临床技能学培训2016

1、临床技能学培训病史采集索立俊培训内容考试技巧症状学发热皮肤黏膜出血疼痛头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛咳嗽与咳痰咯血呼吸困难示例病史采集答题公式一、现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） （1）病因、诱因 （受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）（1分） （2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓解、颜色、部位、量、时间-加重与缓解的因素）（4分） （3）伴随症状（其他23种症状）（2分） 2、诊疗经过（2分） （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查:X线片、B超心电图等.（1分） （2）治疗用药情况，疗效如何?（1分） 二、相关病史（3分） 1.药物过敏史、手术史、传染

2、病接触史（1分） 2.相关病史（本系统其他疾病和并发症）（2分） 3.全身状态，即发病后一般状态:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何？（1分）考试技巧考试技巧问诊技巧 1.条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） 2.没有围绕病情询问（扣0.5分） 3.问诊语言不恰当（扣0.5分） 4.暗示性问诊（扣0.5分）考试技巧答题技巧： 1、答题时间要求11分钟，但应在8分钟内答完 2、严格按照格式答题:标题、序号、竖排。 3、字迹工整 4、出现多个主诉应分别询问，不可遗漏。 5、诊断不纳入评分，但不能违背原则(如，呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病)，否则考官会扣印 象分。 6、考官印象分2分。 7、注意与平

3、时临床实际问诊和笔试答题的差异。再次强调格式-八股文!症状学发热 概念：正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、 正常体温与生理变异正常人一般为 3637 左右。24小时内体温波动范围一般1 ，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。老年人稍低于年轻人。 二、发 生 机 制 1、致热源性发热 （内源性和外源性）外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌坏死组织抗原抗体复合物类固醇物质、多糖体成分、

4、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等 通过血脑屏障发 热通过激活白细胞(不能直接作用于 体温调节中枢)产热散热 2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等三、病因与临床分类1. 感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：

5、如广泛性皮炎、慢性心衰等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。 四、临 床 表 现1. 发热的分度低热 37.338中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：产热散热 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。 （2）高热期：产热 = 散热 体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热 产热 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如

6、疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。五、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。1.稽留热体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2、驰张热 又称败血症热 体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于

7、败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。4039383736驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数3、间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4039383736间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数4、波状热体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

8、12 13 14 15 16 17 天数5、不规则热发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数注 意 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。 个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。六、伴 随 症 状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。出血：重症感染、某

9、些急性传染病、血液病等。关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。六、伴 随 症 状皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。六、伴 随 症 状七、问 诊 要 点起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、

10、头痛、肌肉关节痛等。患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。七、问 诊 要 点 简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。 一、 问诊内容（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2 诊疗经过a 是否到医院看过？做过哪些检查？b 用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二） 其他相关病史1 有否药物过敏史。2 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病

11、史。二、 诊断急性上呼吸道感染八、示例症状学-皮肤黏膜出血特点：由于机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。一、发生机制血管壁功能异常血小板异常血小板减少血小板增多血小板功能异常凝血功能障碍遗传性继发性循环血液中抗凝物质增多或者纤溶亢进瘀点（petechia）直径2mm紫癜（purpura）直径35mm瘀斑（ecchymosis）直径5mm血肿片状出血伴皮肤隆起二、临床表现皮肤粘膜出现红色或暗红色斑点，除血肿外，一般不高出皮肤表面，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜、瘀斑和血肿。口腔或舌粘膜出血又称血疱，鼻粘膜出血又称鼻衄，多数情

12、况下出血量较少。但可使病人出现紧张、焦虑和恐惧等心理反应。三、问诊要点1.疾病史或家族史；化学药物或放疗史。2.诱因、部位、大小、分布、持续时间、消退情况及出血的频度。3.对功能性健康型态的影响：活动与运动型态的影响；压力与压力应对的影响。症状学-咳嗽与咳痰保护性反射病理现象咳 嗽 发 生 机 制刺 激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢 运 动 神 经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽病 因 1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症 ；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自 发性气胸等。 3、

