抗菌药物合理应用规范及进展教学课件

1、抗菌药物合理应用规范及进展In 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 抗菌药物过度使用导致卫生资源浪费细菌耐药性增加医院感染问题严

2、重 ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌 ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.抗微生物药物耐药在全球的影响耐药的影响住院时间延长死亡率增加经济负担增加 经验治疗的选择（一）抗生素的使用与细菌耐药MRSA的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系YearsNeuhauser MM et

3、 al. JAMA 2003;289:885-888耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播（二）细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）药物的诱导和选择作用耐药突变株的播散耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏

4、感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶的克雷白菌耐-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345. Selection of resistant mutants by antibiotic exposureClonal spread of r

5、esistant strains among hospitalized patients within and between institutionsTransfer of genetic determinants of resistance between bacterial strainsSelection of mutants with cross-resistance to other antibiotic classes耐药产生和播散的重要因素 共选择机制对X敏感 (MIC MIC）-内酰胺类大环内酯类克林霉素糖酞类Cmax / MICAUC / MIC氨基糖苷类氟奎诺酮类各种抗菌

6、药物的疗效及相关性PK / PD parameters抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参数内酰胺类时间依赖型轻度中度TMIC克林霉素时间依赖型轻度中度TMIC红霉素时间依赖型轻度中度TMICTMP-SMZ时间依赖型轻度中度TMIC噁唑烷酮类时间依赖型轻度中度TMIC氟喹诺酮类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC氨基糖苷类浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC甲硝唑浓度依赖型长效AUC24/MIC，Cmax/MIC阿奇霉素时间依赖型长效AUC24/MIC链阳性菌素时间依赖型长效AUC24/MIC四环素类时间依赖型长效AUC24/MIC万古霉素时间依赖型长效AUC24/MIC酮

7、内酯类时间依赖型长效AUC24/MICPK/PD原则一些抗菌药物的药效学特点根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值药物参数给药次数内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使TMIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC125，Cmax/MIC8；治疗

8、肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多（2）蒙特卡洛分析法头孢类：B/A（%）=5060%Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC抗生素BA（%）碳青霉烯类 头孢类 青霉素类30-40%50-60%50-60%给药间隔的多少%合适？ BA （%） B : Time above MIC 時間A: 给药間隔 時間4g/ml4g/ml 3.2hr 40%24小时内3.23=9.6小时9.6/24100%=40% 如果 1g/ml 5.1hr 64%美罗培南 1.0g q8hTime

9、above MIC中島光好等；Chemotherapy, 40(S-1) :258-275, 1992血中浓度時间（g/mL）（3）给药持续时间为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-100% TMIC，还可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由通常的30分延长到1小时, 2小时或3小时。在特别严重情况下, 甚至可以24小时持续点滴。点滴hour0.51234hr2.93.23.74.35.0%24.226.730.835.841.7美平美平 1.0g2 日Time above MIC (点滴時間 从 hr逐渐延长)（四）如何控制细菌耐药存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素，避

10、开耐药机制。药物的诱导和选择作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低选择性压力。耐药突变株的播散：感染控制、消毒隔离措施抗菌药物的广泛应用 台湾, 2001年以前社区抗菌药物的广泛应用65.4% 用于呼吸道感染（RTI）: 1/3 用于急性上呼吸道感染（URTI）医院外科预防的不合理应用 (使用时机和持续时间)ICUs内的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用 耐药控制策略台湾疾控中心：COA-2001从非处方药品清单中剔除在上呼吸道感染URTI中控制使用外科预防的合理应用Antibiotic intervention in hospital settings减少动物应用我国政策非处方处方医保限制处方限

11、制抗菌药物临床应用指导原则督查医药分离？I、做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作（1）常规药敏试验纸片扩散法肉汤稀释法微量肉汤稀释法 E 试验（2）开展特殊耐药机制的检测和报告产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、某些内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用。通常需联合用药耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合

12、） 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染MRSA及MRCNS感染：选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染：新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效 几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药金葡菌和肠球菌感染（3）开展耐药性监测细菌的分布和GN耐药性分析革兰阴性杆菌2211株，占63.6%革兰阳性球菌1266株，占36.4% 全年总数4548株住院占总数76.5%2005年标本种类痰2

13、705尿1014创面256血209ESBLs占59% ESBLs占43% 32家医院 1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率MRSA占77.6% MRSCN占89% 2005，MRSA 4082005，MSSA 159亚胺培南的敏感率61% PDR=25.7%亚胺培南的敏感率60%PDR=38.6% II、制订指南根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南III、实施抗菌药物应用的管理1、药剂科及感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2、药剂科和感控专科医师负责全院抗感染

14、药物应用的指导、咨询工作。3、检验科和药剂科定期（每年12次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。 4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部感染应送厌氧培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。 5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。6、医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因。 7、药剂科、院感科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。 8药剂科、院感科负责全院医护人员的有关知识的培训。 9、严重感染

15、病例如需联合使用两种或两种以上高一级抗感染药物需上级医师批准。 、检查和督查抗菌药物的使用率和送检率没有指征地使用限制用药和特殊用药类手术预防使用抗菌药物的时间过长细菌耐药监测和趋势分析医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况将不合理的应用情况及时反馈给开单医师结语细菌产生耐药性似乎是使用抗菌药物的必然结果，而不合理使用抗菌药物又大大加快了细菌产生耐药性的速度。在过去30年中，由于对人类和动物滥用和不合理使用抗菌药物，导致耐药菌株的出现和播散，这是全球细菌耐药性的出现的主要影响因素。耐药细菌能在世界范围内传播，因此这不是一个国家或地区的问题，而是一个国际性的课题。如果任其发生和持续传播，抗菌药物耐药性必将成