最新：心力衰竭临床进展（全文）

1、最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出,有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识公布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和定借鉴应用价值。本文将从临床和实用的角度，这些亮点，加以分析和解读。一、中国心衰工作水平的提升1.中国心衰医疗质量控制报告首次发布：2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。治水平指明方向，值得重视和认真学习。（1 ）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的

2、中国心力衰竭医疗质量控制指标体系（表1 ）是心衰管理的“地板（基本要求），基层医院要遵循，三级医院 也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。实施过程中可以酌 情提高水平，但不能降低标准。这些指标应该在心衰指南中列为I类推荐。（2 ）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于 2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区 的34 938例心衰住院患者。据报告分析，我国心衰病因主要为高血压 （56.3% ）和冠心病（52.8% ）,其次为瓣膜性心脏病（18.7% ）和扩 张型心肌病（16.3% ）。合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤 3个月内6分钟步行距离28%的

3、患者没有显著差异(HR 1.04 ,95%670.941.16 , 2=0.45 )。与LVEF处于最高四分位数的患者比拟，LVEF处于最低四 分位数(40%的患者。主要复合终点为心血管死亡和因心衰住院，中位数随访时间为26.2个 月。结果证实了恩格列净(10 mg/d )的良好效果：与抚慰剂比拟， 恩格列净显著降低主要终点的风险21%( H/?0.79 ,95%C70.690.90 , 27% ,随机分组，接受口比非尼酮组 (目标剂量2 403 mg/d )或抚慰剂治疗52周。研究主要终点为从基线至治疗52周时ECV的变化，次要终点包括 NT-proBNP、心室和心房结构及功能、6分钟步行距

4、离，堪萨斯城心 肌病生活质量问卷(the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire , KCCQ )评分。纳入患者的临床特点为平均年龄78 岁,男性占54% ,基线时LVEF64% , NT-proBNP中位数为1 104pg/mL ,心肌ECV平均值为30.1%o结果说明，叱非尼酮与抚慰 剂相比，在52周内显著降低心肌ECV (变化值为-1.21% , 95%2.12-0.31,9=0.009 )。6分钟步行距离增加，但未到达统 计学差异，未能显著改善左心室舒张功能、心房大小和功能，右室大 小和功能，以及KCCQ评分。本研究提示，叱非尼酮确实可以显著降

5、 低HFpEF合并心肌纤维化患者的心肌纤维化程度。但是临床结局未改 善，可以理解，因为这仅是2期试验，观察时间、临床结局并非研究 目标。至少说明该药有前景，值得进一步研究。（三）急性心力衰竭. EMPULSE研究（恩格列净治疗住院急性心衰的研究）：研究纳入 急性心衰住院患者530例，包括初发（de novo）的急性心衰或慢性 心衰急性失代偿（acute decompensated heart failure , ADHF ）患 者。病情稳定后随机分组。主要终点为临床获益，定义为全因死亡、 心衰事件数及首次心衰事件时间的分层复合终点，采用Win Ratio法 评估。次要终点为KCCQ-总体病症评

6、分（KCC-TSS ）的改善。随访 90天。结果说明，恩格列净（10 mg/d ）与抚慰剂比拟，主要终点临 床获益显著增加 36% （分层 win ratio : 1.36 , 95%C71.09l.68 , P=0.0054 ） o无论是新发的急性心衰还是ADHF ,无论LVEF水平及 有无糖尿病患者同样获益。次要终点显著增加4.5分，提示心衰患者 病症和生活质量改善。这是首次在急性心衰住院患者病情稳定后使用 SGLT-2抑制剂一一恩格列净口服，证实是平安的并有显著临床疗效。 过去近30年研究显示，急性心衰的急性期（30天），患者的死亡率 未见显著降低，故这一阶段的治疗主要着重于改善病症和血

