 ,常位于下颌角的下方；虽然这些囊肿可能存在于婴儿或儿童期,但在成年早期之前可能不会变大而不易被发觉；上述腮窦和腮囊肿通常需要手术切除；49、食管损耗 食管损耗是贯穿性颈部外伤中最少见的类型,但因颈部手术或其他处理而 并发的食管损耗的发病率却最高；由于呼吸道位于食管的前方并对食管起到一定的爱护作用,因此在具有连续性食管损耗的患者中,大多数伴有呼吸道的损伤；食管损耗的隐匿性很强,故损耗不简单被检查到,特殊是当它被其他器官遮挡时；那些因漏诊而没有与时发觉的食管损耗患者,假如不进行手术处理,几乎都会死亡,而接受手术的患者也有约 50、气管食管瘘50会死亡 Sinkinson,1991；大多数常见的先

36、天性食管反常是气管食管瘘 TEF,通常会伴有某些类型的食管闭锁；在大多数常见的气管食管瘘约 90的病例 中,食管的近侧端形成一个盲袋,而远侧端与气管相通 A；在这些病例中,盲袋内布满黏液；少数病例的食管近侧端与气管相通,而远侧端加入到胃 C；气管食管瘘是由于分隔气管和食管的气管食管隔发生反常所致 Moore 和 Persaud,1998；51、食管癌食管癌最常见的症状是吞咽困难,但此症状通常简单被忽视,直到食管的 孔径削减 3050以后才会被引起留意； 食管镜是检查食管肿瘤的常用诊断 工具；一些患者如显现吞咽疼痛,就提示肿瘤已扩展到食管四周组织；颈深下淋巴结的肿大也提示食管癌的存在；由于食管癌

37、压迫喉返神经,因此显现声音 嘶哑；52、贯穿性颈部外伤带为判定颈部外伤的程度,临床上常将颈部分为 助于医生明白在颈部外伤时哪些结构易受损耗；3 个损耗带；这样的划分有1带 I：颈根 底部,从锁骨和胸骨柄到环状软骨下缘之间的区域；易于 损耗的结构有颈胸膜、肺尖、甲状腺和甲状旁腺、气管、食管、颈总动脉、颈 静脉和脊柱颈段；2带：从环状软骨到下颌角之间的区域；易损耗的结构有甲状腺上极、甲状软骨、环状软骨、喉、喉咽、颈动脉、颈静脉、食管和脊柱颈段；3带：下颌角上方的区域；易损耗的结构有唾液腺、口腔和鼻腔、口咽 和鼻咽；带 I 和带的损耗常会堵塞呼吸道,而且由于损耗的结构不易看到和难以修复以与血管损耗难

38、以掌握, 该区域损耗的并发症的显现率 手术或其他处理所 引起的并发症 与死亡率很高； 带的损耗最常见, 但并发症的显现率和死亡率却较低,这是由于医生可通过直接的压迫来掌握血管的损耗,而且较带 I 和带 更简单地观看到损耗结构并与时实行处理措施；53、颈部淋巴清扫 当癌症扩散到淋巴组织时,常需要对颈深部的淋巴结和淋巴组织进行完全的清除,即将颈深淋巴结和其四周的组织尽可能地完全去除；大动脉、臂丛、迷走神经和膈神经应当保留,而大部分颈丛的皮支就应去除；这种操作的目的 是去除与某一区域淋巴结相关的全部组织；颈深淋巴结,特殊是那些沿颈横动 脉排列的部分,可能参加了胸腹腔癌症的扩散过程；由于这些淋巴结的肿

39、大是 该区域癌症的最早信号,它们常被称作颈部的哨兵淋巴结；儿童呼吸道异物如何救治 自救法 当医务人员赶到事发地点, 发些异物仅造成患儿发生不完全性呼 1咳嗽 吸道堵塞,患儿尚能发音、说话、有呼吸和咳嗽时,应勉励患儿自行咳嗽和尽 力呼吸,不应干扰患儿自己力争排出异物的任何动作；自主咳嗽所产生的气流 压力比人工咳嗽高 48 倍,通常用此方法排除呼吸道异物的成效较好；2腹部手拳冲击法 如患儿通过咳嗽不能将异物咳出时,可应用此法； 具 体方法是 患儿将一手握拳置于自己上腹部,相当于脐上远离剑突处,另一手紧握该 拳,用力向内、 向上作 46 次快速连续冲击, 通过产生的气流压力促使异物排 出；3上腹部倾

