下尿路症状分析

1、下尿路病症Lower Urinary Tract Symptoms ，LUTS在男性常见，并且其发病率及严重程度随着年龄增加而增加。年龄大于 50 岁男性中，1/3 人群有下尿路病症。通过保守的生活方式措施或者内科治疗，大多数男性下尿路病症可以在社区医疗机构得到有效治疗。LUTS 如何分类？前列腺病态，前列腺增生病症、临床前列腺增生等一些医学术语都被用来描述 LUTS。但这些描述并不准确，并且暗示男性所有的 LUTS 都是由于前列腺病变；然而，实际上这种病症可以是由很多其他病因引起的表 -1。因此该文认为，基于病症的分类方法是有价值的表 -2。表 -1LUTS病因前列腺增大（由于前列腺增生）膀

2、胱过度活动症（例如逼尿肌过度活动）尿路感染慢性前列性炎（或者慢性骨盆疼痛综合症）夜间多尿逼尿肌收缩力过低神经源性膀胱功能障碍膀胱或尿道异物尿道狭窄、尿道口狭窄或者包茎膀胱、输尿管远端或者尿道结石膀胱肿瘤高级别前列腺癌药物 处方药如利尿剂、钙离子阻滞剂 饮食因素或非处方药如咖啡因、酒精、减轻充血的药物、抗组胺药 非法的药物如氯胺酮摄入过多液体表 -2 LUTS分类储尿期症状尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁排尿期症状尿踌躇、尿流间断、尿流缓慢、排尿费力、尿滴沥排尿后症状排尿后滴沥、尿不尽感在 LUTS 患者中，排尿期病症最为常见，但没有储尿期病症那么困扰患者，后者是患者就诊的典型原因。排尿期病症提示

3、膀胱流出道的梗阻，通常是前列腺增大所致，但也可能是由于尿道狭窄、尿道口狭窄或者是包茎。另外，逼尿肌收缩功能障碍也可能导致排尿期病症；如果患者对初始治疗无反响或者患者有或是可疑的神经系统疾病，应当考虑逼尿肌收缩功能障碍。孤立性的储尿期病症更常见于膀胱过度活动症Overactive bladder，OAB。总体发病率估计为 11.8%，女性发病率稍高于男性。发病率随着年龄的增长而增加，特别是大于 60 岁的人群。根本病症是尿急，突然强烈的排尿欲望并且难以憋住。通常伴发急迫性尿失禁，日间和夜间排尿频率增加。社会精神心理因素可以加重这种病症。膀胱过度活动症可以分为原发性特发性和继发性病因包括 BPH

4、导致的膀胱流出道梗阻、膀胱炎症和膀胱肿瘤，或者是神经系统疾病如 Parkinson 病(震颤性麻痹)、多发性硬化或者是脊髓损伤。混合型病症含储尿期病症和排尿期病症在由于 BPH 所导致的膀胱流出道梗阻中常见。普遍认为，尿路梗阻促使逼尿肌发生形态学和功能发生变化，导致继发性排尿期病症。排尿后病症包括排尿后滴沥尿液排除膀胱后残留于尿道球部造成、尿不尽感可能提示一定程度的慢性尿潴留，但是没有尿不尽感不能排除慢性尿潴留。夜尿作为一个孤立性尿路病症很常见，特别是老年病人，据估计有 30%-60% 大于 70 岁患者有夜间排尿 2 次以上。夜尿的可能病因也很多表 -3。夜间多尿症是指夜尿排尿量占全天排尿量

5、的比例超过正常值包括早晨第一次尿，年轻男性60 岁超过 33% 即可诊断为夜间多尿症。表 -3 男性夜尿病因膀胱储尿功能受损BPH、OAB、膀胱癌/前列腺癌、膀胱容量功能性减退（如外部压迫或膀胱壁疾病）夜间多尿晚上摄入过多液体、夜间抗利尿激素分泌障碍、水肿或心衰、阻塞性睡眠呼吸暂停全天多尿糖尿病、尿崩症、原发性烦渴药物如利尿剂、钙离子通道阻滞剂、选择性5-羟色胺抑制剂、抗高血压药物、精神类药物、锂、减轻充血的药物睡眠障碍Parkinson病焦虑痴呆如何评估男性 LUTS 病症？问诊时需重点问诊储尿、排尿和排尿后病症，体检时需注意是否有可触及或可叩诊出的膀胱，生殖器检查包括注意是否有尿道口狭窄、