7、液动力学 状态。同时，易损期（出院后90天）死亡率和再住院率亦高居不下, 而传统的“金三角”药物却因不良反响而不能使用或只能应用小剂量， 难以到达满意的疗效。这就使急性心衰成为心衰领域最难攻克的堡垒 之一。该研究提示，SGLT-2抑制剂一一恩格列净将可能是改变急性心 衰早期治疗格局并使患者获益的良药。不过，该试验样本量较小，随 访时间不够长,其结果有待进一步证实。.依司他沃(istaroxime )治疗急性心衰研究：这项2期临床试验采 用多中心、随机、双盲、抚慰剂平行对照的方法，旨在评价依司他沃 治疗LVEF降低的ADHF患者的平安性、耐受性和有效性。药物组共 两个剂量：依司他沃0.5 |jg

8、-kg-LininT和1.0 pg-kg-min1 ,均以 24h持续静脉输注。主要疗效终点为基线到输注后24h的超声心动图 测量的E/e，比值变化。次要终点为治疗24h与基线的其他超声心动图 参数的改变、呼吸困难VAS评分和NT-proBNP变化、心衰恶化。结 果显示，依司他沃的两个药物剂量组的主要研究终点均到达了设计要 求的统计学显著性。次要终点也到达了要求,每搏输出量增加、收缩 压有所升高、NT-proBNP降低。平安性和耐受性良好。提示该药具有 治疗急性心衰的潜力。期待印期试验的结果。(四)其他新研究和新推荐.心脏移植的重大进展。美国马里兰大学医学院的研究人员采用猪心 脏为一例终末期心

9、衰患者做了人体内异种心脏移植手术。患者未来的 结局，尚难以预测，但这是全球首例此类心脏移植，开了先河，具有 重要的里程碑意义。.心衰的康复治疗。GUIDE-HF （有创血液动力学监测对心衰临床结 局影响的研究）是在CHAMPION研究基础上的拓展研究。纳入NYHA 心功能口 IV级或伴有利钠肽水平升高但近期没有心衰住院史的患者， 应用CardioMEMSTM系统监测肺动脉压力指导心衰治疗，与常规治疗 比拟，并没有降低12个月时全因死亡和总心衰事件（心衰恶化住院和 因心衰紧急医院就诊）复合终点，提示现代心衰规范治疗有效。目前， 老年心衰患者的康复干预仍有争议和未解问题。REHAB-HF研究（康

10、复干预对老年住院心衰患者影响的研究）纳入349例年龄之60岁的 ADHF住院患者，随机分到常规管理（对照组）和康复干预组，涉及 身体功能的举措，以个体化、渐进过渡的方式进行。主要终点为3个 月时简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery ,SPPB ） 评分（总分为012分,分数越低表示身体功能障碍越严重），次要 终点为6个月时全因再住院率。结果显示，3个月时干预组SPPB评 分高于对照组（平均相差L5分，95%670.92.0 , 0.001 ）;但6 个月时两组患者的全因再入院率及全因死亡率无显著差异。提示老年 ADHF住院患者的康复干预可行和平

11、安，早期做可改善身体功能。.心衰伴缺铁性贫血：此种情况较常见，对患者不良预后有一定影响。 口服铁剂治疗无效。既往研究已经证实，静脉新型铁剂一一竣基麦芽 糖铁（ferric carboxymaltosc , FCM ）治疗可改善慢性心衰患者的功 能和生活质量。新近，AFFIRM-AHF研究说明,对于LVEF50%的急 性心衰住院合并铁缺乏（定义为铁蛋白100用/L或铁蛋白100299 pg/L且转铁蛋白饱和度20% )患者，稳定出院后应用FCM治疗， 可以显著降低心衰再住院风险，而且是平安的。最新的2021欧洲心 脏病学会(European Society of Cardiology , ESC

12、 )急性和慢性心 力衰竭诊断和治疗指南推荐，所有心衰患者应定期做血常规、血清 铁蛋白和转铁蛋白饱和度(transferrin saturation , TAST )的检测, 对于有病症的，LVEF45%伴有铁缺乏的心衰患者推荐静脉应用FCM , 以缓解心衰病症，改善运动耐量和生活质量(Ha类推荐,A级证据)。.口服钾结合剂：心衰患者高血钾发生率较高，风险也大。常用的心 衰治疗药物如ACEI/ARB/ARN I、醛固酮拮抗剂也可能诱发高血钾， 反过来血钾偏高必定限制这些作为心衰治疗基石药物的应用。临床上 确实需要一种有助于控制心衰患者血钾水平的药物。口服钾结合剂 patiromer 和管环状硅酸