13、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心 衰； 肺栓塞。 4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。咳 痰病态现象正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润炎症时多种成份混合成痰呼吸道感染和肺寄生虫病时肺淤血和肺水肿时临 床 表 现 1咳嗽的性质 干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。 湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。临 床 表 现2咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或 肿瘤压迫气管、支气管分叉处。 发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。 夜间咳嗽：左心衰、肺结核。临 床

14、表 现 3咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。 咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神 经。 金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气 管。 连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳 嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。 咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭 者。临 床 表 现 4痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液 脓性、脓性、血性等 急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰 量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫， 中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎 屑临 床 表 现 4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色

15、痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌伴 随 症 状 发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。 胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。 呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。 大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。 咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。 杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。 问 诊 要 点 发

16、病年龄、性别 咳嗽程度、音色 咳嗽伴随症状简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。 一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。 二、诊断支气管扩张症 咯 血 定义： 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。 注 意： 与口腔、鼻、咽部出

17、血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病 因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应 碱性 酸性 黑 便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 病 因 支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、 慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤 血、

18、肺梗死等。 心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓 塞等。 其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气 管支气管子宫内膜异位症 临 床 表 现 年 龄 青壮年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 40岁以上，长期吸烟史：警惕支气管肺癌临 床 表 现 咯血量 大量咯血：500ml/d 或100-500ml/次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿中等量：100-500ml/d小量：100ml/d临 床 表 现颜色和性状 咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭粘

19、稠暗红色血痰：肺梗死伴 随 症 状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结 核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染 病黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺 癌。问 诊 要 点 明确是咯血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色 和性状 伴随症状 个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性 粉尘接触史、月经史等。 简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。痰

20、的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。 二、诊断支气管扩张症 患者主观感到空气不足、呼吸费力， 客观上呼吸运动用力，严重时出现 呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸 、端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动呼吸困难 定义肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类 通气-换气障碍 O2 和（或）CO2

21、 气道阻塞肺部疾病胸廓疾病神经、肌肉疾病膈肌运动障碍 一、呼吸系统疾病各种原因导致的心力衰竭 二、循环系统疾病 呼吸中枢功能障碍:脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。 精神因素：癔病-神经官能症三、神经精神因素 1、 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒 2、 各种中毒：吗啡类药物、有机磷 农药、氰化物、亚硝酸盐等。 3、气体：急性CO中毒等。五、血液病：重度贫血等四、中 毒肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难发生机制及临床表现呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2肺性呼吸困难的发生机制 吸气性呼吸困难：吸气费力，三凹征； 见于 喉部、气管等上呼吸道狭

22、窄与梗阻。 肺性呼吸困难临床分类呼气性呼吸困难：呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，可伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积减少，换气功能障碍。左心衰竭呼吸困难机制 肺淤血 气体弥散功能肺泡张力 刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺泡弹性 肺活量肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难(左、右心衰所致) 有引起左心衰的基础病因活动时出现或加重，休息时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，端坐呼吸）夜间阵发性呼吸困难 左心衰竭呼吸困难特点

23、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。 夜间阵发性呼吸困难1.迷走神经 冠状动脉收缩2.回心血量肺淤血加重心肌供血心功机制：3.小支气管收缩肺泡通气量4.呼吸中枢敏感性缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 肺交换面积减少右心衰竭呼吸困难 (体循环淤血 ) 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等 机制:机制: 血中酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉体,

24、或直接兴奋呼吸中枢.特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病: 尿毒症、糖尿病酮症等。 酸中毒性大呼吸颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 呼吸深慢 （比奥式，双吸气） 深浅节律异常 常见于：重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、脑 膜炎、脑肿瘤等.精神心理因素 呼吸困难，呼吸快浅，叹息样 过度通气 呼碱， 手足搐搦 神经精神性呼吸困难 机制：贫血 RBC携O2量，血氧含量 呼吸浅、大出血、休克 缺氧、BP 刺激呼中枢 呼吸常见于：中度贫血、高铁血红蛋白血症等。血 液 病1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。2. 伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。3. 伴胸痛：肺、胸

