医疗质量与持续改进

1、医疗质量与持续改进医疗质量与持续改进第1页一、医疗质量与安全管理指导思想和理念二、医疗质量控制与连续改进体系组织架构及其职责三、医疗质量控制管理步骤四、医疗不良事件主动汇报五、医疗质量连续改进流程六、医疗质量控制与连续改进评价标准及考评方法七、医疗质量连续改进效果2医疗质量与持续改进第2页一、医疗质量与安全管理指导思想和理念（一）实施全程质量控制（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规范、安全工作流程等为依据，进行医疗质量管理和质量监控 （三）强化各种医疗关键制度培训和执行力度，营造“首先是不要对患者造成任何伤害”安全文化气氛。最大程度引导医务人员在执业生涯中一直遵照成文规章制度，尊重病人，

2、呵护生命。（四）各级医疗质量管理者管理基础点是：从确保防止医务人员犯错误、防止简单化个人责任追究管理思维出发，经过制度建设、系统设计、流程再造、临床路径、资格准入等管理技术进行系统管理和质量控制，到达质量连续改进目标。 3医疗质量与持续改进第3页（五）可预防医疗事件中，80%原因来自系统缺点（六）重点关注并改进系统错误（七）重点关注不妥流程并行流程再造（八）重点关注为何会犯错，而不是重点追究谁犯错。即对于系统错误关注，远胜于对员工个人追究 (九）目标是连续改进，着眼不在于处罚。 （十）培养有资格（准入）有能力（培训）人在完整医疗质量管理与连续改进体系下工作4医疗质量与持续改进第4页管理理念决定

3、管理行为5医疗质量与持续改进第5页医疗质量控制与连续改进体系组织架构及其职责6医疗质量与持续改进第6页（一）组织架构分为四级 1.一级管理（决议级）： 院长、分管院长和院长办公会以及医院各医疗质量管理委员会。7医疗质量与持续改进第7页一级管理者职责 谋划科学、实用、前瞻并可操作医疗质量管理与控制“顶层设计”。重点抓好制度规范、安全文化、管理“系统”建立和完善以及关键质量步骤管控。决定医院质量改进方针政策、安全文化建设、质量改进规划和年度计划确实定；定时专题研究医疗质量与安全工作督促相关职能部门对医疗质量与安全工作督查、考评、评价实施；从政策、经费、人力、设备、财务等方面对医疗质量管理与质量连续

4、改进工作给予适宜有力支持；主持各医疗质量管理委员会工作 8医疗质量与持续改进第8页二级管理（管理级）：医务处、护理部、质控办 9医疗质量与持续改进第9页医务处、护理部职责：规章、制度、标准、流程制订与修改；医疗缺点管理；医疗质量标准制订和完善；维护医疗秩序；对突发事件应激协调；医疗事件调查、调解及处理；督促各临床科室主任对医疗质量管理；督促各专业组制订、整理、完善本专业诊疗技术操作常规及规范；对医疗质量控制组织在督查中发觉问题分析、整改提议，尽可能从体系上、根源上对制度、规章、流程和操作规范等进行修订完善；院内外各种医疗协调工作；组织院内临床创新技术、新项目标审批；组织全院临床病例病理讨论会；

5、组织医师资格考试；办理医疗判定和法律诉讼，依法制订、修改医院相关医疗文书；对提升医疗质量所需要人、财、物及政策形成汇报提交办公会以取得支持。 10医疗质量与持续改进第10页医疗质量控制办公室： 医疗质量控制办公室由办公室和 医疗质量教授督导小组 职责与权限 工作制度 年度监管计划及质量连续改进实施方案 监管结果和统计分析质控标准及考评方法11医疗质量与持续改进第11页总体职责： 建立质控标准 制订考评方法 督查评价辅导 分析统计信息 提出整改提议 连续质量改进12医疗质量与持续改进第12页详细职责：（1）学习研究相关政策、法规、制度，并培训医务人员；（2）确定医疗质量控制标准，制订各种质量考评