13、钠(sodium zirconium cyclosilicate ,ZS-9 ) 初步研究说明有助于降低血钾，使之维持在理想范围。.氯苯嘤酸(tafamidis ) : 2021年ESC心衰指南已经推荐，氯苯嘤 酸用于治疗转甲状腺素蛋白型淀粉样变心肌病、NYHA心功能分级I 口级的患者(I类推荐，B级证据),用以降低心血管原因住院和病 死率，并延缓活动能力及生活质量下降的速度。.心衰特殊人群个体化和区别治疗的理念：(1 )心衰伴糖尿病：2021年ESC心衰指南推荐,2型糖尿病患者应使用SGLT-2抑制剂，以降 低心衰住院、主要心血管事件、终末期肾衰及心血管死亡的风险（I 类推荐，A级证据）；伴

14、2型糖尿病的心衰患者应使用SGLT-2i以降 低心衰住院及心血管死亡风险（I类推荐,A级证据）。（2 ）心衰伴 房颤：非瓣膜型房颤的心衰患者需应用直接口服抗凝剂利伐沙班,推 荐级别从Ua类提升到I类（2021年ESC心衰指南）o （3）肿瘤患 者：肿瘤的化学药物治疗和放射治疗均可能不同程度地损害心肌和心 功能，有诱发和加重心衰的风险。因此，对于此类有发生心衰的高风 险患者，在接受抗肿瘤治疗前应做心脏的结构和功能评估。已有左心 功能障碍（如LVEF10% ）而无心衰病症的患 者，在抗肿瘤治疗前和治疗时需使用保护心功能和延缓心衰进展的药 物，如ACEI和0受体阻滞剂（Ha推荐，B级证据，2021年

15、ESC心 衰指南）。三、心衰新理念的出现2021 年美国心脏病学会（American College of Cardiology ,ACC ） 优化心衰治疗决策路径专家共识（ACC共识2021 ）是对2017版的 修订，2021年ESC急性和慢性心衰诊断和治疗指南（ESC指南 2021 ）出台，提出了一些新的观点和建议，2021年共同心衰定义 和分类（心衰定义和分类共识2021 ）是多国组织协作制定的建议， 涉及心衰最基本的定义和分类问题。（-）ACC共识着重于治疗的思路、方法和细节处理1.提出和解答10个心衰临床问题，旨在做好心衰的GDMT。这些问 题包括：（1 ）如何基于证据和指南，启动和

16、采用GDMT ? （2）如何 实现最正确治疗？（ 3 ）何时患者应转由心衰专家处理？（ 4 ）如何做好 多学科协调？（ 5）如何提高患者的依从性？（ 6）如何个体化处理特 定患者群体？（ 7）如何评估心衰治疗的本钱和效益？（ 8）如何做好 日益复杂的心衰管理？（ 9 ）如何管理心衰的共病？（ 10 ）如何进行姑 息治疗和临终关怀。2.倡导做好GDMT的11条指导原那么：这是有鉴于心衰治疗的复杂困 难和GDMT的至关重要,这些原那么可概述为：（1 ） GDMT是心衰管 理的基础，应列为优先。（2 ）目标剂量与最正确结果相关。在无禁忌证 和（或）可耐受时需到达目标剂量。（3）尽早启动GDMT。（4

17、）优 先排除GDMT的各种障碍,需由专业团队处理。（5 ）有效的容量负 荷管理。（6）妥善处理伴有的肾功能损害、高血压及病症性低血压, 以提高患者对GDMT药物的耐受性，减少副作用。（7 ）在GDMT达 到最正确剂量36个月后，可考虑器械治疗（CRT或ICD ）作为一级预 防举措。（8）介入性三尖瓣瓣膜修复，用于伴慢性中度至重度三尖瓣 关闭不全的有病症患者。（9）心衰的康复治疗。（10）考虑治疗的效 价比，选择个体化最优方案。（11 ）综合管理有利于优化GDMT,包 括规律随访、远程医疗和监控等。动(房颤)或心房扑动(房扑)。与美国心脏学会(American HeartAssociation