40、压椅背患儿通过以上方法均不能排出异物者,可考虑行上腹部倾压椅背法促使异物排出； 详细方法是, 患儿将上腹争快速垂直倾压于椅背、桌角、铁杆和其他硬物上,然后做迅猛向前倾压的动作,以造成人工咳嗽,驱 出呼吸道异物 见图 1；互救法 通过患儿自救,不能顺当排出异物时,医务人员可通过以下方法尝试对患儿进行现场救治；1拍背法 意识尚清晰的患儿：可取立位或坐位,急救者站在患儿的侧后位；一 手置患儿胸部以围扶患儿, 另一手掌根在患儿肩胛区脊柱上赐予 68 次连续急 促拍击 见图 2；拍击时应留意,患儿头部要保持在胸部水平或低于胸部水平,充分利用重力将异物驱出体外；拍击时应快而有力；意识欠清或不清的患儿：应使

41、患儿屈膝蜷身,面对急救者侧卧,头低于胸 部水平,急 救者以膝和大腿抵住患儿胸部,然后快速、用力地拍背 68 次见图 3；2手拳冲击法 1腹部手拳冲击法 又称 Heimlich 急救法 ：1983 年第一由美国 Heimlich 报道；现场急救呼吸道异物数千例,因成效较好,故作为卫生常识进行普与；手拳冲击腹部时,使腹压上升,横膈抬高,胸腔压力瞬时增高后,迫使肺内空 气排出,形成人工咳嗽,使呼吸道内的异物上移或驱出；意识清晰的患儿： 取立位或坐位, 急救者站于患儿身后, 用双臂环绕其腰 部；一手握拳以拇指侧抵住腹部,位于腹中线脐上远离剑突处；另一手紧握该拳,并用力快速向内、向上冲压68 次,以此造

42、成人工咳嗽,驱出异物见图4；留意施力方向,防止胸部和腹内脏器损耗；意识不清晰患儿：将患儿放置于仰卧位,使头后仰,开放气道；急救者以双膝夹住患儿两髋部,呈骑跨式,或跪于患儿一侧见图 5,以双膝抵住患儿一侧的髋部；急救者用力方向应向上、向内,切勿偏斜或移动,以免损耗肝、脾等器官；（2）胸部手拳冲击法： 适用于特别肥胖 儿腰部时；以至于急救者的双手无法围扶患意识清晰的患儿：患儿取立位或坐位,急救者站于患儿背侧,双臂经患儿腋下环绕其胸部, 一手握拳, 以拇指侧顶住患儿胸骨中下部；另一手紧握该拳,向后作 68 次快速连续冲击 见图 6；留意不要将手拳顶住剑突,以免造成骨折或内脏损耗；：意识不清的患儿：取

43、仰卧位,屈膝,开放气道；急救者跪于患儿一侧,相当于患儿的肩胛水平,用手掌根置于其胸骨中下 13 处,垂直向下作 68 次快速连续冲击；每次冲击须缓慢,间歇清晰,但应干脆利索 见图 7；3手指清除异物法一般只适用于可见异物, 且为昏迷患儿； 急救者先用拇指与其余四指紧握患儿的下颔,并向前下方提牵,使舌离开咽喉后壁,以使异物上移或松动；然后急救者的拇指与示捐 即食指 交叉,前者抵于齿列后者压在上齿列,两指交叉用力,强行使口腔 X 开；急救者用另一手的示指沿其颊部内侧插入,在咽喉部或舌根处轻轻钩出异物 见图 8；意识不清的患儿先进行两次口对口、鼻人工呼吸,如胸廓上抬,说明呼吸道通畅；相反,就呼吸道堵塞；对有呼吸道堵塞者应留