25、膜疾病 ，大叶性肺炎、自发性气胸等。4. 伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰 5. 伴意识障碍：全身或代谢性疾病伴 随 症 状简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1有无药物及其他过敏史。2既往有无类似发作，发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘 疼痛是常见的临床症状：个体差异很大 疼痛具有保护作用：提示疾病的存在

26、，是机体避开或除去损伤的信号 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤症状学疼痛发生机制各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢大脑皮质第一感觉区 疼痛（定位疼痛、情绪反应）传导途径问诊要点临床特点合并症状相关病史个人史（职业、接触史等）诊疗经过临床特点1、发病的情况：是持续性或发作性，发作时间，间歇长短2、疼痛部位3、疼痛的性质与特点4、牵涉或放射痛的部位5、诱发与缓解的因素 6、伴随症状主要内容头 痛胸 痛腹 痛头 痛发生机制病因临床表现伴随症状病 因1、颅内病变：2、颅外病变：3、全身性疾病： 急性感染、心血管疾病、中毒、其他

27、 4、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛颅内病变 1、感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2、血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形 3、占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4、颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5、其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫颅外病变1、颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2、颈椎病及其他颈部疾病3、神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛发生机制1、血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张2、脑膜受刺激或牵拉3、具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉4、头颈部肌肉的

28、收缩5、五官和颈椎病变引起的头面痛6、生化因素和内分泌紊乱7、神经功能紊乱分类：根据缓急-急性 2周 亚急性3月 慢性 3月根据病因 1.原发性（丛集性、紧张性、偏头痛） 2.继发性（外伤、感染等）临床表现发病情况起病急，合并发热持续剧烈疼痛 ，意识障碍，无发热长期反复发作性，或搏动性慢性进行性，合并颅内压增高青壮年慢性头痛，无颅内压增高感染性疾病脑血管性疾病血管性头痛神经官能症颅内占位性疾病肌紧张性头痛临床表现头痛部位偏头痛或丛集性头痛颅内病变高血压性全身性疾病、颅内感染蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎眼源性疼痛一侧位置深且弥散额部或全头全头合并颈部疼痛表浅，局限于眼部、额部或颞部临床表现头痛程度

29、及性质三叉神经痛脑膜刺激偏头痛、神经性重脑肿瘤中轻高血压性发热性血管性搏动性神经痛电击样肌肉收缩性重压感紧固感临床表现出现时间与持续时间颅内占位性病变鼻窦炎丛集性头痛女性偏头痛清晨加剧清晨或上午晚上可能与月经周期有关临床表现加重或缓解的因素咳嗽、俯身、打喷嚏、摇头可加重直立位可缓解活动颈部加剧使用麦角新碱可缓解按摩颈部可缓解高血压性、颅内感染性、血管性、颅内肿瘤丛集性颈肌急性炎症偏头痛颈肌痉挛伴随症状（一）1、同时伴剧烈呕吐2、伴眩晕 3、伴发热4、慢性进行性头痛伴精神症状 5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍颅内压增高小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足全身感染性疾病或颅内感染颅内肿瘤脑疝伴随症状（二）6

30、、伴视力障碍 7、伴脑膜刺激症 8、伴癫痫发作9、伴神经功能紊乱青光眼或脑瘤脑膜炎脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤神经功能性头痛问诊要点临床特点合并症状相关病史个人史（职业、接触史等）诊疗经过临床特点1、发病的情况2、疼痛部位3、疼痛的性质与特点4、牵涉或放射痛的部位5、诱发与缓解的因素胸 痛发生机制病因临床表现伴随症状发病机制发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张 力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛感觉神经纤维：肋间神经、支配主动脉的交感神经、支配气管和支气管的迷走神经、膈神经病 因1、胸壁疾病： 皮下蜂窝织炎 带状疱疹 肋间神经炎2、心脏与大血管疾病 冠