18、, AHA )的跟着指南走心力衰竭”(Get With The Guideline-Heart Failure , GWTG-HF )工程的同期数据比拟发现, 我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰 病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低； 合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。与既往的中国心力衰 竭注册登记研究(China-HF ) ( 20122015年)引结果比拟,我 国心衰患者超声心动图检查(心脏功能评估)率和利钠肽的检测率， 心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system , RAS )阻滞剂，包

19、括血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor , ACEI ) /血管紧张素受体拮抗剂 (angiotensin receptor blocker , ARB ) /血管紧张素受体脑啡肽酶 抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitor , ARNI ,沙库巴 曲缴沙坦)，B受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)的使用率均 有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范 化诊疗水平有了明显提高。但是，与GW

20、TG-HF工程比拟，我国住院 心衰患者中超声心动图检查率及心衰适用人群出院时RAS阻滞剂、p 受体阻滞剂的使用率仍低于美国，而植入式心脏转复除颤起搏器(implantable cardioverter defibrillator , ICD )和心脏再同步化治 疗(cardiac synchronization therapy , CRT )的使用率那么更低，但 我国心衰适用人群出院时醛固酮受体拮抗剂的使用率高于美国。(3 )3.强调ARNI的优先地位和应用：依据新的证据，推荐HFrEF患者应 用ARNI和SGLT-2抑制剂。在RAS阻滞剂适用时优选ARNI ,因为 临床研究证实在慢性稳定性心

21、衰患者中，ARNI优于ACEI,还主张出 院前后的尚不稳定的心衰患者也可以应用，从而将该药推到一个优选 的新高度。（二）ESC指南内容丰富，富有新意依据近几年的新证据，对心衰的分类、药物治疗、器械治疗、病因和 （或）合并症的个体化处理，以及急性心衰的管理等提出了建议和推 荐。1.将SGLT2抑制剂列为慢性稳定性心衰的基石药物此为主要亮点。般认为基石药物必须具备的条件，一是被指南确认为只要没有禁忌 证就必须应用；二是有充分证据说明可显著降低心衰的死亡率（包括 全因死亡、心血管死亡和心脏性猝死）；三是在真实世界心衰人群中 的应用，证实其疗效和平安性与前瞻性大样本RCT结果一致。RAS阻 滞剂、B受

22、体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（即金三角）均完全符合上述条件。SGLT2抑制剂此前已在中国慢性心力衰竭基层诊疗指南2019、加拿大心衰指南更新2020及ACC共识2021中得到推荐， 但只有2021年ESC心衰指南才将其界定为基石，可与金三角相 提并论。这是认识上前进的一大步，因为在现有的临床试验中,此类 药物改善预后的作用主要依据复合终点（心血管死亡和因心衰住院） 的显著降低,其组分中心血管死亡的降低并未到达统计学上的显著性 差异，而且在随机前的基础治疗中均包括可耐受剂量的“金三角药 物。推荐级别质的提高，显然由于这两年SGLT2抑制剂新试验的 成功，使其从众多心衰药物中脱颖而出，成为“广谱的抗

23、心衰药， 适用于广泛的心衰人群，包括各种类型心衰（如HFrEF和HFpEF ）以 及心衰全程（如稳定性心衰和不稳定心衰）等。. HFmrEF的正名和药物治疗的推荐，此为又一亮点。2016年 ESC心衰指南中，HFmrEF名为射血分数中间范围的心衰，此次 更名为射血分数轻度降低的心衰，英文缩写不变，而含义完全不 同。新名称赋予此类心衰更接近HFrEF的新身份。因为分析一些 临床研究，如TOPCAT研究（螺内酯）、PARAGON研究（ARNI） 试验、CHARM研究 坎地沙坦 舞，发现这些药物对LVEF在40%50% 的患者，均有一定的有益疗效。因此，ESC指南2021终于使HFmrEF 患者有了