6、方法，进行医疗质量连续改进与病人安全系统设计和再设计。（3）组织和管理医院质量改进优先级项目，并监控项目标执行。（4）医疗质量改进资源配制。13医疗质量与持续改进第13页（5）负责草拟全院医疗质量改进与病人安全计划，并组织实施。（6）指导临床各科医疗质量工作改进开展，周期性监测各科医疗步骤质量。（7）定时组织会议搜集科室主任及质控小组反馈医疗质量问题。（8）跟进不良医疗事件、警戒事件、缺点先兆以及失误趋势并搜集数据。14医疗质量与持续改进第14页医疗质量教授督导小组督导内容选择：依据三甲复审要求并结合本院当前较为突出质量问题和风险步骤列出“优先级”项目（计划）进行督导。 如：全麻病人离室标准及

7、评定 高浓度电解质注射液管理 危急值范围扩充后临床应答 医护人员基础救治技能 危重病人病情评定标准及处置标准等15医疗质量与持续改进第15页 督导方式改进1、考评方法设计应到达四个有利于：有利于操作和发觉问题；有利于信息统计分析和利用；有利于寻找问题根源；有利于反馈整改成效2、适度淡化扣分处罚，处罚主要用于对问题不制订整改方法或整改后效果仍差3、对督导中发觉主要问题帮助科室寻找原因和整改方法4、多用整改后连续改进详细事例勉励医护人员全员参加主动性5、督导中一律以成文制度、规章、标准、流程规范去考评评价医务人员临床行为6、最少每两月有一份督察结果及整改效果质量分析汇报7、设置医疗质量连续改进奖，

8、改罚为奖8、督导组应加强与主任沟通，争取更多了解与配合16医疗质量与持续改进第16页提出整改提议 1).多从制度层面进行修订 2).多从流程层面提出改进 3).多重视系统问题，从源头上提 出整改办法 4).对主要问题，对面上问题提出整 改办法 5).安全指南17医疗质量与持续改进第17页3.三级管理（执行级）： 各科室责任人与科室医疗质量管理小组。 小组职责： 对本科发生医疗缺点或不良事件进行分析；找 出防范整改方法，并进行反馈（连续改进实例） 对教授督导组查出问题提出整改方法并实施 制订本科有针对性培训计划并实施 对本科医疗风险步骤进行梳理，制订防范方法 整理完善本专业诊疗技术常规，以及制订

9、主要疾病诊治和主要诊疗技术质量控制标准 本科医疗质量连续改进 18医疗质量与持续改进第18页19医疗质量与持续改进第19页20医疗质量与持续改进第20页科主任职责： 主持疑难、危重及死亡病例讨论； 主持主任查房； 科内外大会诊和抢救； 主持、类手术术前讨论； 督查关键制度执行； 主持每个月最少一次质量控制小组活动； 主持本专业诊疗技术常规搜集、整理。21医疗质量与持续改进第21页 在岗主治医师：按要求负责医疗查房、医患沟通；负责医疗文书检验、签字；对诊疗技术操作常规进行检验和督促；对下级医师制度执行情况督查、对请示给予回复、指导等。22医疗质量与持续改进第22页总住院医师： 人力安排以确保医疗

10、秩序和医疗安全； 24小时对危重病人进行监控和新病人病情掌握； 帮助主任进行质量管理工作。 23医疗质量与持续改进第23页护士长： 护士排班确保护理质量和医疗安全； 护理风险步骤梳理和防范管理（如医嘱执行、药品配制、抢救药品、管道管理、院感管理、坠床跌倒窒息防范等）； 抢救设备、设施物资管理； 护理规章制度培训和督查。24医疗质量与持续改进第24页 4、四级管理（工作级）： 各科医护技人员 负责完成本部门医疗质量改进与病人安全详细工作，全员参加质量连续改进，执业生涯一直遵照成文规章制度和诊疗常规，终生学习和分享，做好写事，写好做事，主动自觉呈报医疗不良事件。25医疗质量与持续改进第25页医院质

11、量管理与质量控制体系26医疗质量与持续改进第26页三、医疗质量控制管理（一）制度管理（二）医疗文书管理（运行病历、终末病历、辅检申请 与汇报、会诊申请与统计、处方等）（三）医患沟通管理（四）医院感染管理（五）医疗缺点管理 (六 ) 医技质量管理（七）护理质量管理27医疗质量与持续改进第27页 医疗制度管理 主要制度包含 1.首诊负责制 2.三级医师查房制 3.疑难病例讨论制度， 4.死亡病例讨论制度 5.危重病人抢救制度 6.会诊制度 7.交接班制度 8.查对制度 9.围手术期管理制度 10.病例书写制度 11.医嘱制度 12.手术分级管理制度28医疗质量与持续改进第28页13.口头医嘱界定与

