徐医附院麻醉科剖宫产调查问卷

1、徐医附院麻醉科剖宫产调查问卷第一部分1. 姓名： 填空题 *_2. 联系方式 填空题_3. 您的最高教育程度 单选题 *初中及以下高中或中专大专本科及以上4. 您目前从事的职业： 单选题 *工人/农民管理层人员企事业单位职员商业/服务业人员公务员医务工作者自由职业待业其他5. 家庭平均月收入 单选题 *30003000-500050006. 婚姻状况 单选题 *未婚已婚离异丧偶7. 婚姻满意度 单选题 *不满意基本满意非常满意8. 此次妊娠是否为计划怀孕？ 单选题 *是（计划）否（意外）第二部分请做出在过去七天（包括今天）最符合您实际感受的选项。9. 我能看到事物有趣的一面，并笑的开心 单选题

2、 *A、同以前一样B、没有以前那么多C、肯定比以前少D、完全不能10. 我能欣然期待未来的一切 单选题 *A、同以前一样B、没有以前那么多C、肯定比以前少D、完全不能11. 当事情出错时，我会不必要地责备自己 单选题 *A、没有这样B、不经常这样C、有时会这样D、大部分时候会这样12. 我无缘无故感到焦虑和担心 单选题 *A、一点也没有B、极少这样C、有时候这样D、经常这样13. 我无缘无故感到害怕和惊慌 单选题 *A、一点也没有B、不经常这样C、有时候这样D、相当多时候这样14. 很多事情冲着我来，使我透不过气 单选题 *A、我一直像平时那样应付得好B、大部分时候我都能平时那样应付得好C、有

3、时候我不能像平时那样应付得好D、大多数时候我都不能应付15. 我很不开心，以至于失眠 单选题 *A、一点也没有B、不经常这样C、有时候这样D、大部分时间这样16. 我感到难过和悲伤 单选题 *A、一点也没有B、不经常这样C、相当多时候这样D、大部分时间这样17. 我不开心到哭 单选题 *A、一点也没有B、不经常这样C、有时候这样D、大部分时间这样18. 我想过要伤害自己 单选题 *A、没有这样B、很少这样C、有时候这样D、相当多时候这样第三部分请根据实际情况做出最符合您近期感受的选项。19. 我感到心情平静 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此20. 我感到安全 单选

4、题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此21. 我是紧张的 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此22. 我感到紧张束缚 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此23. 我感到安逸 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此24. 我感到烦乱 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此25. 我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此26. 我感到满意 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此27. 我感到

5、害怕 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此28. 我感到舒适 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此29. 我有自信心 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此30. 我觉得神经过敏 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此31. 我极度紧张不安 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此32. 我优柔寡断 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此33. 我是轻松的 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此34. 我感到心满意足 单选题

6、*几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此35. 我是烦恼的 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此36. 我感到慌乱 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此37. 我感到镇定 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此38. 我感到愉快 单选题 *几乎没有有些中等程度或是经常有非常明显或几乎总是如此39. 你是否担心孩子性别与家人期盼相反 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心40. 你是否担心此次怀孕没有做好思想准备 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心41. 你是否担心此次怀孕会影响你的工作 单选题

7、 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心42. 你是否担心怀孕生子影响你的体型 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心43. 你是否担心怀孕是你对丈夫的吸引力减少 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心44. 你是否担心此次怀孕会对家庭造成经济压力 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心45. 你是否担心胎儿不健康(如畸形等) 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心46. 你是否担生的孩子智力有缺陷 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心47. 你是否担心自己的饮食习惯会影响到胎儿 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心48. 你是否担心自己生病而影响到胎儿(如感冒、发烧)

8、 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心49. 你是否担心分娩时疼痛 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心50. 你是否担心分娩时难产 单选题 *没有担心偶尔担心经常担心一直担心51. 你是否担心以前的不良生活方式对本次妊娠有不良后果 单选题 *完全没有偶尔担心经常担心一直担心52. 我对麻醉感到担心 单选题 *完全没有12345非常明显53. 我一直担心麻醉这件事 单选题 *完全没有12345非常明显54. 我对手术感到担心 单选题 *完全没有12345非常明显55. 我一直担心手术这件事 单选题 *完全没有12345非常明显56. 我希望尽可能多的了解麻醉这件事 单选题 *完全没

9、有12345非常明显57. 我希望尽可能多的了解手术这件事 单选题 *完全没有12345非常明显第四部分58. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项） 单选题 *一个也没有12个35个6个或6个以上59. 近一年来您：（只选一项） 单选题 *远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起60. 您和邻居：（只选一项） 单选题 *相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您61. 您和同事：（只选一项） 单选题 *相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数

10、同事都很关心您62. 从家庭成员得到的支持和照顾矩阵量表题 *A 无B 极少C 一般D 全力支持夫妻（恋人）父母儿女兄弟姐妹其他成员（如嫂子）63. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有： 单选题 *无来源有来源64. 下列来源 多选题 *配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其它（请列出） _65. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有： 单选题 *无任何来源下列来源66. 下列来源 多选题 *配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其它（请列出）

11、_67. 您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项） 单选题 *从不向任何人倾诉只向关系极为亲密的1-2人倾诉被他人询问时才倾诉会主动倾诉68. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项） 单选题 *只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援69. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项） 单选题 *从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动70. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 单选题 *很好较好较差很差71. 近1个月，从上床到入睡通常需要_分钟。 单选题 *15分钟以内（计0分）16-30分钟（计1分）3160分

12、钟（计2分）60分钟以上（计3分）72. 近1个月入睡困难（30分钟内不能入睡）的情况 单选题 *无（计0分）1次/周（计1分）1-2次/周（计2分） 3次/周（计3分）73. 近1个月，每夜通常实际睡眠_小时（不等于卧床时间） 单选题 *7小时6-7小时5-6小时5小时74. 近1个月，从您晚上上床准备睡觉到您第二天起床，您的卧床时间为_。 填空题（卧床时间不等于睡眠时间）_75. 夜间易醒或早醒 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分) 3次/周(计3分)76. 夜间去厕所 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分) 3次/周(计3分)77. 呼吸不畅 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分) 3次/周78. 咳嗽或鼾声高 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分)3次/周(计3分)79. 感觉冷 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分)3次/周(计3分)80. 感觉热 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分)3次/周(计3分)81. 做恶梦 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分) 3次/周(计3分)82. 疼痛不适 单选题 *无(计0分)1次/周(计1分)1-2次/周(计2分) 3次/周(计3分)83. 其它