24、可推荐的药物，即“金三角（均为11b类推荐，C级证据）。.提出急性心衰治疗流程的新思路为亮点之三。ESC新指南的建议， 可以理解为对AHF患者做二次评估，第一次为“床边评估，依据有 无淤血和灌注不良，将患者区分为干暖、湿暖、干冷和湿冷4种类型 （俗称四格表分类”）。这是沿用近20年的传统方法。第二次依据 临床表现和亚型特征进一步分类为ADHF、急性肺水肿、孤立性右心 衰竭和心源性休克共4大类，后者中的每一种在机制、病因、血流动 力学异常和临床表现上各具特点，需选择和采用相应的治疗方案（表2 ）。 其中的”主要临床表现呈现出四格表分类的亚型特征。这4大 类确实是临床上，尤其心衰重症病房和监护室中

25、常见的类型，有助于 精准识别和治疗。这两种分类方法并不矛盾,而是各有侧重，临床医 生可兼收并蓄，综合应用。表2急性心力衰竭的临床表现和亚型特征分类工程急性失代偿性心力衰竭急性肺水肿孤立性右心衰竭心源性休克主要机制左心室功能不 全肾脏钠水潴 留后负荷增加和（或）明显左心室舒张功能不全心脏瓣膜病右心室功能不全和（或）毛细血首前肺动脉局I压严重心功能不全引起 病症 的主 要原因液体潴留心腔内压力增高液体重新分布到肺和急性呼吸呆竭中心静脉压开高通常全身低灌注全身低灌注发作逐渐发生（天）快速发生（小时）逐渐或快速发生逐渐或快速发生主要LVEDP 和 PCWLVEDP 和 PCWRVEDP升高心LVEDP

26、和血流 动力 学异 常P升高，心输出 量降低或正常 收缩压正常或 降低P升高，心输出量正常收缩压正常或升高输出量降低收缩压降低主要湿暖或湿冷 湿暖干冷临床 表现 主要 治疗利尿剂正性肌 力药/血管升压 药（如果外周灌 注缺乏或低血 压）如果需要， 可以短期MCS 或RRT利尿剂血管扩张齐U利尿剂用于外周充血正性肌力药/血管升压药（如果外周灌 注缺乏或低血 压）如果需要, 可以短期MCS或RRTPCWP 升 高心输出 量降低收 缩压降低 湿冷正性肌力药/血管升压药如果需要，可以短期MCS或RRTLVEDP为左心室舒张末期压力；PCWP为肺毛细血管楔压；MCS为机械循环支持；RRT为肾脏替代治疗；

27、RVEDP为右心室舒张末期压力（三）2021心衰的共同定义和分类的专家共识心衰的定义与既往并无变化，仍强调有病症和（或）体征才可以诊断为心衰，这是作为一种临时综合征必须具备的条件。共识建议的心衰分类标准，基本上与2021的ESC指南一致，即按LVEF为标准，分 为HFrEF、HFmrEF和HFpEF ,主要差异是单列了一种射血分数改 善的心衰”（heart failure with improved ejection fraction , HFimpEF ），定义为LVEF原来440%，此后升至40%，且增幅210% 的患者。HFimpEF实际上就是治疗后改善的HFrEF患者。在心衰分类上美国

28、和欧洲一直存在分歧，自2016年ESC指南提出第 三种心衰类型即射血分数中间范围的心衰（HFmrEF ）后，一直并 未得到全球尤其美国的认可，同期的美国心衰指南仍坚持原来的二种 类型的分类方法，其原委可能认为HFmrEF确实缺乏实质性”的内 涵，欠缺可操作性，除了 LVEF外，从病理生理学机制到治疗均无法与 其他两种类型严格区分。不过，美国指南认为那些LVEF在这一区间的 患者，可能来自HFpEF的进展或HFrEF的改善。这种思考 也有道理，与一些心衰患者的病情演变轨迹存在一定程度的契合。心衰分类共识是由美欧日本专家联合制订的，似乎要弥合在心衰分类 上欧美的争议，从内容看也是如此，将双方观点揉