12、执行程序 14.危急值汇报与临床应答制度15.医疗新技术准入与管理制度16.人员资格准入制度17.特殊药品管理方法18. 医疗不良事件主动汇报制度19. 病人病情评定制度20. 抗菌药品管理制度29医疗质量与持续改进第29页21. 用血管理制度22. 全麻病人出科标准23. 危重病人转科转院流程24. 危重病人出科检验安全工作流程25. 分级护理管理制度26.医患沟通制度27. 三基培训制度28.医疗不良事件汇报制度29.高风险病人医疗服务流程30.高浓度电解质注射液管理要求30医疗质量与持续改进第30页制度管理考评方法：1.现场考评2.医疗全过程考评3.专题检验4.模拟病人现场考评31医疗质

13、量与持续改进第31页医疗文书管理1.住院运行病历质量管理2.住院终末病历质量管理3.辅检申请与汇报质量管理4.会诊申请及会诊统计质量管理5.单病种质量管理6.临床路径质量管理 医疗文书质量考评方法：能够综合评定，也可分为首页检验专题、入院统计检验专题、病程统计检验专题、三级医师查房统计专题、手术相关统计专题、医嘱统计专题、辅检检验统计专题等。7.处方质量管理32医疗质量与持续改进第32页四、医疗不良事件主动汇报不良医疗事件常见近端原因为： 病人信息辨识事件（诊疗中病人、身体部位错误等） 差错事件（丢失弄错标本、拍错部位、配错血、错报等） 手术事件（开错部位、摘错器官、遗留物在病人体内等） 麻醉

14、事件（方式、部位、剂量错误，过程中未认真观察、全麻病人未到达标准离室等） 协调不良事件（危重病人出科检验、手术病人转入ICU、门诊危重病人转入病房等） 医疗处置事件（诊疗技术操作不妥、非准入资格人员操作某技术等） 管路事件（管道滑脱、自拔、堵塞等） 设备事件（设备故障造成损伤等） 院内感染事件 医患沟通事件（未汇报或通知信息失真、未推行应该签字等）33医疗质量与持续改进第33页医疗质量管理运行错误运行之一信息阻断医疗问题隐瞒不报切断质量改进系统安全链未能制订改进办法重犯类似问题风险增大34医疗质量与持续改进第34页树立反向经典弊端重点关注谁犯错，是将个人错误与系统问题隔离开来，不重点关注系统错

15、误分析改进，问题可能再次发生犯错误个人因害怕受罚，可能隐瞒错误，使管理部门失去了分析利用不良信息进行系统改进机会35医疗质量与持续改进第35页非处罚性医疗不良事件汇报制度 医疗事件界定和分级 汇报范围和时限 汇报方式和信息分析利用 汇报监督管理 汇报免罚尺度判定 36医疗质量与持续改进第36页五、医疗质量连续改进流程 医疗纠纷 医疗/服务 督导检验 取得不良信息 统计分析 关键原因 自查上报 整改办法制订修订 技术操作流程再造 诊疗技术操作、人员资格 机构规章制度 安全操作流程再造 疾病收治范围 准入制 重组制订完善 制度、法规 技术标准 三基、岗前 培训 政策支撑 奖罚办法 专业理论 医学人

16、文37医疗质量与持续改进第37页医疗质量与连续改进管理技术 根源追踪分析跟进不良医疗事件、警戒事件、护理缺点、未遂先兆、失误趋势、风险步骤搜集数据分析统计寻找背后隐藏着系统漏洞从源头上制订整改办法 督查整改结果38医疗质量与持续改进第38页潜在安全隐患39医疗质量与持续改进第39页新生儿护理不良事件根源追踪及连续整改坠床1忘记关暖箱门、蓝光箱门、辐射台挡板1. 在暖箱、蓝光箱、辐射台上粘贴警示标识；设计未关门时声响报警装置;加强安全意识培训。 身份识别错误1.腕带脱落、字迹不清2.出现两个患儿腕带信息一模一样 1.实施双腕带2.腕带佩戴良好防止脱落；一旦脱落或字迹不清需更换腕带时必须依据床头卡