6、包茎或者是尿道下裂，直肠指检注意评估前列腺体积和质地。根据临床表现，还应增加一些检查，例如夜尿患者应当检查是否有外周水肿。应当对患者进展尿常规检查，看是否有糖尿、血尿，如果尿中出现白细胞和亚硝酸盐提示可能有尿路感染。如果疑心肾功能不全，血肌酐也应当进展；假设患者膀胱可触及 / 叩及，出现反复尿路感染，有肾结石病史，或者有夜间遗尿，提示可能是溢出性尿失禁。要求病人完成排尿频率 - 尿量表至少 3 天，记录类型、尿量和摄入液体的时间。表 -4 可以帮助解释这些结果。国际前列腺病症评分IPSS可以评估这些病症的表现和严重性，AUA 和英国泌尿外科协会指南推荐 IPSS 用于评估 LUTS 患者。表

7、-4 频率 - 尿量表说明表中所见可能原因排尿频率正常、尿量正常正常排尿频率增加，尿量正常摄入过多尿量，需排除其他原因如2型糖尿病排尿频率增加，尿量正常摄入过多尿量，需排除其他原因如2型糖尿病夜尿增加晚上摄入过多液体。需考虑夜间多尿症尿量减少，尿量变化明显OAB的特征性表现尿量减少，无明显尿量变化危险信号，提示膀胱壁疾病（如原位癌）LUTS 患者需要检查 PSA 吗？在英国，如果患者的 LUTS 病症可能是 BPH 导致的、直肠指检发现异常或考虑前列腺癌，NICE 推荐检查 PSA。AUA 那么认为患者至少有 10 年预期寿命且前列腺癌的诊断能够改变治疗方案，或者 PSA 的结果足以改变治疗排

8、尿病症的方案，才推荐检查 PSA。作为前列腺癌的筛查工具，PSA 仍存在争议，重要的是充分告知患者相关事项。LUTS 有哪些保守治疗方法？对一局部患者，简单的保守治疗足以控制 LUTS。生活方式改变，如改变摄入液体的类型、量和时间可能对控制 LUTS 有帮助。例如减少含咖啡因、碳酸和酒精饮料的摄入可以改善储尿期病症；减少晚上摄入液体的量可以改善夜尿病症。对排尿后滴沥患者，目前没有充足证据证明盆底肌功能锻炼可以改善病症，但是可以教育他们 urethral milking technique (尿道挤乳技术?) 以排空残留在尿道球部的尿液。对 OAB 患者，应当教育他们进展膀胱锻炼，增加有排尿感到

9、排尿的间隔最好有人监视。另外，由于许多药物可以导致 LUTS，所以对于 LUTS 患者，应当询问清楚他们是否使用过处方 / 非处方药。能否识别 LUTS 进展 / 出现合并症高危患者？进展可以定义为 LUTS 病症的加重、发生急性尿潴留或者需要进展 BPH 相关手术。一些基线值可以帮助识别临床进展高危的患者见表 -5。表 -5 LUTS 临床进展的危险因素年龄症状严重（国际前列腺症状评分(IPSS)20)前列腺体积40ml(即直肠指检发现前列腺大）PSA1.4ng/ml最大尿率(Qmax)12ml/sec（即尿流率低）LUTS 的联合治疗有什么方案？对于临床进展高危患者或者单独使用- 受体阻滞

10、剂未能控制住病症的患者，- 受体阻滞剂和 5-复原酶抑制剂联合治疗可以作为一种治疗选择。对于同时有储尿期和排尿期病症患者，可以联合- 受体阻滞剂和 M 受体阻断药。但是也有研究称这种组合有加速急性尿潴留发生的风险。OAB 的内科治疗选择？M 受体阻断药如索利那新，托特罗定是 OAB 的首选药物。这些药物作用于逼尿肌 M 受体，减少膀胱过度活动，从而改善储尿期尿急、尿频和夜尿等病症。如果 M 受体阻断药治疗失败或患者不能耐受，新型 3 肾上腺素能受体冲动剂如米拉贝隆是二线药物。目前指南推荐米拉贝隆仅用于 M 受体阻断药禁忌、临床治疗无效、或者副作用不可承受患者的 OAB 病症。是否有针对夜尿的特异性治疗？所有夜尿患者应当建议睡觉前排空膀胱，限制晚上液体量的摄入，特别是含酒精和咖啡因的饮料。如果患者有周围水肿，那么应建议患者在晚上抬高低肢。夜间多尿症患者应该注意潜在病因表 -3。如果无法确定病因，可用袢利尿剂或去氨加压素进展治疗。晚上服用单剂量去氨加压素类似物可有效控制夜尿，但是有低钠血症的风险，特别是老年人。所以在首次服药 3 天后应当检查血钠，如果血钠低于正常值那么应停顿治疗。服用去氨加压素 1 小时前和服用后 8 小时应防止摄入液体。如果夜尿和 BPH 或 OAB 相关，通常用 受体阻滞剂或 M 受体阻断药治疗，但效能尚不明确。非甾体类消炎药NSAID和褪黑素也被建议用于夜尿的