29、在一起，和了稀泥。 这个共识由于得到包括中国在内的其他国家（如加拿大、印度、澳大 利亚、新西兰等）专业学会的认可，故采用universal” 一词，该词 的基本含义为普适（或普遍）的 通用的共同（或全体）的全世界的等，本文采用共同一词，是认为这毕竟是全球的事 情，这样的分类是否恰当，可以见仁见智，没有最好，只有更好,也 可以进一步商榷。希望这个共识作为建议，引起各地学者关注这个心 衰领域最基本的问题，推动心衰学术交流。当然，就现时而言，有一 个共同接受的分类，对心衰的进一步研究和临床工作都有益处，值得 推荐。四、心衰药物治疗的现状和未来2021年是心衰的丰收年，临床试验带来的新进展，3部国际心

30、衰新指 南/共识传达的新理念和新推荐，均会引起我们的新思考，其中最重要 和现实的问题，就是立足今天，如何做好心衰患者的治疗，合理应用 心衰的各种药物，包括传统药物和新的药物。.传统药物必不可少。金三角和利尿剂应成为HFrEF患者的初始 和基本方案。“金三角（包括ARNI）应努力到达目标剂量或耐受剂 量。利尿剂应使患者处于干重状态，并以小剂量维持。.新药作用如虎添翼。SGLT2抑制剂可以在HFrEF的全程应用，包 括慢性稳定性心衰和失代偿的不稳定性心衰（SOLOIST-WHF试验）o 主要推荐恩格列净或达格列净，因证据更多；由于对心衰的血流动力 学、血压、电解质和肾功能影响小，可早期应用，如急性

31、心衰出院的 前后，以及“金三角药物因不良反响而暂时不能用或仅用小剂量时； 伴糖尿病患者可用作起始治疗，成为初始和基本方案成员之一半有 糖尿病的心衰患者，该药应用后，原有降糖治疗宜作调整，以形成更 适合的方案。ARNI在HFrEF治疗中可以发挥重要作用。近几年的系列临床研究产 生了珍贵的新信息和新证据，可以更加客观地评价其优势和局限，从 而推荐用于心衰的适宜人群：（1 ）慢性稳定性HFrEF、心功能II级和 HI级的患者最为适用（PARADIGM-HF试验），优于ACEI和（或） ARB而列为优选。（2 ）不稳定性心衰包括出院前后患者的起始应用， 或未曾用过ACEI和（或）ARB患者的初始应用（

32、PIONEER-HF试验 和TRASITION试验等），已得到ACC共识推荐。但ESC新指南持保 留态度，推荐级别仅11b类。（3 ） ARNI的利尿作用值得重视，可协 助消除液体潴留，明显改善病症，因而对于明显容量超负荷、无低血 压的心衰患者，可考虑早期加用。（4 ）心功能IV级即晚期心衰，ARNI 与ACEI和（或）ARB疗效不分伯仲（LIFE试验），可同等应用。（5 ） AMI后伴有心功能降低或障碍，或伴有初发肺淤血的患者，作为预防 心衰、延缓进展和改善预后，ARNI也并不优于ACEI和（或）ARB （PARADISE-AMI试验），应一视同仁。.其他药物仍有用武之地。伊伐布雷定适用于窦

33、性心率27075次/ 分的慢性HFrEF患者。心率增快是心衰进展和预后不良的危险因素， 因此，降低心率可以改善心衰病症和降低再住院率（SHIFT试验）。 地高辛适用于房颤伴有快速心室率的患者或伴明显低血压患者。.将上市的新药可发挥辅助作用。维立西服和肌球蛋白激动剂（0M ） 已在国外应用，中国尚未上市。维立西服作为心肌代谢药物，其有益 的临床疗效首次得到RCT证实，可显著降低HFrEF患者的心血管死亡 或心衰住院（主要终点）的风险10% （ VICTORIA试验），ESC新指 南推荐用于“金三角后仍有病症的心功能口IV级的患者，包括急性 心衰出院后的早期患者。肌球蛋白激动剂是新型的正性肌力药物