17、上信息实施全程双人查对更换腕带。 入院查体遗漏1. 睾丸先天性发育缺失、先天性无肛、颅骨凹陷、锁骨骨折等1. 确定入院查体流程，置放于收治新病人操作台上，便于及时对照提醒。40医疗质量与持续改进第40页医疗质量控制与连续改进考评方法41医疗质量与持续改进第41页 手术科室围手术期管理制度执行情况检验表检验项目病房(病历号）项目缺点率手术前必需检验内容胸片心电图血常规凝血象肝肾功感染筛查四项术前沟通统计麻醉前沟通统计主刀亲自沟通签字术前审批小结术前讨论（-类）手术日手术安全核查统计核查表中三方签字术中植入器材有没有条形码手术后（全麻病人）离室统计手术统计护士交接病人统计术后三日连续病程录三日内主

18、刀最少查房1次被检验科室病历缺点率42医疗质量与持续改进第42页 手术术前讨论制度执行情况专题考评表 检验标准 考评内容 检验结果（病历号） 项目缺点率术前讨论（、类及新开展手术）1.必须有术前讨论1.有没有术前讨论2.科主任或专业组责任人主持2.有没有符合要求主持人3.相关人员参加讨论3.有没有主治医、主刀医和麻醉医师4.讨论统计规范a.术前诊疗和依据有没有诊疗和依据b.手术及麻醉方式选择有没有手术及麻醉方式c.手术指征有没有手术指征d.术前准备工作（血常规、胸片、凝血像、肝肾功、感染四项、沟通）术前准备是否完成e.术中危险、并发症及其防范方法有没有风险评定，有没有防范方法f.术后重点观察现

19、象是否提出术后观察重点g.确定主刀医师和手术日期是否确定h.支持人署名有没有主持人署名43医疗质量与持续改进第43页 三级医师查房质量专题检验表项目检验标准 检 查 结 果 （病历号）项目缺点率三级医师查房住院医师查房统计2次/周8小时内首次病程录新病人连续3日病程录主治医师查房统计2次/周入院二十四小时内首次查房统计主治医师24h内审签查房统计主任/副主任医师每七天最少一次查房危重病人24h内主任/副主任医师查房主任/副主任医师对查房统计审签主任/主治医师查房统计规范a.有病史特点（补充病史或体征）b.有诊疗、判别诊疗及依据c.有治疗方案（意见）d.有需深入做检验意见e.上级医师查房统计与入

20、院统计不应雷同或基础相同 单份病历缺点率44医疗质量与持续改进第44页医疗质量连续改进实例45医疗质量与持续改进第45页连续质量改进 从降低ICU非计划拔管率看CQI当代医疗质量管理46医疗质量与持续改进第46页非计划拔管率是衡量CU护理质量主要指标之一温州医学院附一院对0405年CU发生非计划拔管事件37例进行分析47医疗质量与持续改进第47页病人原因 2837例 烦躁不配合 737例 情绪低落 消极 3137例 经口插管 不耐受医护原因 1937例 肢体约束不到位，镇静不充分 237例 导管固定不牢制度原因 1037例发生在上下午 2537例发生在中夜班（护士人力配置不够）分析结果48医疗

21、质量与持续改进第48页改进办法1 .加强护患沟通，提供有效心理支持2 .合理镇静3 .加强中夜班护士人力配置4 .加强护士专业培训（导管固定，怎样确定导管在位，翻身拍背 ，换床单怎样预防导管滑脱方法等等）5. 尽可能经鼻气管插管结果：非计划拔管率显著下将49医疗质量与持续改进第49页充分发挥PICU救治功效、院内绿色通道愈加通畅 危重患儿转入PICU占病例数百分比（%） CCS80分病儿占PICU百分比（%） PICU病死率（%）全院病死率（%） 1997年8.5339.061.580.29 41.01 80.5 1.83 0.11 50医疗质量与持续改进第50页年，危重患儿转入PICU百分比靠近PICU病例总数60%，