31、心病 主动脉夹层 心包炎3、呼吸系统疾病 胸膜炎 气胸 支气管炎 肺栓塞4、纵隔疾病 纵膈气肿 纵膈肿瘤5、其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿脾梗塞等临床表现发病年龄青壮年中老年结核性胸膜炎自发性气胸心肌炎 心肌病 风心病心绞痛心梗支气管肺癌临床表现胸痛部位带状疱疹可见沿肋间神经分布的成族水泡，不超过中线肋软骨炎第一二肋软骨隆起，有压痛心绞痛、心梗胸骨后、心前区、剑下，有牵涉痛夹层动脉瘤胸背部，向下放射至腹部、腹股沟胸膜炎胸部两侧食管、纵膈病变胸骨后肝胆疾病右下胸部临床表现胸痛程度及性质带状疱疹刀割样、烧灼样食管炎烧灼样肋间神经痛阵发样刺痛或灼痛心绞痛压榨样、重压窒息感心梗疼痛更剧烈，

32、伴有濒死感气胸早期撕裂样疼痛夹层动脉瘤胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死胸部剧痛、绞痛，伴呼吸困难或发绀临床表现持续时间阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血引起的疼痛，如心绞痛持续性炎症、肿瘤、栓塞、梗死如心梗临床表现影响因素心绞痛劳力或精神紧张时诱发休息或含服硝酸酯类药物1-2min可缓解心肌梗死则无效食管疾病进食时发作或加剧服用抗酸剂或动力药物可缓解胸膜炎心包炎咳嗽或用力呼吸时加剧伴随症状1、伴苍白、大汗、休克 2、伴有咳嗽、咳痰、发热3、咯血 3、伴呼吸困难4、伴吞咽难心肌梗死、主动脉夹层气管、支气管、肺部疾病肺栓塞 支气管肺癌大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液食道疾病问诊要点临床特点合并症状相关病史

33、个人史（职业、接触史等）诊疗经过临床特点1、发病的情况2、疼痛部位3、疼痛的性质与特点4、牵涉或放射痛的部位5、诱发与缓解的因素 是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹 痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛 1、腹腔器官急性炎症 5.腹腔内血管阻塞2、空腔脏器阻塞或扩张 6.腹壁疾病 3、脏器扭转或破裂 7.胸腔疾病所致的牵涉性痛4、腹膜炎症 8.全身性疾病所致的腹痛 急性腹痛病因慢性腹痛病因1、腹腔脏器的慢性炎症 5、脏器包膜的牵张 2、空腔脏器的张力变化 6、中毒与代谢障碍3、胃、十二指

34、肠溃疡 7、肿瘤压迫及浸润4、腹腔脏器的扭转或梗阻 8、胃肠神经功能紊乱 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛发生机制内脏痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点： 疼痛部位含混，接近腹中线 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状内脏痛躯体痛：来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤其特点是： 定位准确，可在腹部一侧 痛的程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重躯体痛1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位临床表现胃：病变压痛区肝、胆：病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区肾脏：病变压痛区

35、输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胆囊炎、胆石症、肝脓肿等急性阑尾炎小肠疾病结肠疾病膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多在中上腹部疼痛多在右上腹痛在右下腹Mc Burney点疼痛多在脐部或脐周疼痛多在左下腹部疼痛在下腹部疼痛多为弥漫性或部位不定2、腹痛性质和程度 腹痛的性质和程度与病变性质密切相关1、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛2、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧3、阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安胃、十二指肠溃疡穿孔急性胃炎、急性胰腺炎胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石绞痛的鉴别诊断肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧 疼痛类别 疼痛的部位 其他特点4、阵发性剑突下钻顶样疼痛5、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直6、隐痛或钝痛7、胀痛胆道蛔虫症急性弥漫性腹膜炎内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起实质脏器的包膜牵张所致进油腻食物历史发作前则有酗酒、暴