34、,也 得到了 ESC新指南的推荐，可显著降低HFrEF患者的心血管死亡或心 衰的风险（GALACTIC-HF试验）。.未来的治疗构想。面对心衰的复杂性，又有众多的药物和器械治疗 方法，怎么办？（ 1 ） HFrEF的处理：如上分析，药物治疗可采用如下 步骤。首先采用利尿剂和金三角”药物作为初始和基本方案，并达 到优化。接着应在心衰全程包括早期尽早加用SGLT2抑制剂，伴糖尿 病患者，可与初始方案同步。随后酌情应用伊伐布雷定和地高辛。将 会上市的维利西服和肌球蛋白激动剂宜在SGLT2抑制剂后用于仍有症 状的心衰患者。经36个月标准和优化治疗后酌情考虑器械治疗的可 能性和必要性。（2 ） HFpE

35、F的处理：恩格列净优先应用。也推荐应 用ARNI,试验中其与缴沙坦相比拟，虽未能显著降低HFpEF （ LVEF 45% ）患者的主要复合终点（因心衰住院和心血管原因死亡）的发生 率，全因病死率两组也相似。然而，在因心衰住院发生率上，该药有 一个小小的临界性地显著降低（RR0.85 , 95%C70.72l.00 ）（PARAGON-HF试验）。回顾性亚组扩展性分析提示，该药可能使LVEF低于中位数（4 57% ）患者获益（类似TOPCAT基于LVEF的分 析），也使女性患者获益，因而该药获批可用于HFpEF特定亚组人群。 此类患者还可应用利尿剂、螺内酯、其他RAS阻滞剂等，以改善病症 和（或

36、）改善预后，尤其某些特定的亚组人群。其余的治疗原那么一如 既往。心衰不规范治疗情况值得关注：我国住院心衰合并低血压患者中应用 RAS阻滞剂较多见，其中，出院收缩压901011(11 = 0.133 kPa )的心衰患者中ACEI的使用率为15.9%，出院收缩压95 mmHg 的心衰患者中ARNI的使用率为35.5%。合并严重肾功能不全的心衰 患者中不恰当应用RAS阻滞剂的现象也较多见，其中，血肌酊221 |j mol/L的心衰患者中ACEI、ARB和ARNI的使用率分别为6.8%. 10.8% 和7.8%。止匕外，心衰患者不符合适应证应用CRT的现象也不少见， 其中,CRT 植入前左心室射血分

37、数(left ventricular ejection fraction , LVEF ) 35%患者占28.8% ,植入前心电图QRS间期130 ms患者 占25.7%0治疗过度或不当：在我国射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction , HFrEF )患者中 ARNI 的使 用率明显高于美国，但是存在治疗过度或不当现象，在收缩压95 mmHg的患者中使用率高达45.6% ,在血肌酊221 pmol/L的患者 中使用率也达16.3%0在植入CRT的心衰患者中，符合I类推荐的仅 占47.2% ,有禁忌证(m类适应证)却有25

38、.7%。表1中国心力衰竭医疗质量控制指标体系(第一版)心力衰竭药物治 病症性心力衰竭患者出院时口服指标分类管理方向指标名称过程指标心力衰竭诊断与评估心力衰竭住院患者超声心动图的检查(心脏功能评估)率心力衰竭住院患者利钠肽的检测率疗利尿剂的使用率心力衰竭适用人群出院时口服ACEI/ARB/ARNI 的使用率 a心力衰竭适用人群出院时口服B受体阻滞剂的使用率a心力衰竭适用人群出院时口服醛固酮受体拮抗剂的使用率a心力衰竭器械治心力衰竭适用人群住院期间植入疗式心脏复律除颤器（ICD ）的使用心力衰竭适用人群住院期间心脏 再同步化治疗（CRT ）的使用率a结局指标心力衰竭院内结 心力衰竭患者住院天数局心

39、力衰竭患者院内病死率心力衰竭出院后 心力衰竭患者出院3。天随访率 随访心力衰竭出院后 心力衰竭患者出院30天内心力衰结局竭再入院率心力衰竭患者出院30天内全因病死率注:ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体阻断剂， ARNI为血管紧张素沙库巴曲缴沙坦，在中国上市（2017年7月）后 加入。a心衰适用人群是指符合心衰指南推荐的I类适应证，同时排除 禁忌证或慎用情况的人群.中国心衰的管理体系和大样本研究队列已经形成：China-HF研究 是首个全国范围的心衰注册登记研究，纳入了 2012年1月至2015 年9月期间全国132家医院13 687例有完整数据的成年心衰患者， 详尽描述

40、了我国住院心衰患者的临床特点。2018年建立了国家心血管 病中心心力衰竭专病医联体（心衰医联体），承当心衰医疗质量控制（质控）工作，截至2020年10月，国家心衰医联体共纳入全国除西 藏自治区及海南省外逾千家医院，涵盖了公立和民营医院，以及三级、 二级和一级医院,这就为未来中国心衰工作奠定了坚实的基础。2018 年5月，建立了心衰医联体质控数据库,截至2020年10月30日， 共录入数据42 213例，为中国心衰医疗质控报告的形成和分析提供了 客观、真实和可靠的依据。.中国心衰临床研究正在走向世界：过去的一年，中国心衰团队成为 国际心衰研究的主导和合作者。依司他沃（istaroxime ）可抑

41、制Na+/K+ 泵和激动肌浆网Ca2+泵，通过增强心肌收缩力，同时改善心脏的舒张 功能。国家心血管病中心张健教授牵头的中国团队和欧洲团队共同设 计和主持了该药的国际合作研究，结果己公布，受到国内外学术界的 关注标志着我国心衰新药研究已昂然进入国际多中心随机对照试验(randomized controlled trial , RCT )领域,不只是参与,也可以 发挥主导作用。今后国内同行可以携手共同设计和开展这一类国际新 药研究,以及心衰国际多中心、大样本RCT。二、重大临床研究的突破(-)射血分数降低的心力衰竭(HFrEF ).钠葡萄糖协同转运蛋白-2 ( sodium glucose co-

42、transporter-2 , SGLT-2 )抑制剂可用于不稳定HFrEF的研究。既往DAPA-HF研究和 EMPEROR-reduced研究已经证实，SGLT-2抑制剂治疗慢性稳定性 HFrEF患者有效，但是，对于不稳定心衰患者的疗效和平安性仍不清 楚。索格列净(sotagliflozin )是一种新型的SGLT-1和SGLT-2双重 抑制剂，SOLOIST-WHF试验(索格列净治疗糖尿病合并近期心衰恶 化患者的研究)是一项国际多中心RCT。主要入选标准包括：年龄为 18-85岁，由于出现心衰病症和/或体征恶化而住院并接受静脉利尿剂 治疗,B 型利钠肽(B type natriuretic

43、 peptide , BNP ) 150 pg/mL 或 N 末端 B 型利钠肽原(N terminal-pro B type natriuretic peptide , NT-pro BNP ) 600 pg/mL (房颤时 BNP2450 pg/mL 或 NT-pro BNP 1800 pg/mL );主要排除标准包括：终末期心衰，近期急性 冠状动脉综合征，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting ,CABG ）脑卒中，估算肾小球滤过率（est

44、imated glomerular filtration rate , eGFR ） 7% ） , eGFR 25-60 mL-min i-USm-2 （伴或不伴 有大量或微量蛋白尿），有心血管危险因素。结果说明，与抚慰剂相 比，索格列净显著降低主要终点事件风险达26%0.急性心肌梗死（acute myocardial infarction , AMI）后的治疗研 究。AMI后的二级预防,RAS阻滞剂（ACEI或ARB ）的应用没有争 议。对于慢性心衰，ARNI优于ACEI或ARB亦有确凿证据，但AMI 后患者应用ARNI是否也优于ACEI或ARB ,那么尚不清楚。 PARADISE-MI试验（心肌梗死后ARNI沙库巴曲缴沙坦和ACEI雷米 普利用于心力衰竭预防比拟的研究）回答了这个问题。该研究为大样